童越，董良，常德貴*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖婦幼醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

早泄作為男性射精障礙中最常見(jiàn)的疾病之一，近年來(lái)日益受到各方專(zhuān)家和學(xué)者的關(guān)注。其發(fā)病率不斷上升，全球發(fā)病率大致為4%～39%，其中東南亞的發(fā)病率較高，達(dá)到30.5%[1-2]。但目前對(duì)于早泄發(fā)病機(jī)制的研究尚未明確[3]。但祖國(guó)醫(yī)學(xué)給我們留下了眾多的臨床及理論研究基礎(chǔ)。因此，近年來(lái)中醫(yī)對(duì)早泄的研究和報(bào)道也逐年增多，并取得了良好的臨床療效[4]。而在病因病機(jī)上的研究上，眾多醫(yī)家也基于不同的中醫(yī)理論提出了各種學(xué)說(shuō)，為中醫(yī)治療早泄提供了理論基礎(chǔ)。如曾慶琪[5]等提出早泄的病機(jī)多由肝臟疏泄太過(guò)而導(dǎo)致腎陰不藏、燥而生郁火。而高瞻[6]等認(rèn)為慢性前列腺炎和早泄在病機(jī)上密切，如精濁日久，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體肝經(jīng)濕熱下注擾亂精室；氣滯血瘀導(dǎo)致排精異常；過(guò)度房勞導(dǎo)致腎精不固等。而眾醫(yī)家多是以五臟六腑論治早泄，本文則是基于玄府理論，通過(guò)闡明玄府-天癸在早泄疾病中的關(guān)系，從而對(duì)治療早泄進(jìn)行理論探析。

1 玄府-天癸理論的概念

1.1 玄府的定義及理論依據(jù)

玄府的提出最初多與氣門(mén)、鬼門(mén)同義，單純是指皮膚汗孔，如《素問(wèn)·水熱穴論》所言：“所謂玄府者，汗空也?！盵17]而在宋代，劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》一書(shū)中，不僅繼承了歷代醫(yī)家對(duì)于玄府的認(rèn)識(shí)，又提出了對(duì)于玄府的新理解，即“一名玄府者，謂玄微府也?！盵21]，認(rèn)為玄府、氣門(mén)、鬼門(mén)、腠理雖都指皮膚之汗孔，但玄府仍有“玄微府”之意，乃是指遍布全身的細(xì)小毛孔。即“然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶也?！毙畬W(xué)說(shuō)的提出，解釋了全身上下氣機(jī)升降出入全身的物質(zhì)基礎(chǔ)，認(rèn)為玄府乃是溝通全身上下的是一種無(wú)所不在的肉眼不可見(jiàn)的微細(xì)腔道。而在現(xiàn)代，通過(guò)當(dāng)代科技的研究，認(rèn)為玄府多是指遍布機(jī)體各處，無(wú)所不有的一種微小的組織結(jié)構(gòu)，是迄今為止中醫(yī)學(xué)界中，所提到的最小的人體結(jié)構(gòu)單位[7]。

因此，玄府的定義也分為了廣義與狹義之分。狹義之意正如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·溫暑病》所云：“汗之空名玄府者，謂腠理也?！盵8]認(rèn)為玄府為腠理，司汗孔之開(kāi)合。故狹義之玄府若是閉塞太過(guò)，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體里熱不宣，發(fā)熱惡寒，口渴舌燥，身重而疼痛，脈細(xì)而芤遲等一系列癥狀；而如若玄府開(kāi)通太過(guò)，則會(huì)出現(xiàn)如《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解·病能論》所言：“玄府發(fā)則氣外泄，故汗出如浴也。”[9]《刪補(bǔ)頤生微論》言：“衛(wèi)氣虛薄，則玄府不閉，陽(yáng)不能固，自汗乃出?！盵10]《類(lèi)經(jīng)·諸脈髓筋血?dú)庀人鶎佟吩唬骸叭粜撮]、……則血凝于膚，或致麻木，或生疼痛而病為痹?！盵11]等津液虧耗之癥。僅只是指現(xiàn)代所言之汗孔。而廣義的對(duì)玄府的理解，則如《秘傳眼科七十二癥全書(shū)·目病無(wú)非屬火論》言：“然玄府者，無(wú)物不有出入升降之道路門(mén)戶也?！盵12]《內(nèi)經(jīng)藥瀹·水谷》：“玄府之氣……常留止于四藏?！盵13]認(rèn)為玄府是氣血津液灌注周身五臟六腑的通道。當(dāng)代學(xué)者也在前人的基礎(chǔ)上，逐步完善玄府的認(rèn)識(shí)，謝秀超[14]認(rèn)為玄府一方面是遍布全身的細(xì)小微觀通道；另一方面還有著人體氣液的流通、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)和滲灌氣血之功。因此，廣義之玄府閉塞太過(guò)，亦會(huì)如《雜病源流犀燭》言“玄府閉塞，而致氣液血脈，榮衛(wèi)精神，不能升降出入，各隨所郁微甚，……故熱郁于目，則目無(wú)所見(jiàn)也?！钡认嚓P(guān)疾病的發(fā)生；而若玄府張開(kāi)太過(guò)，亦會(huì)使全身氣、血、津、液外泄太過(guò)，從而導(dǎo)致疾病如《雜病源流犀燭》曰“玄府不閉，而汗從腎自出?！盵15]等證的發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為無(wú)論廣義及狹義之玄府，都會(huì)有玄府閉塞、開(kāi)通太過(guò)兩種病機(jī)。唯有玄府開(kāi)闔司職，津液正常輸布，全身氣機(jī)方可得暢。

1.2 玄府—天癸的關(guān)系

天癸是一種能夠促進(jìn)人體生殖機(jī)能的發(fā)育成熟以及男性生育所必需的物質(zhì)。故而張景岳《類(lèi)經(jīng)》言：“天癸既至，……在男子則精氣溢瀉，蓋必陰氣足而后精血化耳?！盵16]說(shuō)明天癸的成熟與人體氣血的充足關(guān)系密切，也是人生殖生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·上古天真論》中言：“丈夫八歲，……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子?！盵17]而“至”有“從上到下”之意，即天癸是從人體元神之府—腦下降至腎之意[18]。因此，有當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為天癸是產(chǎn)生于腦中的一種能促進(jìn)人體生殖機(jī)能的發(fā)育成熟并維持其功能正常的陰精。更有學(xué)者認(rèn)為天癸的實(shí)質(zhì)應(yīng)是包括促性腺激素、性腺激素及丘腦下部分泌的神經(jīng)激素，并綜合控制、調(diào)節(jié)著人體的生殖生理功能[19-20]。這與現(xiàn)代男性“腦-心-腎-精室”生殖軸內(nèi)涵近似。說(shuō)明天癸存在于腦，且具有調(diào)控神志、氣血、協(xié)調(diào)五臟、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、增強(qiáng)體質(zhì)等功能。因此，筆者認(rèn)為，一方面，天癸需要通過(guò)玄府的全身網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成自己調(diào)節(jié)、反饋的運(yùn)行之道。另一方面，也正如《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》所言：“血隨氣運(yùn)，氣血宣行……而應(yīng)機(jī)能為用也。”[21]所言，玄府作為輸布全身精氣血津液運(yùn)行的基礎(chǔ)，也推動(dòng)天癸輸注全身。

2 早泄與玄府-天癸理論的關(guān)系

2.1 生理上射精與玄府-天癸之間的關(guān)系

射精的過(guò)程是由自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的一種生理性反射活動(dòng)，是來(lái)自于陰莖頭-陰部神經(jīng)-中樞神經(jīng)-射精沖動(dòng)的神經(jīng)傳遞過(guò)程，并由各射精器官、肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)完成?！缎拚嫜萘x》中言：“然交合時(shí)，須強(qiáng)為憎惡，按定心神?！?dú)舛ㄐ?，……其時(shí)如法攻取。”[22]在性交過(guò)程中，是需要調(diào)控心神，方可完成正常射精。因此，天癸在玄府氣血的推動(dòng)下，通過(guò)玄府之通路，到達(dá)腎-精室從而實(shí)現(xiàn)泌精、射精的全過(guò)程。目前研究發(fā)現(xiàn)，射精過(guò)程中，參與射精調(diào)控中發(fā)揮重要作用的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽有多巴胺、5-羥色胺、催產(chǎn)素、去甲腎上腺素、β-內(nèi)啡肽等。其中、實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)多巴胺能夠促進(jìn)泄精的發(fā)生[23]。綜上所述，唯有天癸充盈，玄府氣血調(diào)和，方可順利調(diào)控射精。

2.2 病理上早泄與玄府-天癸之間的關(guān)系

在古代，早泄被稱(chēng)為“白淫”“雞精”“失精”等?！娥B(yǎng)生四要·卻疾》言：“少之時(shí)，氣方盛而易溢，當(dāng)此血?dú)馐?，加以少艾之慕，欲?dòng)情勝，交接無(wú)度，譬如園中之花，早發(fā)必先萎也，況稟受怯弱者乎?！盵24]說(shuō)明射精沖動(dòng)與人的氣血、心神清明密切相關(guān)，故節(jié)制欲望、調(diào)心養(yǎng)神，方可避免早泄的發(fā)生。亦如《醫(yī)學(xué)正印種子編·取精有道》言“聽(tīng)目勞于視，則血以視耗。耳勞于聽(tīng)，則血以聽(tīng)耗。心勞于思，則血以思耗。吾隨事而節(jié)之，則血得其養(yǎng)，而興日俱積矣，是故貴節(jié)勞?！盵25]過(guò)于耗傷心神，會(huì)導(dǎo)致心腎不交而腎精妄泄?！夺t(yī)心方 ·玉房秘訣》曰：“溢精者，心意貪愛(ài)、陰陽(yáng)未和而用之，精中道溢?！盵26]認(rèn)為早泄多與縱情極欲、天癸神機(jī)失養(yǎng)關(guān)系密切。

玄府作為輸送機(jī)體內(nèi)精微物質(zhì)的腔道，有賴于機(jī)體的陰平陽(yáng)秘，氣血充足。若是因各種原因?qū)е聶C(jī)體耗傷氣血，一方面會(huì)導(dǎo)致玄府通路的開(kāi)闔失司，氣血固攝失職，從而引起早泄的發(fā)生。如《馮氏錦囊秘錄》所言：“凡人入房，強(qiáng)于作用者，皆相火充其力也?！c陰氣合，則三焦上下內(nèi)外之火，翕然下從，百體玄府悉開(kāi)，其滋生之精盡會(huì)于陰器以躍出，豈止腎所藏者而已。”[27]玄府固攝失職，使天癸等精微物質(zhì)無(wú)法從玄府下注精室，調(diào)控男子射精沖動(dòng)。另一方面，氣血不足，玄府失養(yǎng)，也會(huì)使玄府無(wú)以推動(dòng)天癸輸注至腎-精室，天癸調(diào)控神機(jī)失用，也會(huì)進(jìn)一步促使早泄的產(chǎn)生。綜上所述，早泄的病因是由于天癸虧虛，玄府固攝失常而導(dǎo)致的。

現(xiàn)代研究認(rèn)為不同類(lèi)型的早泄可能會(huì)有不同的病因。原發(fā)性早泄可能和神經(jīng)功能障礙及中樞神經(jīng)生理方面有關(guān)[28-29]，并且認(rèn)為中樞神經(jīng)以及精神心理因素是影響早泄的重要因素之一[30-31]。此外，在臨床研究方面，也證實(shí)早泄患者的血清5-羥色胺 (5-hydroxytryptamine，5-HT)、血清促甲狀腺激素、黃體生成素和泌乳素水平明顯低于正常人水平?？梢哉f(shuō)明，多種性激素在男性射精過(guò)程中，發(fā)揮著重要作用[32-33]。

2.3 治療上早泄與玄府-天癸之間的關(guān)系

根據(jù)上述對(duì)于玄府-天癸在生理與病理上的分析，本病多虛、故治法多是以補(bǔ)虛固玄法為主?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為白淫”[34]。說(shuō)明對(duì)于早泄的病因上多是以耗傷心神，氣血虧虛所致。清·費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義·勞傷》曰：“治氣血虛者，莫重于脾腎”[35]。脾胃被稱(chēng)為后天之本，也是氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，則可使水谷精微化為后天之精氣，以充養(yǎng)玄府；腎為先天之本，包含元陰元陽(yáng)，是生命之本元，也是先天之精氣之所藏，補(bǔ)益腎精，亦可滋補(bǔ)天癸。故《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰：“男子二八，先天腎中生陽(yáng)之氣，所化癸”[36]。然早泄若是補(bǔ)而不斂，則當(dāng)補(bǔ)即泄，無(wú)所用處。故《證治準(zhǔn)繩·雜病》言：“男子失精，女子夢(mèng)交通，則用桂枝、龍骨之屬，溫之固之”[34]。補(bǔ)虛固澀先天后天之本，使玄府通路開(kāi)闔司職，則能病祛而愈。因此，在藥物的選擇上，也應(yīng)迎合當(dāng)今生活發(fā)展水平，如《藥治通義》曰：“富貴之人多勞心，……富貴者膏粱自奉?！瓌谛膭t中虛。而筋柔骨脆?！馗銒??！琛矢毁F之疾。宜于補(bǔ)正”[37]。用補(bǔ)益與收澀藥配伍，以達(dá)標(biāo)本兼顧之功。方用上可選用桂枝加龍骨牡蠣湯(《金匱要略》)，秘真丸(《普濟(jì)方·卷二》)、固下丸(《赤水玄珠》)等、藥如黨參、黃芪等補(bǔ)氣藥，以及覆盆子、山茱萸、龍骨、牡蠣等收斂固澀藥。臨床上，我?guī)煶５沦F教授使用補(bǔ)虛固玄法在治療早泄上療效顯著，現(xiàn)擷錄經(jīng)典病案一則。

3 病案舉隅

周某，男，43歲，2021年07月04日就診。因“早泄1+年”來(lái)我院門(mén)診就診，訴1+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)射精潛伏期短，約3min左右，性生活規(guī)律，2周1次性生活，平素可見(jiàn)自汗盜汗，失眠，偶可出現(xiàn)頭暈、耳鳴、視目昏花、記憶下降等癥狀，患者訴既往有房勞過(guò)度史?？淘\：患者性欲可，勃起硬度可，有快感，射精有力，射精潛伏期3min左右，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。證屬天癸不足，玄府失養(yǎng)證，治法以補(bǔ)虛固玄，方用龜鹿二仙膏加減，龜甲15g，鹿角5g，黨參 10g，枸杞子 10g，仙靈脾 20g，酸棗仁 30g，酒川芎 10g，茯神木 15g，龍骨 20g，牡蠣 30g，金櫻子 15g，鎖陽(yáng)15g，珍珠母30g，芡實(shí)20g，沙苑子20g

7劑，水煎服，兩日1劑，早晚分服。二診 (2021年 08 月 29 日) : 服藥 7 劑后，患者癥狀明顯緩解，射精潛伏期延長(zhǎng)至10min左右，守上方，加用肉蓯蓉20g，補(bǔ)益精血。繼服 14 劑后患者射精潛伏期時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

按語(yǔ)：患者為中年男性，曾有房勞過(guò)度病史，長(zhǎng)期耗氣傷神，天癸失養(yǎng)，故而出現(xiàn)頭暈、耳鳴等髓海不足表現(xiàn)；玄府開(kāi)闔失司，固攝失常，陰不斂陽(yáng)，故可見(jiàn)患者自汗盜汗等氣陰兩虛之癥。治療上予以龜鹿二仙膏加減，以龜甲、鹿角為君，補(bǔ)腎填精，生精充髓，輔以黨參、枸杞、仙靈脾滋補(bǔ)肝腎，益精明目，酸棗仁、茯神木安神助眠；龍骨、牡蠣、金櫻子收斂固攝玄府。該方補(bǔ)益天癸、固攝玄府，正切早泄的癸虧虛，玄府固攝失常之基本病機(jī)。

綜上所述，早泄天癸-玄府郁閉理論是通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，具有一定的基礎(chǔ)理論以及臨床研究而形成的辯證論治體系。從早泄的病因病機(jī)，各大醫(yī)家的觀點(diǎn)，最新臨床研究，治法等方面均以補(bǔ)虛固玄為主要治療思路。以期對(duì)臨床起到一定的理論補(bǔ)充作用。