陸現(xiàn)國(guó)，郭冬冬，趙振宇，王賢軍

顱內(nèi)靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是一種特殊類型的腦血管病，約占腦血管病的0.5%～1%[1,2]。由于妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥等女性特異性危險(xiǎn)因素，中青年女性CVT相對(duì)多見，老年人發(fā)病率相對(duì)較低[1,3]。在人口老齡化的社會(huì)背景下，正確認(rèn)識(shí)老年CVT患者的危險(xiǎn)因素、臨床及影像學(xué)特征，對(duì)其有效診治及改善預(yù)后，具有重要臨床意義，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)老年CVT的文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)19例老年CVT病例資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床診治提供參考。

連續(xù)收集臨沂市人民醫(yī)院2010年1月至2020年12月收治的老年CVT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)顱內(nèi)靜脈血栓形成診斷和治療指南2019》的CVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)頭顱MRI+磁共振靜脈成像（magnetic resonace venography，MRV）和（或）數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）明確診斷；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。采用回顧性研究方法，連續(xù)收集老年CVT患者的臨床及影像學(xué)資料：一般資料（性別、年齡）、既往史（腦血管病史、靜脈血栓史、腫瘤史等系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病史）；病程（急性期：1周內(nèi)；亞急性期：4周內(nèi)；慢性期：4周以上）；臨床癥狀及體征（頭痛、局灶性神經(jīng)缺損癥狀、意識(shí)及精神行為狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作等）；影像學(xué)檢查資料（顱腦CT和/或MR等）。治療后3月、6月時(shí)采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。共收治成年CVT患者215例，其中年齡≥60歲的老年患者19例，男9例，女10例；平均年齡（66.4±6.3）歲。19例患者均合并一種或多種基礎(chǔ)疾病和/或危險(xiǎn)因素，其中腦血管病史4例（腦梗死2例，腦出血2例），靜脈血栓史3例，高血壓病史3例，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺史2例，下肢骨折臥床2例，2型糖尿病史1例，高同型半胱氨酸血癥1例，潰瘍性結(jié)腸炎史1例，膽管癌手術(shù)史1例，缺鐵性貧血1例，腦外傷史1例，吸煙史3例，大量酗酒史1例。急性發(fā)病17例，亞急性發(fā)病2例，自發(fā)病到明確診斷1～14 d，中位數(shù)為5 d。臨床癥狀與體征依次為：意識(shí)狀態(tài)及精神行為改變13例（68.4%）；頭痛12例（63.2%），其中孤立性頭痛3例；局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀9例（47.4%），其中偏癱8例，偏身感覺障礙1例，失語(yǔ)1例；癲癇發(fā)作5例（26.3%）。18例首診行顱腦CT平掃檢查，其中相應(yīng)靜脈竇高密度3例，腦實(shí)質(zhì)病變14例（77.8%），其中靜脈性梗死8例，顱內(nèi)出血8例。8例顱內(nèi)出血中，靜脈性梗死出血轉(zhuǎn)化5例，硬膜下血腫3例，大腦半球凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。19例均行MRI+MRV檢查并明確診斷，MRI特征：腦實(shí)質(zhì)病變18例（94.7%），其中靜脈性梗死18例（94.7%）、顱內(nèi)出血14例（73.7%）、腦膜瘤1例。14例顱內(nèi)出血中，靜脈性梗死出血轉(zhuǎn)化11例，硬膜下血腫3例，大腦半球凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，單純頂葉出血破入腦室1例。MRV表現(xiàn)：2個(gè)及2個(gè)以上靜脈竇受累14例（73.7%），單個(gè)靜脈竇受累5例（26.3%），常見的發(fā)病部位依次為：上矢狀竇14例，橫竇13例，乙狀竇11例，直竇7例。

19例患者診斷明確后，均行抗凝治療（低分子肝素序貫華法林或達(dá)比加群酯抗凝治療3～6月）等綜合治療，其中11例因入院時(shí)病情重或入院后病情惡化神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室治療；3例行顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)；2例硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者行腦動(dòng)脈造影檢查并栓塞治療；1例行腦膜瘤手術(shù)切除。5例（26.3%）在住院期間死亡，其中深靜脈系統(tǒng)血栓形成導(dǎo)致腦疝2例、肺部感染2例、惡性腫瘤1例。3～6月的隨訪中，1例因“消化道出血”終止抗凝治療，1例口服“阿司匹林腸溶片”抗栓治療。3或6月時(shí)隨訪，2例預(yù)后不良（mRS評(píng)分3～4分），12例預(yù)后良好（mRS評(píng)分0～2分）。

CVT是一種多病因的腦靜脈系統(tǒng)疾病，以腦靜脈回流障礙伴顱內(nèi)壓增高為主要特征[1,2]。荷蘭的一項(xiàng)橫斷面研究顯示：成年人CVT的發(fā)病率為1.32/10萬，31～50歲女性發(fā)病率為2.78/10萬[5]，在實(shí)際臨床工作中，發(fā)病率可能會(huì)更高。國(guó)際腦靜脈和硬膜竇血栓形成（ISCVT）研究中，育齡期女性發(fā)病率約為男性3倍，老年CVT患者僅占8.2%[6,7]。目前，國(guó)內(nèi)沒有相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，回顧本文單中心215例成人CVT病例資料，男女性別比例為1∶2.12，其中年齡≥60歲的老年患者為8.8%（19例），與國(guó)外報(bào)道相符[6]。年齡與CVT預(yù)后相關(guān)，是死亡的危險(xiǎn)因素之一，美國(guó)一項(xiàng)對(duì)11 400例住院CVT患者的住院死亡率調(diào)查顯示[8]：15～49歲為1.5%，50～64歲為2.8%，≥65歲為6.1%。本組病例中，自發(fā)病到診斷的中位數(shù)為5 d，死亡率27.8%（5/19），致殘率10.5%（2/19）。因此，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)老年CVT臨床及影像學(xué)特征，縮短診治時(shí)間，對(duì)改善預(yù)后意義重大。本研究發(fā)現(xiàn)，老年CVT具有如下臨床特征：急性和亞急性發(fā)病，基礎(chǔ)疾病和/或腦血管病危險(xiǎn)因素共存，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道老年CVT合并惡性腫瘤多見不同[9]，本組僅1例膽管癌病史，可能與本地區(qū)惡性腫瘤患者的診治意向、病例來源和選擇偏倚有關(guān)；在病情進(jìn)展過程中，意識(shí)狀態(tài)及精神行為改變（13/19）常見，主要表現(xiàn)為意識(shí)水平下降、精神狀態(tài)改變及認(rèn)知水平下降；頭痛作為常見的臨床癥狀（12/19），較年輕患者少見，較國(guó)內(nèi)外病例隊(duì)列研究低[10,11]；局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀（9/19）作為首診癥狀多見，多伴癲癇發(fā)作（5/9），明顯高于動(dòng)脈性卒中，與靜脈竇血栓部位及所導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)病變相關(guān)。老年人腦組織的多種形態(tài)（皮質(zhì)和海馬萎縮，皮質(zhì)下白質(zhì)改變）和生化（膽堿能和多巴胺能活性降低）變化，以及血腦屏障功能、腦神經(jīng)血管反應(yīng)和缺血耐受能力下降。在CVT病理生理過程中，老年人腦組織的改變對(duì)缺血缺氧耐受性下降導(dǎo)致意識(shí)精神狀態(tài)及認(rèn)知行為改變，對(duì)顱高壓的耐受性升高及神經(jīng)血管反射遲鈍，頭痛發(fā)生率及程度降低。同時(shí)，意識(shí)障礙及精神行為異常掩蓋頭痛的可能性不能排除。

多模式的影像學(xué)檢查，在CVT的診斷、治療決策與預(yù)后評(píng)估中具有重要作用。CT平掃是CVT篩查的首選方法，敏感性及特異性差，但對(duì)皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)出血等多種模式的顱內(nèi)出血敏感性高。本組18例患者首診行顱腦CT平掃，僅3例表現(xiàn)相應(yīng)靜脈竇密度增高，8例顯示靜脈性梗死及出血轉(zhuǎn)化。顱腦MRI+MRV為首選影像學(xué)檢查方法，可清楚顯示靜脈竇內(nèi)血栓實(shí)質(zhì)及繼發(fā)于血栓形成的腦實(shí)質(zhì)病變。皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)斑片狀出血、多種模式共存的顱內(nèi)出血，對(duì)CVT的診斷有高度特異性，繼發(fā)于CVT的腦實(shí)質(zhì)病變與年齡相關(guān)[12,13]。本組病例均行多序列MR檢查，腦實(shí)質(zhì)病變發(fā)生率（18/19）較以往病例隊(duì)列研究報(bào)道高[7,12,13]，主要表現(xiàn)為靜脈性梗死（94.7%）和顱內(nèi)出血（73.7%），與臨床癥狀體征相對(duì)應(yīng)，主要有如下特點(diǎn)：靜脈性梗死主要表現(xiàn)為血管性和細(xì)胞毒性水腫，與閉塞靜脈竇部位相關(guān)，跨動(dòng)脈支配區(qū)，不符合動(dòng)脈供血范圍，與動(dòng)脈性卒中顯著不同；顱內(nèi)出血發(fā)生率高，多為靜脈性梗死內(nèi)的多發(fā)斑片狀出血或者血腫，可伴有硬膜下出血和/或大腦半球凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血，亦可引起單純的腦葉出血；多個(gè)靜脈竇受累常見（14/19），最常見累及部位為上矢狀竇，其后依次為橫竇、乙狀竇、直竇，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

抗凝治療是CVT的一線治療，伴發(fā)少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證[2,4,14]。在ISCVT中，住院期間死亡率為4.3%，隨訪期間死亡率為8.3%，預(yù)后良好率為86.6%；但年齡＞65歲老年患者中，住院期間死亡率為10%，隨訪期間死亡率27%，中重度殘疾率22%；預(yù)后不良相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括男性、年齡、意識(shí)障礙或精神狀態(tài)改變、深靜脈系統(tǒng)血栓形成以及顱內(nèi)出血等[6,7]。Christina等[15]的病例隊(duì)列研究顯示：重癥CVT患者住院期間死亡率為25.4%，隨訪期間存活者預(yù)后良好率為66.7%；預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素為入院后神經(jīng)癥狀惡化和腦實(shí)質(zhì)病變導(dǎo)致的占位效應(yīng)。CVT患者急性期死亡的主要原因是腦疝形成，癲癇持續(xù)狀態(tài)、內(nèi)科并發(fā)癥等也是常見原因。本組19例患者確診后接受系統(tǒng)的抗凝治療，其中11例重癥患者在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室綜合治療。住院期間死亡5例（26.3%），3～6月后隨訪預(yù)后良好12例（63%），與重癥CVT相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[15,16]，體現(xiàn)了CVT的“全或無”臨床預(yù)后特點(diǎn)，充分證明及時(shí)診斷與積極系統(tǒng)合理治療的重要性。

老年CVT發(fā)病率低，危險(xiǎn)因素、臨床及影像學(xué)特征顯著。意識(shí)狀態(tài)及精神行為異常、局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀較常見，頭痛相對(duì)少見，死亡率高。靜脈性梗死及出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率高，可伴多模式的顱內(nèi)出血。神經(jīng)科、神經(jīng)影像科醫(yī)師應(yīng)該提高認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似CVT的老年患者及時(shí)完善多模式核磁共振檢查，盡早明確診斷，密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)系統(tǒng)合理治療，努力改善患者預(yù)后。