王茹一 孫 潔 李秋芬 王坤根

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

3 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

4 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

王坤根教授系首屆全國名中醫(yī)，第四、第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，懸壺六十載，精研古籍，巧用經(jīng)方，臨證應(yīng)用柴胡桂枝湯見解獨到。王師認(rèn)為柴胡桂枝湯乃“和劑之總方”“解郁之要方”，廣泛應(yīng)用于脾胃、肺系、情志、婦科及各種疑難雜癥，每獲良效。筆者有幸隨師侍診，聆聽教誨，故總結(jié)王師運用柴胡桂枝湯經(jīng)驗，以飧同道。

1 條文認(rèn)識

柴胡桂枝湯首見于《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！庇糜谥委熖柾馐茱L(fēng)寒，逾日未解，內(nèi)陷少陽，太少并病之輕證，為太少雙解之劑。《金匱要略》中用柴胡桂枝湯治療“心腹卒中痛”。寒邪侵襲，臟腑氣機不利，營衛(wèi)氣血運行不暢，取柴胡桂枝湯行氣通陽止痛之功，為治療胃脘痛及胸腹部突發(fā)疼痛提供了依據(jù)。《傷寒論·辨發(fā)汗后病脈證并治第十七》：“發(fā)汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯，和其榮衛(wèi)，以通津液，后自愈。”當(dāng)今用柴胡桂枝湯治療情志病皆源于此。

2 應(yīng)用新解

2.1 和劑之總方：柴胡桂枝湯為仲景經(jīng)方合用的代表，然細察其方藥組成，又不僅是兩方簡單相合。從藥味組成分析，其中還暗含黃芩湯和黃芩加半夏生姜湯之義。取小柴胡湯中苦寒之黃芩，桂枝湯中酸斂之芍藥，酸苦相濟，合以調(diào)和中州之甘草、大棗，即為清少陽郁火下迫大腸、傳化失常之黃芩湯，能堅陰止利而治下。若兼有嘔吐，則以黃芩加半夏生姜湯和胃降逆止嘔，在清泄膽熱基礎(chǔ)上，兼治其上，上下并調(diào)謂之和。小柴胡湯和黃芩湯皆為和解少陽之劑，但各有側(cè)重，合方而用，則更為周全。汪昂于《醫(yī)方集解》中將黃芩湯列入和解之劑，真乃灼見[1]。若取桂枝湯中之桂枝，小柴胡湯之人參，兩方皆用之甘草，已寓桂枝人參湯之義。雖無干姜、白術(shù)，但有方中生姜、大棗之襄助，亦能擔(dān)當(dāng)外散表寒，內(nèi)扶心脾陽氣之責(zé)。綜觀該方取小柴胡湯之和解表里[2]，桂枝湯之調(diào)和營衛(wèi)，兩方合之，既可平調(diào)寒熱，又可消補兼施，更兼燮理陰陽，暗含有黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯和其上下，桂枝人參湯和其內(nèi)外，集諸和法于一方，故王師謂該方當(dāng)為“和劑之總方”。

2.2 解郁之要方：著名經(jīng)方大家劉渡舟認(rèn)為：“少陽多郁，郁則氣機升降出入之機失于活潑?！鄙訇栔魇稚訇柸购妥闵訇柲??！峨y經(jīng)》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！比篂闅鈾C升降出入的通路，主持諸氣、司氣化，全身氣機通過三焦輸布至五臟六腑，充養(yǎng)周身。三焦又為周身水液運行的通路，《素問·靈蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦具有溝通人體內(nèi)外氣血津液的功能。足少陽膽亦可調(diào)節(jié)樞機進而影響氣機升降及臟腑功能?！端貑枴ち?jié)臟象論》：“凡十一臟皆取決于膽也?！蹦憵鈼l達，臟腑十二經(jīng)氣化有度，氣機調(diào)暢而不病。三焦失暢，膽氣失和，氣化失司，氣血水不歸常道，則諸癥疊起。如水停則為飲為濕，皆可致郁。水凝為痰則生痰郁。痰飲水濕內(nèi)停，氣機阻遏，必致氣郁。氣郁行血功能怠惰則為血郁。氣郁日久化火可致火郁，所謂“氣有余便是火”是也。三焦司全身氣機，少陽氣郁，肝木之氣疏泄不及，木不疏土，脾胃升降失司，中州壅滯不通，則生食郁。

從柴胡桂枝湯的組方分析，柴胡疏肝解郁，條達肝氣，氣郁得舒；黃芩苦寒清三焦之火，火郁可清；半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，濕郁痰郁并消；芍藥苦平，“除血痹，破堅積”[3]，血郁必散；桂枝配芍藥則調(diào)和營衛(wèi)，配生姜則通陽利水，配人參可溫補脾陽，更有參、棗、草三味，培補中州，健胃和中，食郁可消。柴胡配芍藥即是有疏肝鼻祖之稱的四逆散之君臣兩藥，兩者疏柔相配，氣血同調(diào)，諸郁可解。正如朱丹溪所言“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，氣疏血暢，何郁之有？綜觀該方，既消六郁之癥，又治六郁之源。仲景創(chuàng)柴胡桂枝湯示人以解郁之法，丹溪創(chuàng)越鞠丸示人以解郁之方。國醫(yī)大師張志遠感言：元代朱丹溪組建越鞠丸，未有青睞柴胡，實屬憾事，為之扼腕[4]。柴胡桂枝湯和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)，轉(zhuǎn)運樞機，通利三焦，宣通上下內(nèi)外，使陰陽得和。氣化有度，六郁自解。故王師稱其為“解郁之要方”。

3 臨證加減

王師運用該方不拘于原方原量，而是據(jù)其臨證表現(xiàn)，靈活加減。若肝木乘脾致腹痛腹瀉者，則合痛瀉要方抑木扶土。若痰濁上擾清竅，晝?nèi)疹^昏困乏者，則合清震湯升清陽，化痰濁。若后頸、兩肩等太少兩經(jīng)循行處酸脹不適者，可加用葛根、姜黃舒筋通絡(luò)，活血止痛。肝血不足所致虛勞虛煩不得眠者，合用酸棗仁湯可養(yǎng)血補肝，寧心安神。若臟陰不足，虛熱躁擾所致臟躁，則合用甘麥大棗湯養(yǎng)心緩肝，和中安神。若陰虛陽亢致夜不能寐者，合用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以安魄。若患者中焦脾滯，需慎用參、棗、草三味，恐藥物甘壅滯氣以留邪。王師強調(diào)，臨證加減有畫龍點睛之妙。臨床運用時，須謹(jǐn)守病機，切不可主次顛倒，犯喧賓奪主之忌。

4 醫(yī)案舉隅

王某，女，62歲。2021年3月16日初診：主訴：頭暈、夜間寐劣3月余?？淘\：患者大椎穴遇風(fēng)即易外感，后背涼感，頭暈頭痛。因喪孫情緒悲痛，寐劣易醒。因眼角異物服用龍膽瀉肝丸，后背涼感加劇。常易口苦。大便干結(jié)，胃納欠佳。舌淡胖嫩、苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：郁?。ǜ斡魞?nèi)熱，衛(wèi)表失固，三焦通利失司）。治法：調(diào)營衛(wèi)，暢三焦，和樞機，解郁結(jié)。處方：柴胡、姜半夏、川芎各9g，黃芩、桂枝、赤芍各12g，甘草6g，酸棗仁24g，知母10g，葛根30g，太子參、茯神、姜黃、夏枯草、桑葉各15g。7劑，水煎，去渣取汁，早晚溫服。2021年3月23日二診：患者頭暈、后背涼感較前緩解，食欲漸增。大便不硬，口苦亦緩。舌脈同前。患者藥后諸癥顯減，故予原方，黃芩加至15g，姜半夏、知母均加至12g，7劑，煎服法同前。2021年3月30日三診：患者頭痛口苦已消，背膂冷感稍有，偶有晨起心慌胸悶。再擬前方，減苦寒之桑葉、夏枯草，復(fù)入麥冬12g，五味子3g。7劑，煎服法同前。

按：該患者曾多處就醫(yī)，服偏涼藥則背膂畏寒加劇，服偏溫藥則頭昏頭脹驟增，焦躁不安而來王師處就醫(yī)。王師診后曰：此乃太少并病。太陽衛(wèi)外失固，遇風(fēng)即易外感。經(jīng)氣運行受阻，故頭痛、后背涼感。少陽經(jīng)脈過眼角，少陽為病，膽熱上擾，出現(xiàn)眼角異物感。膽受邪而熱，其氣上溢，故口苦，上擾清竅，清竅不利則頭暈。少陽膽腑氣機不暢，陽明、太陰里氣升降、納化失常，故大便干結(jié)、胃納欠佳。喪孫情緒悲痛，肝郁化火擾神，故夜間寐劣。患者病機總屬肝郁內(nèi)熱，衛(wèi)表失固，三焦通利失司。治用柴胡桂枝湯調(diào)營衛(wèi)，暢三焦，和樞機，解郁結(jié)。大便干結(jié)，故改人參為太子參，養(yǎng)陰潤腸。大棗甘壅滯氣，故去之不用?；颊咛柦?jīng)脈不利，葛根、姜黃可行氣活血，舒筋通絡(luò)。夏枯草、桑葉可清肝安神助眠。其中，夏枯草、姜半夏為二夏湯，夏枯草得陽而長，半夏得陰而生，順應(yīng)天地自然陰陽盛衰規(guī)律，交通人體陰陽以安神明。酸棗仁湯為養(yǎng)血除煩而設(shè)。二診時患者諸癥皆較前緩解，為鞏固療效，故黃芩、知母、姜半夏稍加量，增強清熱和胃之力。三診時患者諸癥顯減，唯晨起心慌胸悶，故去桑葉、夏枯草，復(fù)入麥冬、五味子合而為生脈飲，益氣養(yǎng)陰。三診后隨訪已愈十之八九。

5 結(jié)語

王師應(yīng)用柴胡桂枝湯不拘泥于病名的不同，著重窺探病機的契合，隨兼夾癥狀各異，靈活化裁。凡辨證病機為陰陽失調(diào)、三焦失司、營衛(wèi)失和，或伴太少兩經(jīng)循行所過之處不適感，或伴肝膽、脾胃功能失調(diào)者，皆可隨機應(yīng)用，無往不宜。該方氣血陰陽表里兼顧、虛實寒熱并調(diào)，臟腑氣化有度，當(dāng)為“和劑之總方”“解郁之要方”，實乃經(jīng)方應(yīng)用之圓機活法。