林小林 桑 怡 劉 丹 王 宇 陳寶貴#

1 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

2 天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津 301700

銀屑病是以皮膚起紅色斑片，上覆多層銀白色皮屑，刮去皮屑可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象和篩狀出血為特征的皮膚病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病屬于“白疕”范疇，《醫(yī)宗金鑒》描述其“生于皮膚，形如疥疹，色白而癢，搔起白皮。由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致。”陳寶貴主任中醫(yī)師是首屆全國(guó)名中醫(yī)，張錫純的第三代傳人，現(xiàn)兼任天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床診療五十余載。陳師在辨證論治銀屑病的診療過(guò)程中，注重疾病的動(dòng)態(tài)變化，精準(zhǔn)把握病證發(fā)展規(guī)律，衷中參西辨治銀屑病?，F(xiàn)將陳師治療銀屑病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)探索于下，以饗同道。

1 銀屑病病機(jī)探討

1.1 風(fēng)、熱、瘀、痰膠合釀毒為病機(jī)關(guān)鍵：《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！薄岸拘啊弊鳛椴∫?qū)W概念，始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。毒邪有內(nèi)毒與外毒之分[1]，外毒是指由外而來(lái)，侵襲機(jī)體，損傷人體正氣，造成毒害的病邪，包括外感六淫之“邪毒”及不正之氣之“疫毒”；內(nèi)毒是指臟腑氣血功能紊亂或障礙，陰陽(yáng)失調(diào)，由內(nèi)而生，機(jī)體代謝紊亂或乖戾失常過(guò)程中產(chǎn)生的致病因素或病理變化，包括風(fēng)、熱、濕、瘀、痰膠合，釀而成毒。陳師認(rèn)為銀屑病的發(fā)病始動(dòng)因素為“風(fēng)”與“熱”，引動(dòng)機(jī)體郁積之熱毒伏邪，蘊(yùn)結(jié)肌膚，衛(wèi)表失榮，皮膚失養(yǎng)而為病。銀屑病發(fā)病初期多有上呼吸道感染病史，或過(guò)食葷腥動(dòng)風(fēng)之品，診見(jiàn)丘疹顏色鮮紅，粟狀逐漸蔓延成片，鱗屑干燥，瘙癢。營(yíng)血運(yùn)行于脈絡(luò)之中，因受體內(nèi)氣分熱毒的影響，充斥脈絡(luò)，傷血?jiǎng)友?，搏血成瘀，病邪久稽，氣血運(yùn)行瘀滯，日久傷絡(luò)，絡(luò)脈失養(yǎng)，瘀毒交織，故見(jiàn)皮疹堅(jiān)硬肥厚，斑色黯紅，肌膚甲錯(cuò)，皮損點(diǎn)狀出血。從取類比象的方法入手，陳師認(rèn)為，銀屑病病變與中醫(yī)學(xué)中的“瘀”，證候因素極為相關(guān)，其病理特點(diǎn)微循環(huán)障礙，血管通透性增加，所導(dǎo)致出血為“血瘀動(dòng)血，血行不循常道，離經(jīng)之血溢于脈外”之象；表皮角質(zhì)形成細(xì)胞無(wú)序增殖、異常分化，血管異常增生擴(kuò)張為“血行不暢而凝滯于脈中、熱毒熾盛”的表現(xiàn)[2]。而銀屑病病程遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，病可擴(kuò)及全身。斑塊經(jīng)久不散是“久病多痰”，痰邪黏滯膠著作祟，“遍身上下無(wú)處不到”，走注流竄，痹阻脈絡(luò)壅滯的結(jié)果。

1.2 情志失調(diào)貫穿病程始終：銀屑病是一種常見(jiàn)的身心疾病，患者本身消極負(fù)面的心理壓力及情緒狀態(tài)是導(dǎo)致銀屑病發(fā)作及復(fù)發(fā)的重要誘因，貫穿疾病發(fā)展始終。臨床觀察發(fā)現(xiàn)銀屑病發(fā)病前，患者多有較大工作壓力，熬夜失眠，重大精神打擊等精神情緒障礙；同時(shí)銀屑病病程遷延，反復(fù)發(fā)作，患者經(jīng)濟(jì)和心理壓力大，更易致抑郁、焦慮；此外，患者對(duì)自身皮損多產(chǎn)生心理抗拒、自卑、易激惹、社交回避等心理健康問(wèn)題[3]，以上諸多因素皆可致五志化火，表現(xiàn)為心煩失眠，急躁易怒，胸脅脹痛，不思飲食。陳師認(rèn)為，肝體陰而用陽(yáng)，肝疏泄過(guò)度，肝陽(yáng)外張，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)氣亢于表，毒邪內(nèi)不能疏泄，外不能透發(fā)，留滯肌腠，纏結(jié)絡(luò)脈，故而循環(huán)受阻，炎癥因子聚集，血管迂曲擴(kuò)張，診見(jiàn)皮損鮮紅廣泛，局部腫脹[4]；肝陽(yáng)上亢，化火劫陰，肝體失于陰血柔潤(rùn)滋養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)盛則癢，患者多出現(xiàn)皮損瘙癢劇烈，鱗屑肥厚；風(fēng)陽(yáng)相合，破血妄行，血溢脈外，可見(jiàn)“篩狀出血”[5]。

1.3 正氣不足，絡(luò)虛不榮是病理基礎(chǔ)：現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病的主要病理特征表現(xiàn)為多基因缺陷，T細(xì)胞免疫過(guò)度激活所介導(dǎo)的異常免疫應(yīng)答。陳師認(rèn)為，銀屑病主要因先天稟賦不足或后天久病體虛。稟賦不足，正不勝邪，邪侵肌膚，積聚于皮膚腠理，而致氣血凝滯，營(yíng)血失和，經(jīng)絡(luò)阻塞，邪入久蘊(yùn)，正虛邪陷，外發(fā)皮膚而成；或久病體虛，營(yíng)血虧虛，氣血不足，氣不行血，氣血循行不暢，久病入絡(luò)脈，絡(luò)脈（氣絡(luò)、血絡(luò)）空虛，津血失養(yǎng)不能滋潤(rùn)，導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)而致病。且另外銀屑病患者多有激素及免疫抑制劑等用藥史，上述藥物易抑制人體正常免疫功能，損傷正氣，使正氣愈虧，更易感邪。

2 銀屑病辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 內(nèi)清外透，清熱解毒，透熱轉(zhuǎn)氣：銀屑病早期多因熱毒客咽，外毒引發(fā)內(nèi)毒而起病，風(fēng)、濕、熱毒邪蘊(yùn)結(jié)，金燥水熱，故疏風(fēng)清熱、利濕解毒為正治之法。陳師認(rèn)為，此邪毒乃溫?zé)嶂?，溫邪上受，首先犯肺，邪尚戀于衛(wèi)分之時(shí)，多診見(jiàn)粟粒狀斑丘疹，上覆銀白色鱗屑，刮后有薄膜和點(diǎn)狀出血，伴瘙癢，身熱頭痛，目赤流淚，鼻塞流涕，舌紅、苔薄白，脈浮緊。邪在衛(wèi)汗解之，治療上當(dāng)遵“治上焦如羽”之旨，宜內(nèi)清外透，方多用銀翹散、防風(fēng)通圣散、升麻葛根湯加減，藥用金銀花、連翹、野菊花、浮萍、荊芥、防風(fēng)等輕靈透達(dá)之品，清解發(fā)散，葛根、升麻解肌透疹，升陽(yáng)中之清陽(yáng)以調(diào)氣開(kāi)郁。荊芥、防風(fēng)清熱解毒、疏風(fēng)止癢，有“癢自風(fēng)來(lái)，止癢必先疏風(fēng)”之意。臨證時(shí)，陳師多注重探查患者咽部情況，見(jiàn)咽部紅腫充血、扁桃體腫大或伴有黃白色膿性分泌物者，多加用玄參、牛蒡子、板藍(lán)根、射干、山豆根等清熱解毒、涼血利咽之品。若邪漸入營(yíng)，充斥內(nèi)外，入營(yíng)可透熱轉(zhuǎn)氣，陳師喜用升降散開(kāi)壅通塞，升清降濁，因勢(shì)利導(dǎo)，使伏毒順勢(shì)而治，其中僵蠶得天地清化之氣，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)，蟬蛻升浮宣透，使郁熱毒邪透達(dá)皮表之外以清陽(yáng)中之陰；隨證加入薄荷、連翹透散?！锻饪茊⑿费浴胺帛彲冋?，皆由五臟不和，六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通而生焉”，陳師認(rèn)為銀屑病久病多瘀，痞堅(jiān)之處，多有伏陽(yáng)，銀屑病因氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致濕毒、血瘀、風(fēng)燥、痰濁積聚而成，陽(yáng)氣郁遏于內(nèi)，邪氣不得宣發(fā)而伏于患處[6]，是為肌膚腠理之“痞堅(jiān)”。欲得郁熱透達(dá)于外，必須展布?xì)鈾C(jī)，故用姜黃行氣活血，大黃清熱瀉火，推陳出新，使里熱下趨而解。此外，銀屑病久病入絡(luò)，根深蒂固，邪毒深遏肌膚脈絡(luò)，血運(yùn)失暢，臨床見(jiàn)斑塊狀黯紅色皮疹，鱗屑厚等瘀血表現(xiàn)，陳師多用蟬蛻、蜈蚣、水蛭、全蝎、僵蠶、地龍等蟲(chóng)類藥入絡(luò)剔毒搜風(fēng)，其中蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之；蟬蛻善托癮疹外出，有以皮達(dá)皮之力，與蛇蛻并用，善治周身癩癬瘙癢。用藥時(shí)需合理配伍，配伍滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥通絡(luò)之品如桃紅四物湯、雞血藤、忍冬藤等；中病即止，不可過(guò)劑。

2.2 辨病論治，有是癥用是藥：陳師認(rèn)為，銀屑病雖然有不同的分期和分型，但臨床癥狀均有重疊，因此在臨床施治時(shí)強(qiáng)調(diào)“有是癥用是藥”。皮膚瘙癢、干燥是陰虛生風(fēng)之象，加用生地、麥冬、桃仁；皮損潮紅、腫脹、脫屑是血分有熱的表現(xiàn)，加用玄參、丹皮、赤芍、紫草、生蒲黃；血虛風(fēng)燥見(jiàn)皮損色淡紅或紅褐色，鱗屑層出，伴口咽干燥，大便干結(jié)，加白芍、何首烏、丹參；若皮損黯紅肥厚堅(jiān)韌，日久不愈，口干不欲飲是瘀血阻滯之征，加用鬼箭羽、川芎、三棱、莪術(shù)、蟲(chóng)類之品；若毒熱充斥體膚，灼營(yíng)入血，全身盡紅，呈紅皮病型，加用蘆根、茅根、蒲公英、紫背天葵；伴有關(guān)節(jié)腫脹疼痛，加用羌活、獨(dú)活、秦艽、細(xì)辛、鱉甲；如見(jiàn)鱗屑肥厚滲液，舌苔黃膩是濕熱毒蘊(yùn)為主，加用半邊蓮、白花蛇舌草、澤瀉、金銀花、蒲公英、土茯苓、苦參。

2.3 身心共養(yǎng)，內(nèi)外合治：治病求本當(dāng)本于陰陽(yáng)，但調(diào)陰陽(yáng)只是手段，調(diào)神才是最終目的。因此，治病求本，根于治神。只有神機(jī)、神使、神用調(diào)暢，才能正常發(fā)揮正氣御邪能力。而銀屑病患者情志郁結(jié)，多伴發(fā)心身疾病，“神不使”，故而治療時(shí)注重調(diào)神解郁、身心共養(yǎng)。因此，治療過(guò)程中既要重視情緒失調(diào)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響，又要強(qiáng)調(diào)疾病變化給患者帶來(lái)的心理影響，治療時(shí)當(dāng)以“安神”為先。針對(duì)患者的心理失調(diào)，陳師慣用柴胡疏肝散、逍遙散、解郁合歡湯等方，常用藥物如柴胡、蘇梗、合歡花、白芍、枳殼、香附、郁金、青皮、陳皮、佛手、香櫞、沉香，脅痛明顯者加用木香、延胡索。凡肝郁證或肝胃氣滯表現(xiàn)為胸脘痞悶、隱痛及脅，舌苔薄白者首選蘇梗，伍用升發(fā)肝氣之生麥芽。另可加用菖蒲開(kāi)心竅，遠(yuǎn)志化瘀滯，二者調(diào)補(bǔ)心臟。此外，綠萼梅、佛手花、代代花、玫瑰花、白蒺藜、木蝴蝶、八月札也可酌情選用，且可兼用生地黃、玄參、天花粉諸滋陰藥以防辛燥之品化熱，再用生龍骨、生龍齒、生牡蠣保和神明，鎮(zhèn)靜魂魄。焦慮抑郁明顯者可加用酸棗仁、合歡皮、夜交藤、柏子仁、龍眼肉、山萸肉等品鎮(zhèn)靜安神、調(diào)神養(yǎng)心，少加乳香、沒(méi)藥流通氣血以調(diào)和，防一味補(bǔ)斂滯澀氣機(jī)。

2.4 固護(hù)肺衛(wèi)，固護(hù)胃氣，補(bǔ)腎培元：銀屑病初期，肺表受邪，皮毛先傷，肺氣失于宣發(fā)肅降，溫分肉、司開(kāi)闔失司，升降不利，衛(wèi)外不固，外邪易侵襲人體，用藥時(shí)可酌加北沙參、黨參、山藥、黃芪等補(bǔ)益肺氣，荊芥、防風(fēng)固護(hù)肺衛(wèi)；若邪氣傷及陰液，則酌加天花粉、百合、麥冬、玄參、生地等滋養(yǎng)肺陰。進(jìn)展期邪氣入里，脾胃受傷，氣血津液運(yùn)化乏源，不能濡養(yǎng)肌膚，則見(jiàn)干燥脫屑；脾虛濕困，日久釀生痰濁瘀血，邪氣久稽傷津耗液，因此，治療時(shí)當(dāng)既病防變，固護(hù)脾胃，酌加炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、豬苓、澤瀉。疾病緩解期，余邪未盡，正氣未復(fù)，為防止瘥后病復(fù)，注重扶正緩攻，扶助正氣，以免余邪復(fù)燃，引起復(fù)發(fā)或誘生他疾，所謂“恐爐煙雖熄，灰中有火”。疾病遷延，多傷及下焦肝腎，陰虛者多選用葛根、生地、熟地、山茱萸、生山藥、五味子、二至丸等滋補(bǔ)腎陰；陽(yáng)虛者可酌加肉桂、附子、肉蓯蓉、紅參等補(bǔ)助腎陽(yáng)。久病多痰，痰邪黏滯膠著作祟，病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，臨床見(jiàn)舌體胖大、水滑苔者，可用苓桂術(shù)甘湯或四逆湯溫化痰飲。

2.5 內(nèi)外結(jié)合，注重外治：《外科秘錄》云：“此等之瘡，非一二劑補(bǔ)氣補(bǔ)血可以速愈也，故必須外治為妙?！标悗熤鲝埮R床內(nèi)服中藥時(shí)配合藥浴療法以助愈合，保證藥物能夠通過(guò)患者的皮膚、空竅等部位吸收，進(jìn)而遍及患者的全身，有效地發(fā)揮其作用，改善患者的癥狀，并創(chuàng)清熱解毒活血專方治專病，方用雞血藤、白鮮皮、地膚子各30g，生側(cè)柏葉20g，丹參、萆薢、豨薟草、蘇葉、茜草、桑枝、生地、首烏藤各15g，黃芩、黃連、黃柏、川椒、紫草、銀花、連翹、苦參、赤芍各10g。該方外用藥浴，不同于傳統(tǒng)油膏等劑型皮膚難以吸收、易污染衣物等弊端，患者依從性高，內(nèi)服外洗，可收佳效。

3 病案舉例

李某，7歲。2020年6月19日就診。主訴：全身反復(fù)起紅斑、鱗屑伴瘙癢半年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者半年前因食用海鮮后外感風(fēng)寒出現(xiàn)全身團(tuán)狀紅斑，伴脫屑，瘙癢，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為銀屑病，給予卡泊三醇、愛(ài)寧達(dá)等藥膏外涂之后皮損未見(jiàn)明顯消退，皮損此起彼伏?？淘\：1周前患者因復(fù)感風(fēng)熱，進(jìn)食肥甘厚味后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，最高溫度可達(dá)38.7℃，皮損迅增，全身可見(jiàn)鱗屑性團(tuán)塊狀紅斑，以頭部、陰部為重，暮臥之時(shí)，癢甚難眠，心煩，手足心熱，微惡風(fēng)寒，汗出，大便干結(jié)，羊屎狀，1周未解，口干，納差，寐欠安，小便黃，口出熱氣，異味重。舌紅、苔微膩，脈浮數(shù)。體格檢查：體溫37.2℃，心率72bpm，心肺無(wú)殊，腹診無(wú)殊。全身可見(jiàn)紅斑上銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象。輔助檢查：皮膚活檢病理：尋常型蕁麻疹。西醫(yī)診斷：①感冒；②尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷：①感冒，風(fēng)熱襲肺證；②白疕，肺熱陰傷證。中醫(yī)辨證依據(jù)：患兒平素內(nèi)有蘊(yùn)熱，性情急躁易怒，外感風(fēng)熱之邪，阻于肌膚，復(fù)因恣食肥甘厚味，傷及脾胃，郁而化熱，外邪引動(dòng)內(nèi)邪，內(nèi)外相合，蘊(yùn)于血分，血熱生風(fēng)而發(fā)，則見(jiàn)外感表證，肌膚失養(yǎng)。營(yíng)血運(yùn)行于脈絡(luò)之中，因受體內(nèi)氣分熱毒的影響，充斥脈絡(luò)，故起紅斑，壓之不褪色，由于熱盛動(dòng)風(fēng)，膚失所養(yǎng)，故鱗屑疊出而干燥。入夜陽(yáng)入于陰，邪熱與正氣相搏結(jié)，營(yíng)衛(wèi)不和，因此暮臥之時(shí)癢甚，熱擾心神而心煩。肺與大腸互為表里，肺熱灼傷腸道津液，故而津虧便秘。治法：辛涼透表，涼血祛風(fēng)。方藥：連翹、葛根、蟬蛻、麥芽各9g，金銀花、升麻、荊芥、薄荷（后下）、生地、丹皮、當(dāng)歸、赤芍、生甘草各6g，大黃（后下）3g。7劑。水煎服，溫服。外熏洗方：首烏藤、地膚子、白鮮皮、雞血藤各30g，側(cè)柏葉20g，萆薢、丹參、豨薟草、蘇葉、茜草、銀花、桑枝、生地各15g，黃芩、黃連、黃柏、連翹、川椒、紫草、苦參、赤芍各10g。7劑。水煎服，外洗，每日1次。醫(yī)囑：忌食牛羊肉蝦蟹，預(yù)防感冒。期間患者堅(jiān)持藥物熏洗，內(nèi)服方藥隨證加減，末診2020年8月20日患者皮損已退，給予六君子湯調(diào)和脾胃，囑暢情緒，調(diào)情志，節(jié)飲食。

按：肺合皮毛而主氣，風(fēng)熱之邪，于腠理開(kāi)合之機(jī)，從表入里，初用辛涼輕劑，故而取銀花、連翹清熱解毒，清宣疏散風(fēng)熱，引邪外出。升麻與葛根相合，一則升脾胃之清氣；二則辛涼解肌，解毒透疹；三則輕揚(yáng)升散，通行肌表內(nèi)外，因勢(shì)利導(dǎo)，使諸藥從表透散，一涌而發(fā)，直達(dá)肌表。蟬蛻既解肌透疹又鎮(zhèn)靜安神，可安小兒夜啼不安。大黃一為通腑清熱，一為攻積導(dǎo)滯和胃。生地甘寒滋潤(rùn)燥，補(bǔ)陰而降虛火，配生甘草使火從小便出?？紤]銀屑病表皮更迭過(guò)快的特性合“木極生火”的特點(diǎn)，與“熱伏營(yíng)血”相合，需要涼血；銀屑病角化不全，需要活血；故而用丹皮、赤芍涼血清營(yíng)熱，當(dāng)歸和血潤(rùn)腸通便；三藥合用，暗合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。稍加荊芥辛溫解表，又制辛涼過(guò)度。佐以麥芽固護(hù)脾胃之氣，防疏散過(guò)度。生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。