錢美娟, 趙李紅, 謝 陽, 李 慧, 謝 紅

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/江蘇省蘇州市立醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 蘇州, 215002;2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/江蘇省蘇州市立醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 蘇州, 215002;3. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 蘇州, 215004)

腹腔鏡子宮切除術(shù)具有切口小、出血風(fēng)險(xiǎn)低、可降低疼痛強(qiáng)度和縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，已成為開放手術(shù)的替代方法[1]。但在婦科腹腔鏡手術(shù)中同時(shí)應(yīng)用氣腹和頭低腳高位即Trendelenburg體位，會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，這可能會(huì)引起全身生理變化，包括靜脈回流減少，腦血流增加，眼壓和顱內(nèi)壓(ICP)升高[2]。研究[3]表明，右美托咪定可以在不影響血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上作為難治性顱內(nèi)高壓的輔助性藥物，可以提高療效和減少并發(fā)癥。然而，右美托咪定對(duì)患者視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)以及ICP的影響仍存在爭(zhēng)議。本研究通過超聲測(cè)量ONSD評(píng)估右美托咪定對(duì)腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者術(shù)中ICP的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年2月?lián)衿谛懈骨荤R全子宮切除術(shù)的患者60例，年齡35～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～26 kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右美托咪定組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn): 無眼部疾病史患者; 無眼部手術(shù)史患者; 無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史患者; 無短暫性腦缺血發(fā)作史患者; 無右美托咪定過敏史及術(shù)前無惡心嘔吐、頭痛的患者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率(HR)、心電圖、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(Bis)。右美托咪定組患者從麻醉誘導(dǎo)開始，以0.4 μg/(kg·h)連續(xù)泵注右美托咪定，直至患者恢復(fù)平臥位并關(guān)閉氣腹10 min后; 對(duì)照組以相同的方式泵注0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo): 依次靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg, 舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg, 順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg, 面罩通氣3 min后行氣管插管術(shù)。呼吸管理: 采用容量控制模式，吸呼頻率為14次/min, 潮氣量為8～9 mL/kg, 氧流量2 L/min, 吸呼比(I∶E)=1∶2。麻醉維持: 采用2%七氟烷，瑞芬太尼4～6 μg/(kg·h), 術(shù)中Bis維持在40～60, 間斷追加順式阿曲庫銨0.06 mg/kg且術(shù)畢前30 min停止追加。氣腹建立后，將體位由平臥位調(diào)整為Trendelenburg體位，與地面的角度為35 °, 氣腹機(jī)的腹內(nèi)壓設(shè)置為14 mmHg。手術(shù)均為資深婦科醫(yī)生操作完成。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄患者麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)及氣腹Trendelenburg體位10 (T1)、30(T2)、60 min(T3)和改回平臥位并關(guān)閉氣腹后10 min(T4)的ONSD、HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)及術(shù)后3 h內(nèi)惡心嘔吐、頭痛的發(fā)生情況。ONSD測(cè)量方法: 先用無菌透明敷貼保護(hù)自然閉合的眼睛，中間不留有空氣，透明敷貼上覆蓋耦合劑，并將Wisonic超聲的高頻探頭輕輕放在上眼瞼上，避免對(duì)眼球過度施壓，調(diào)整角度，找到一條狀低回聲視神經(jīng)鞘，用電子卡尺在眼球后面3 mm處測(cè)量ONSD(見圖1)。分別在矢狀面和橫向面上測(cè)量每個(gè)眼球的ONSD, 最終的ONSD為測(cè)量的4個(gè)值的平均值[(2個(gè)矢狀面測(cè)量值之和+2個(gè)橫向面測(cè)量值之和)/4]。

圖1 超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

2組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、出血量及補(bǔ)液量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組ONSD比較

T0時(shí), 2組ONSD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右美托咪定組在T1至T4共4個(gè)時(shí)點(diǎn)的ONSD均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在T1至T4共4個(gè)時(shí)點(diǎn)的ONSD均大于T0時(shí)點(diǎn), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組視神經(jīng)鞘直徑比較 mm

2.3 2組HR、MAP比較

T0時(shí), 2組HR和MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T1至T4共4個(gè)時(shí)點(diǎn)，右美托咪定組HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)相比, 2組其他時(shí)點(diǎn)HR、MAP均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組心率、平均動(dòng)脈壓比較

2.4 2組患者術(shù)后3 h內(nèi)惡心嘔吐和頭痛比較

右美托咪定組術(shù)后3 h內(nèi)惡心嘔吐、頭痛的發(fā)生率為20.00%(6/30)、13.33%(4/30), 分別低于對(duì)照組的46.67%(14/30)、40.00%(12/30), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

Trendelenburg體位是目前婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的體位，氣腹聯(lián)合Trendelenburg體位可影響呼吸、血流動(dòng)力學(xué)及腦功能。ICP升高可能導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐和術(shù)后頭痛，其與患者滿意度、住院時(shí)間、發(fā)病率和成本密切相關(guān)[4]。長時(shí)間Trendelenburg體位下行腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重的ICP相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[5-6]。因此，腹腔鏡手術(shù)中監(jiān)測(cè)ICP有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。經(jīng)顱骨插入有創(chuàng)探頭是測(cè)量ICP最可靠的技術(shù)[7]。但這種有創(chuàng)性操作對(duì)于婦科腹腔鏡患者的必要性和安全性存在爭(zhēng)議。近年來，超聲測(cè)量ONSD作為一種簡(jiǎn)單、可靠的無創(chuàng)ICP測(cè)量方法，其相關(guān)性已在各種臨床環(huán)境下得到驗(yàn)證[8-9]。

本研究表明，接受腹腔鏡下子宮切除術(shù)的2組患者的ONSD隨時(shí)間增加而增大，改平臥位10 min 后, 2組患者的ONSD雖然有所減小，但沒有完全恢復(fù)術(shù)前水平，提示患者的氣腹和trendelenburg 體位可以同時(shí)升高ICP, 并可持續(xù)至患者蘇醒，這與既往研究[2, 10]結(jié)果類似。研究[11]認(rèn)為，氣腹充氣后，腹內(nèi)壓升高使下腔靜脈受壓，導(dǎo)致腰叢的靜脈回流受到影響。此外，腹腔的壓力可進(jìn)一步傳導(dǎo)至胸腔，影響右心房與心室的充盈，同時(shí)上腔靜脈壓力升高，從而導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈回流障礙[12]; 在Trendelenburg體位下，由于重力，顱內(nèi)靜脈擴(kuò)張充血[13]，多重因素的共同作用導(dǎo)致患者術(shù)中ICP增高。

研究[14]表明，術(shù)中使用滲透性利尿劑可以減小機(jī)器人輔助下前列腺根治術(shù)患者術(shù)中的ONSD, 但是對(duì)于非顱腦手術(shù)患者使用滲透性利尿劑的安全性需要進(jìn)一步研究。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[15]表明，在沒有任何顱內(nèi)病理的情況下，低劑量的右美托咪定可使正常家兔的ICP短暫降低30%; 且相關(guān)文獻(xiàn)[16]顯示，在腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)中持續(xù)以0.4 μg/(kg·h)泵注右美托咪定，不會(huì)對(duì)蘇醒時(shí)間產(chǎn)生不利影響。故本研究右美托咪定以0.4 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注。本研究結(jié)果表明，右美托咪定組在T1至T4共4個(gè)時(shí)點(diǎn)的ONSD均顯著小于對(duì)照組(P<0.05), 說明右美托咪定以0.4 μg/(kg·h)靜脈持續(xù)泵注，可有效減低患者ICP。右美托咪定降低ICP的機(jī)制尚不清楚，但已知其可直接作用于腎上腺素能α2受體，并減少兒茶酚胺的增加。這些機(jī)制降低了氧耗和腦代謝率，并可能通過降低腦脊液壓力，進(jìn)而降低ICP, 并且不存在腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，鑒別高ICP(ICP>20 mmHg)的最適臨界ONSD為5.6 mm。本研究中，對(duì)照組T3時(shí), ONSD均值已接近5.6 mm, 說明部分患者術(shù)中發(fā)生高ICP的可能性非常大。全麻術(shù)后惡心嘔吐和頭痛常見于頭低腳高位的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中ICP升高是其發(fā)生原因之一[19-20]。研究[21]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中ONSD的增大程度與術(shù)后3 h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐和頭痛相關(guān)。本研究中，右美托咪定組術(shù)后3 h內(nèi)的惡心嘔吐和頭痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 提示右美托咪定可能通過降低患者術(shù)中ICP增長，間接影響術(shù)后惡心嘔吐和頭痛的發(fā)生，但其機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可有效減緩Trendelenburg體位患者的ONSD增大，減輕ICP升高程度，并能夠降低術(shù)后惡心嘔吐和頭痛的發(fā)生率。