趙寶青 王婧 王學敏

(衡水市人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

隨年齡增加，腎臟在生化代謝和解剖結(jié)構(gòu)方面都會發(fā)生改變，成為腎臟疾病高發(fā)人群〔1～3〕。腎臟疾病種類繁多，病因和發(fā)病機制復雜，通常腎臟疾病的臨床表現(xiàn)和腎臟組織學變化并不完全一致，為明確疾病病理，提高診斷準確度，需做腎穿刺活檢術(shù)〔4〕。該術(shù)作為一種創(chuàng)傷性檢查，在B超引導下，經(jīng)皮穿刺獲取腎活組織，存在疼痛及并發(fā)癥風險，如感染、出血、腰痛等〔5〕。調(diào)查顯示，在腎穿刺活檢術(shù)中，多數(shù)患者存在恐懼、擔憂、緊張等情緒，造成消極應對，不能更好地配合手術(shù)操作，增加相關(guān)并發(fā)癥風險，且活檢術(shù)后疾病不確定感更進一步加重擔憂、恐懼心理，增加心理負擔〔6〕。本研究將基于破窗理論的干預措施對老年腎穿刺活檢術(shù)患者應對方式及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2020年5月衡水市人民醫(yī)院114例老年腎穿刺活檢術(shù)患者，年齡≥60歲；臨床表現(xiàn)出不同程度的血尿、蛋白尿、腎功能不全、高血壓及全身其他系統(tǒng)受損；符合腎穿刺活檢術(shù)指征；精神正常，無認知障礙；積極參與本研究，簽訂知情研究同意書。排除明顯出血傾向者、孤立腎及小腎、腎臟位置過高或游走腎、過度肥胖體重指數(shù)(BMI)>32 kg/m2。根據(jù)建檔順序分兩組各57例，兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=57〕

1.2方法 兩組均采取局麻。對照組采取常規(guī)干預，如健康宣教、心理支持、并發(fā)癥防治等。觀察組在對照組基礎上，采取基于破窗理論的干預措施，具體如下：(1)構(gòu)建破窗小組，明確破窗現(xiàn)象：組內(nèi)成員包含1名手術(shù)醫(yī)師、1名護士長、4名護士和研究者；在中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫搜索腎穿刺活檢術(shù)、影響因素、干預措施等關(guān)鍵詞，結(jié)合以往臨床經(jīng)驗明確當下破窗現(xiàn)象，一般為缺乏疾病知識、情緒管理能力低下、未正常正確行為訓練及并發(fā)癥防治措施；(2)實施補窗措施：①術(shù)前：a視頻宣教：根據(jù)腎穿刺活檢工作標準制作視頻，時長30 min內(nèi)，通過宣教室LED液晶電視機投放上述視頻，重點闡述患者疑問；b情緒管理：主要采取潛意識圖像卡，包含88張圖像卡、88張文字卡，共執(zhí)行4次，40～60 min/次，第1次將卡片呈現(xiàn)在患者眼前，指導患者說出對卡片的想法、情緒，促進聯(lián)想和表達；第2次將卡片隨機分為負向和正向卡，各抽取1張后進行解答，尋找潛在負面事件并給予處理；第3次指導患者根據(jù)喜好進行卡片分類，詢問其挑選卡片意義；第4次設定主題，如負面情緒緩解方法，根據(jù)卡片自由書寫，以自身想法、感受為主。②術(shù)中：a呼吸指導：俯臥位(穿刺中體位)，指導患者閉口用鼻平靜呼吸，聽口令吸氣、屏氣、呼氣，屏氣時間>3 s，連做3次；b情緒管理：以經(jīng)驗暗示和行為暗示為主。③術(shù)后：a情緒管理：采取同伴教育，通過互相交流、幫助，潛移默化的影響患者，促使患者樹立治療信心，保持樂觀情緒；b并發(fā)癥干預：血尿：叮囑患者術(shù)后臥床24 h，大量飲水，注意觀察尿液顏色，血尿嚴重者，延長臥床時間，遵醫(yī)囑使用止血藥或輸血；腰痛：采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛程度，根據(jù)不同疼痛程度，針對性地給予非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛法；感染：術(shù)后密切監(jiān)測患者白細胞計數(shù)、體溫等，若發(fā)現(xiàn)異常，及時給予抗生素治療；腎周圍血腫：詢問患者有無持續(xù)性肋痛、腹痛等現(xiàn)場，一旦發(fā)現(xiàn)及時告知主治醫(yī)師；c排尿指導：告知患者及家屬床上正確使用便盆、尿壺方法，排尿困難者，搖高床頭30°，指導患者雙腿屈曲，并進行放松運動(縮唇呼吸、深呼吸)或局部熱敷下腹部、聽流水聲誘導排尿；④評估：干預結(jié)束后，要求組員上報干預期間存在問題及原因，并實施懲罰機制，保證考評及整改措施的積極落實。

1.3觀察指標 (1)心理狀態(tài)：干預前、干預后采用心理狀態(tài)癥狀自評量表(SCL-90)〔7〕評估，量表包含恐怖癥狀、抑郁情緒、焦慮情緒及敵對態(tài)度等維度，采用5級評分法，從無～嚴重分別賦予1～5分，評分越高，提示受試者心理健康水平越低，心理應激程度越高；量表一致性Cronbach α系數(shù)0.86；(2)應對方式：干預前、干預后采用醫(yī)學應對方式問卷(MCMQ)〔8〕評價，量表共3個維度，20個條目，包括屈服(5個條目)、回避(7個條目)、面對(8個條目)，Likert 4級計分法，評分越高，提示日常采用此態(tài)度應對頻率越高，其中回避、面對、屈服內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)依次為0.60、0.69、0.76。(3)術(shù)中配合程度：干預小組研究設計術(shù)中配合程度標準，配合良好：配合醫(yī)護人員指導，取正確體位、保持良好情緒、屏氣呼吸、順從操作、放松身心；配合中等：對于上述5項內(nèi)容，做到≥3項；配合差：上述5項內(nèi)容做到<3項。(4)生理應激指標：監(jiān)測入院時、術(shù)前10 min及術(shù)后10 min 觀察兩組舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)變化趨勢。(5)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組并發(fā)癥情況，包括血尿、腰痛、感染、腎周圍血腫。(6)干預滿意度：干預結(jié)束后，發(fā)放服務質(zhì)量量表(SERVQUAL)〔9〕評估，量表共5個維度和22個條目，包括移情性、可靠性、反應性、有形性、保證性等維度，Likert 5級計分法，評分越高，提示受試者對干預滿意度評價越高；5個維度Cronbach α系數(shù)0.70～0.80。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗，Ridit分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組心理狀態(tài)比較 干預前兩組心理狀態(tài)無顯著差異(P>0.05)；干預后兩組恐怖癥狀、抑郁情緒、焦慮情緒及敵對態(tài)度等維度評分明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)比較分，n=57)

2.2兩組應對方式比較 干預前兩組應對方式相比無顯著差異(P>0.05)；干預后兩組屈服、回避評分明顯降低且觀察組明顯低于對照組，面對評分明顯升高且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組應對方式比較分，n=57)

2.3術(shù)中配合程度 觀察組術(shù)中配合程度〔配合良好52例(91.23%)、配合中等5例(8.77%)、配合差0例(0.00%)〕明顯高于對照組〔配合良好31例(54.39%)、配合中等22例(38.60%)、配合差4例(7.02%)，U=3.464，P=0.001〕。

2.4兩組生理應激比較 入院時兩組SBP、DBP、HR相比無顯著差異(P>0.05)；術(shù)前10 min、術(shù)后10 min兩組SBP、DBP、HR明顯升高，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組生理應激比較

2.5兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.51%，腰痛、腎周圍血腫各1例，明顯低于對照組(17.54%，血尿、腎周圍血腫各2例、腰痛5例、感染1例；χ2=5.961，P=0.015)。

2.6兩組干預滿意度比較 觀察組反應性、移情性、可靠性、有形性及保證性評分明顯高于對照組(P<0.001)，見表5。

表5 兩組干預滿意度比較分，n=57)

3 討 論

腎病綜合征病情復雜，絕大部分患者需通過腎穿刺活檢術(shù)獲取腎臟活組織標本，進一步進行病理學檢查，為臨床診斷、治療及預后提供診斷依據(jù)〔10,11〕。有研究指出，腎病綜合征患者腎穿刺活檢術(shù)時焦慮情緒嚴重，且術(shù)前軀體化、抑郁、焦慮等因子評分高于正常人群，同時年齡對患者心理狀態(tài)存在一定影響，老年人焦慮情緒更為明顯〔12〕。由此可見，加強圍術(shù)期干預服務，糾正患者不良情緒，至關(guān)重要。本研究提示基于破窗理論的干預措施在糾正患者不良心理狀態(tài)方面具有重要作用。破窗理論屬于犯罪學的一個理論，該理論由喬治·凱林(George L.Kelling)及詹姆士·威爾遜(James Q.Wilson)提出，認為環(huán)境中不良現(xiàn)象若被放任存在，會誘使人們仿效，甚至變本加厲，之后該理論被廣泛應用于經(jīng)濟、醫(yī)療等領(lǐng)域〔13～15〕。在醫(yī)學領(lǐng)域，破窗理論是指采取修復方式，及時避免破窗所致暗示性縱容，引發(fā)的干預效果及質(zhì)量下降的干預管理理念。施杰飛等〔16〕將破窗理論應用于ICU，不僅能提高干預服務質(zhì)量，在降低不良事件與護患糾紛方面具有突出效果。而在本研究中，運用破窗理論，術(shù)前明確破窗現(xiàn)象，如患者情緒低落，焦慮、恐懼心理嚴重，針對這一破窗缺陷，實施針對性補窗措施，圍術(shù)期加強心理疏導，如術(shù)前通過潛意識圖像卡游戲，緩解患者情緒，使其身心放松，減輕緊張和焦慮感；術(shù)中通過醫(yī)護情景對話，對患者實施語言暗示，有助于穩(wěn)定患者情緒，增強安全感；術(shù)后采取同伴教育強化情緒疏導工作，有助于協(xié)助患者樹立治療信心，保持樂觀心態(tài)，可見基于破窗理論的干預措施在糾正患者不良情緒方面具有積極意義。

本研究表明基于破窗理論的干預措施有助于優(yōu)化患者的應對方式，提高手術(shù)配合度。應對方式是個體為減少壓力或解決問題而做出的有意或無意的嘗試，屬于大腦中內(nèi)置的故障排除程序，有助于保持個體最佳運行狀態(tài)。梁麗芬〔17〕報道，腎穿刺活檢術(shù)作為一項有創(chuàng)操作，極易導致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，消極應對，術(shù)中配合度不足，增加穿刺難度。為規(guī)避上述“破窗現(xiàn)象”，本次干預工作中，術(shù)前加強健康宣教，進一步提升疾病認知，強化自護理論知識，使其掌握術(shù)中配合要點和方法；并注重術(shù)前及術(shù)中情緒管理工作，可促使患者樹立健康信念，放松心情，增強戰(zhàn)勝病魔信心，積極面對疾病和手術(shù)操作，為手術(shù)順利完成奠定心理和行為基礎。

生理應激指直接作用于軀體的生物學和生理化刺激物，是學者Selye早年提出的生理應激原，最初將其看作是引起生理反應的因素〔18〕。隨生理應激深入研究發(fā)現(xiàn)，個體心理變化能通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)間的相互作用而引起生理應激，造成血壓、心率的異常波動。曹艷等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)鏡檢查過程中積極消除患者的焦慮心理，能降低生命體征波動的風險。本研究結(jié)果提示術(shù)前心理疏導和健康宣教工作利于緩解患者不良情緒，降低生命體征波動。術(shù)中局麻患者處于清醒狀態(tài)，心理疏導措施有助于減輕患者心理恐懼感，加之在呼吸、體位等方面進行詳細指導，有助于減輕軀體應激，對維持患者平穩(wěn)的生命體征均有重要作用。此外，腎穿刺活檢術(shù)作為有創(chuàng)性操作，極易引起各種并發(fā)癥，尤其是老年患者，受身體功能衰弱、免疫力下降及疾病本身等因素影響，并發(fā)癥發(fā)生率高〔20〕。本研究以破窗理論為指導，針對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予預見性預防操作，對活檢術(shù)后常見并發(fā)癥，如血尿、腰痛、感染、腎周圍血腫等，給予針對性預防措施，對降低術(shù)后并發(fā)癥風險至關(guān)重要。本研究結(jié)果可見基于破窗理論的干預措施在降低患者并發(fā)癥方面具有突出優(yōu)勢。