褚 蘊(yùn) 趙宏利 何嘉琳（指導(dǎo)）杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

何嘉琳臨證近60年，家學(xué)深厚，盡得何子淮、何少山二老真?zhèn)?，集浙江何氏婦科大成，加之她勤于鉆研岐黃之術(shù)，博采眾長(zhǎng)，勇于創(chuàng)新，將何氏婦科學(xué)術(shù)流派推向新的高峰。茲介紹其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 名師簡(jiǎn)介

何嘉琳，浙江何氏婦科第四代代表性傳人，主任中醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，浙江省第二屆國(guó)醫(yī)名師，全國(guó)中醫(yī)婦科名師，第三、第四、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室專家，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一、第二批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派建設(shè)項(xiàng)目“浙江何氏婦科流派傳承工作室”負(fù)責(zé)人，浙江省名中醫(yī)，杭州市中醫(yī)院終身學(xué)術(shù)導(dǎo)師；曾獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)首屆“最美中醫(yī)”“最美杭州人”“杭州工匠”“杭州市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆钡葮s譽(yù)稱號(hào)；主持的課題獲得多次浙江省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)、浙江省科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新獎(jiǎng)、浙江省中醫(yī)藥科技進(jìn)步獎(jiǎng)等。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)顧問，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)流派傳承分會(huì)顧問，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)顧問，中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)婦科流派分會(huì)顧問，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)名譽(yù)主任委員，浙江省中醫(yī)婦科聯(lián)盟顧問，杭州市中醫(yī)藥協(xié)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)顧問等。

2 學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

何嘉琳在臨床診治中繼承了伯父何子淮辨證細(xì)膩準(zhǔn)確、用藥膽大靈活的特色，同時(shí)也繼承了父親何少山獨(dú)創(chuàng)的溫通疏補(bǔ)法治療流產(chǎn)后繼發(fā)不孕及善用溫陽(yáng)法治療崩漏等學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

2.1 整體觀念，注重氣化：何老在學(xué)術(shù)上十分強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)的整體觀念，并認(rèn)為這都源于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》中的氣化運(yùn)氣理論。人與自然界，以及人體內(nèi)部各臟腑、經(jīng)絡(luò)之間是一個(gè)統(tǒng)一體，因此在治療疾病時(shí)，必須準(zhǔn)確把握整體，分析自然氣候、生活環(huán)境對(duì)人體的影響，以及個(gè)體的稟賦差異等不同，然后因人、因時(shí)、因地施方用藥，才能取得較好療效。

2.2 陰血為本，陽(yáng)氣為重：何老強(qiáng)調(diào)女子生理基礎(chǔ)是以陰血為本，病理上常見陰血不足，治法上應(yīng)注意時(shí)時(shí)固護(hù)陰血。但何氏婦科并不受限于朱丹溪“陽(yáng)常有余，陰常不足”之論，而是同樣重視張景岳“陽(yáng)常不足，陰本無余”及“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”的觀點(diǎn)。何氏婦科強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的重要性，在治療上強(qiáng)調(diào)要把握“陰平陽(yáng)秘”“以平為期”這個(gè)原則。贊同李中梓“氣血俱要，而補(bǔ)氣在補(bǔ)血之上；陰陽(yáng)并需，而養(yǎng)陽(yáng)在滋陰之上”的觀點(diǎn)。

2.3 肝腎為要，共為先天：何老在婦科治療中，重視整體觀念，強(qiáng)調(diào)臟腑功能的協(xié)調(diào)，尤其是肝腎的協(xié)調(diào)。何老認(rèn)為，男子以精為本，腎為先天；女子以血為本，腎肝共為先天。腎藏精，主生殖；肝藏血，主疏泄。腎為水火之臟，肝則體陰用陽(yáng)。腎藏真陰而寓元陽(yáng)，肝體陰柔而勢(shì)剛健。腎受五臟六腑之精，故婦科虛證，常責(zé)之于腎水，宜用補(bǔ)腎滋腎之法。何氏婦科補(bǔ)腎每兼補(bǔ)肝，母能令子實(shí)。“肝為五臟六腑之賊”，故婦科實(shí)證，多責(zé)之肝木，宜用清肝瀉肝之術(shù)。何氏婦科善用清肝，但避免香燥劫陰，故清肝常合滋腎，滋水涵木，以斂肝陽(yáng)。使陰血得守，郁火得平，肝木條達(dá)而諸癥得愈。只要謹(jǐn)守病機(jī)，定能運(yùn)用自如。

2.4 重視奇經(jīng)，通調(diào)沖任：何老十分重視奇經(jīng)八脈與女性生理病理的關(guān)系。女子在解剖上有胞宮，生理上有經(jīng)孕產(chǎn)乳，只有沖任之氣通暢，精血充盈，八脈調(diào)和，方得經(jīng)調(diào)體健，嗣育有機(jī)，故在婦科疾患的辨證用藥上當(dāng)究奇經(jīng)。其中主要有沖任督帶四脈，而沖任與經(jīng)候關(guān)系尤為密切。何老認(rèn)為奇經(jīng)病變可分虛實(shí)二端，虛者脈絡(luò)失養(yǎng)，治當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)；實(shí)者脈絡(luò)不通，治宜宣通。宗葉氏“奇經(jīng)之結(jié)實(shí)者，古人用苦辛芳香以通脈絡(luò)，其虛者必辛甘溫補(bǔ)，佐以疏行脈絡(luò)，務(wù)在氣血之調(diào)和，病必痊愈”之說，主張以通為原則，虛則通補(bǔ)，實(shí)則通宣，通補(bǔ)結(jié)合。補(bǔ)則多應(yīng)用血肉有情之品，以填精壯奇經(jīng)，通則常用芳香辛潤(rùn)之品，以宣閉疏達(dá)。

2.5 重視后天，固護(hù)脾胃：健脾氣、護(hù)胃氣是何氏婦科學(xué)術(shù)思想中一個(gè)極重要的組成部分，這是受仲景啟迪。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，后天之本，氣血是經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾主升，有統(tǒng)攝之功。若素體虛弱，或飲食不節(jié)，或勞倦、思慮過度，則可導(dǎo)致脾虛而產(chǎn)生婦科疾病。何老認(rèn)為，在患病之初，體尚壯實(shí)，強(qiáng)調(diào)祛邪即是保胃氣，邪氣一除，胃氣自能通暢。對(duì)于久病正衰，主張“大積大聚，衰其大半則止”。在疾病調(diào)理上尤重食療，認(rèn)為藥物多系草木金石，其性本偏，使用稍有不當(dāng)，不傷陽(yáng)即傷陰，胃氣首當(dāng)其沖，胃氣一絕，危殆立至。何老的處方中，60%以上必用參、術(shù)、芪，深具仲景、東垣之意。

2.6 病證結(jié)合，中西匯通：歷代何氏傳人均具開放包容之精神，既不囿于中醫(yī)流派門戶之爭(zhēng)，更不阻隔中西之匯通，認(rèn)為中西醫(yī)藥皆為救人而設(shè)，殊途而同歸，因此努力踐行中西醫(yī)互補(bǔ)，取彼之長(zhǎng)，補(bǔ)己之短，不斷吸納新知，學(xué)習(xí)西醫(yī)生理病理知識(shí)、診斷方法、治療措施，衷中參西。主張辨證與辨病結(jié)合，分期與分型結(jié)合，中醫(yī)病因病機(jī)與西醫(yī)生理病理變化結(jié)合，中藥傳統(tǒng)療效與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究結(jié)合，精中通西，取各之所長(zhǎng)，互補(bǔ)互用，追求臨床實(shí)效。

2.7 傳承流派，多有發(fā)揮：何氏婦科流派先后提出了“調(diào)沖十法”“調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)八法”“調(diào)肝八法”“安胎五法”“治帶四法”“育麟四法”“解郁三法”“治崩三法”等診治特色技術(shù)。近年來，不斷繼承梳理，總結(jié)凝煉，結(jié)合現(xiàn)代疾病譜及診斷技術(shù)的變化，何老在臨床傳承中有所補(bǔ)充和創(chuàng)新，進(jìn)一步豐富和發(fā)展了原有的治則治法，提出了“調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)九法”“安胎七法”“育麟五法”等有效指導(dǎo)臨床辨證施治的流派特色診療技術(shù)。

3 驗(yàn)方醫(yī)案

3.1 何氏定嘔飲：組成：煅石決明、炒白芍、桑葉、焦白術(shù)、黃芩、當(dāng)歸身、綠萼梅、砂仁、蘇梗、陳皮。方解：方中君以煅石決明，清肝平肝、潛陽(yáng)降逆，清代沈金鰲稱其“大補(bǔ)肝陰，肝經(jīng)不足者，斷不可少”，近賢張錫純更贊其“為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥”。當(dāng)歸身、白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)健脾，調(diào)和肝脾共為臣藥；砂仁、陳皮、蘇梗理氣安胎，配白術(shù)健脾而不滯，和胃而能降氣；綠萼梅疏肝和胃、桑葉清肝涼血，黃芩清熱安胎。諸藥配伍，共奏清肝和胃、定嘔安胎之效。主治：妊娠惡阻，以及一切婦科疾患，證屬肝胃不和之虛陽(yáng)上越或胃火沖逆者。服法：濃煎100ml，日2～3次服用，或少量徐徐頻服。加減：嘔吐多痰涎者可酌情加用姜半夏、姜竹茹；伴腰酸者加炒杜仲、川斷；神疲倦怠、精神萎靡者，加西洋參10g，煎湯代茶，頻頻含服；伴嘔吐傷陰甚者，宜加石斛，石斛滋養(yǎng)腎中真陰、悅脾益胃生津，具有“強(qiáng)陰益精，厚腸胃，補(bǔ)內(nèi)絕不足”之功效，可與西洋參同時(shí)煎煮，少量頻服，加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰功能，促進(jìn)肝胃調(diào)和，氣陰健復(fù)。

宋某某，女，31歲。已婚。2021年3月17日初診?；颊咴?5天，惡心嘔吐1周，并漸加重，湯水難入，食入即吐，嘔吐酸苦水夾血絲3天，伴胸滿脅痛，煩渴口苦，大便數(shù)日未行，舌紅、苔微黃，脈弦滑。3月17日尿常規(guī)提示酮體+++，并排除其他內(nèi)外科相關(guān)疾病。中醫(yī)診斷：惡阻（肝胃不和）；西醫(yī)診斷：妊娠劇吐。分析：肝氣郁結(jié)，則兩脅脹痛，郁而化熱，橫克脾胃，胃氣上逆，則胸滿嘔逆，肝與膽相表里，膽熱液泄，故嘔吐酸水或苦水，煩渴口苦。苔微黃，脈弦滑，為肝胃不和之象。治以清肝和胃，降逆止嘔。醫(yī)囑：住院補(bǔ)液2000ml/日。方藥以何氏定嘔飲加減。方藥：煅石決明18g，瓜蔞仁15g，桑葉、黃芩、姜竹茹、生白芍各10g，蘇葉5g，黃連、砂仁（后下）各3g，綠萼梅、陳皮各6g。3劑。2021年3月20日二診：用藥3天后，癥狀較前好轉(zhuǎn)，能少量進(jìn)食，查尿酮體轉(zhuǎn)陰，停止補(bǔ)液，繼予黃連2g，蘇葉、砂仁、豆蔻各3g，泡茶飲，少量頻服，出院善后。孕三月復(fù)診，飲食如常，體重增加。早孕超聲提示：宮內(nèi)孕，單活胎，符合孕周，頸后透明帶掃描（NT）檢查在正常范圍。

3.2 育麟方：組成：菟絲子、黨參、仙靈脾、覆盆子、枸杞子、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、香附、蛇床子、防風(fēng)、炙甘草。主治月經(jīng)失調(diào)、絕經(jīng)前后諸證及不孕不育疾病，證屬腎虛精虧，氣血虛弱，沖任不足者。方解：由《濟(jì)陰綱目》蓯蓉菟絲子丸加減化裁而成，全方既溫養(yǎng)先天腎氣以生精，又培補(bǔ)后天脾胃以生血，并佐以調(diào)和血脈之品，共奏補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血調(diào)沖之功效。方中仙靈脾、菟絲子為君藥，菟絲子其味辛、甘，性平，歸腎、肝、脾經(jīng)，既可補(bǔ)陽(yáng)，又能益陰，溫而不燥，守而能走，補(bǔ)而不滯，平補(bǔ)腎中陰陽(yáng)；仙靈脾又名淫羊藿，性溫，味辛、甘，歸腎、肝經(jīng)，具有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、祛風(fēng)除濕的功效。巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子、覆盆子為臣藥，補(bǔ)肝腎，益精血，固腎氣。枸杞子、覆盆子與君藥菟絲子同用，取“五子衍宗丸”之意，具有溫腎壯陽(yáng)、澀腸斂精之功。當(dāng)歸、川芎、熟地、黨參、蛇床子、防風(fēng)、香附共為佐藥，其中當(dāng)歸、川芎、熟地養(yǎng)血和血、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，黨參健脾益氣，蛇床子味辛、苦，性溫，歸腎經(jīng)，益腎壯陽(yáng)，防風(fēng)為風(fēng)藥鼓動(dòng)，共同促進(jìn)卵泡發(fā)育、促使卵子排出。炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥，與黨參合用，寓“四君”之意，不但調(diào)和諸藥，更是顧護(hù)脾胃。全方重在補(bǔ)腎陽(yáng)，佐以養(yǎng)精血，精血互生，使血充精足，胞宮得以溫養(yǎng)，月經(jīng)恢復(fù)正常，易于攝精成孕。功效：補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)助孕。主治：不孕癥、月經(jīng)失調(diào)、卵巢儲(chǔ)備功能下降等疾病，證屬腎虛精虧，血少陽(yáng)餒，沖任不足者。加減：腎陽(yáng)虛者可加用鹿角片、韭菜子、紫河車等；腎陰虛者，可去巴戟天、淫羊藿、蛇床子，酌加天花粉、石斛、生地、天冬、麥冬、柏子仁等補(bǔ)腎陰，養(yǎng)精血；脾虛便溏者可加山藥、白術(shù)、扁豆；肝氣郁結(jié)加八月札、綠梅花、香附疏肝柔肝；子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等瘀滯胞宮時(shí)，加炙甲片、三棱、莪術(shù)活血通絡(luò)，化瘀消癥，紅藤、敗醬草清熱解毒；素體肥胖等痰濕阻滯者加姜半夏、陳膽星、炙雞內(nèi)金、白芥子理氣化痰。

趙某，女，29歲。2020年7月2日初診?；颊咝陨钫＃幢茉形丛?年。末次月經(jīng)為6月18日，色紅，準(zhǔn)期，量偏少，查血雌二醇（E2）38pg/ml，促卵泡生成素（FSH）10.9IU/L，促黃體生成素（LH）2.5IU/L。丈夫精液檢查無殊。2020年2月行輸卵管碘油造影術(shù)提示：雙側(cè)輸卵管通暢。時(shí)覺心煩、腰酸乏力。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：不孕證（腎虛型）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕；卵巢儲(chǔ)備功能下降。治以補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血調(diào)沖。處方：黃芪、澤瀉、澤蘭、肉蓯蓉、香附、郁金、巴戟天各10g，當(dāng)歸、丹參、枸杞子、覆盆子、炒白芍各15g，太子參、黃精各20g，蛇床子6g，菟絲子30g。7劑。2020年7月9日二診：訴口干、偶有燥熱，帶下偏多、色黃。治擬補(bǔ)腎益陰、清熱利濕。在一診方的基礎(chǔ)上，去黃芪、太子參，加忍冬藤30g，烏賊骨、鮮石斛各12g，臭椿皮、麥冬各10g。2020年7月23日三診：末次月經(jīng)為7月20日，量色如常，但夜寐欠安。以一診方去巴戟天，加入山萸肉、炒白術(shù)、熟地、合歡皮各10g，砂仁、五味子各5g，川斷、夜交藤各15g。2020年8月20日，停經(jīng)31天，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）升高。

3.3 血竭化癥湯：組成：血竭、五靈脂、制大黃、片姜黃、制沒藥、桃仁、干漆、穿山甲、炙甘草、參三七（吞服）。方解：干漆破血散瘀，能治日久凝結(jié)之瘀血；制大黃攻下行瘀,桃仁質(zhì)潤(rùn)活血，合用善治女子經(jīng)閉、癥瘕；制沒藥散血消腫；五靈脂行血中之氣滯；穿山甲搜剔走竄，化瘀通絡(luò)。以血竭為君者,其功雖“補(bǔ)血不及當(dāng)歸、地黃,破血不及桃仁、紅花,止血不及蒲黃、三七”，然一藥而功兼補(bǔ)血、破血、止血之用，能攻補(bǔ)兼施，散瘀生新，活血定痛。功效：活血散結(jié)，破瘀消癥。主治：子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、盆腔炎性疾病后遺癥、不孕癥、產(chǎn)后或人流后腹痛等屬于中醫(yī)血瘀阻滯類疾病。加減：經(jīng)量多者，行經(jīng)期去穿山甲、桃仁、制大黃，加炒蒲黃、大薊、小薊、馬齒莧、貫仲等；月經(jīng)過少者去三七，加丹參、皂角刺、地鱉蟲、三棱、莪術(shù)等；行經(jīng)腹痛劇烈者，寒凝為主，常用肉桂、吳茱萸、烏藥、淡附片、烏頭等溫經(jīng)散寒止痛；癥瘕較大者，可加象貝母、昆布、貓爪草、貓人參、半枝蓮等軟堅(jiān)化結(jié)；帶下色黃、少腹疼痛屬于肝經(jīng)濕熱者加龍膽草、薏苡仁、蒲公英、蚤休等。

李某，女，36歲。職員。2020年10月22日初診。體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)內(nèi)異囊腫3月余?；颊?月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫，平素月經(jīng)準(zhǔn)期，量時(shí)多時(shí)少，無明顯痛經(jīng)，末次月經(jīng)10月12日，腹痛不明顯。10月18日經(jīng)凈后超聲復(fù)查顯示：右卵巢內(nèi)膜異位囊腫，大小約5.2cm×3.3cm。平素左側(cè)少腹吊引感，腰酸，無明顯腹痛，舌淡、苔根膩，邊瘀黯，脈弦細(xì)澀。中醫(yī)診斷：癥瘕（血瘀證）。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥；治法：活血消癥。方藥：以血竭化癥湯加減，貓人參、生山楂、紅藤、敗醬草、生貫眾、白花、蛇舌草各30g，生黃芪、貓爪草各15g，三棱、莪術(shù)、山慈姑、焦白術(shù)、茯苓、炮山甲各10g，熟大黃9g，血竭、參三七（吞）各3g。10劑。2021年1月31日二診：患者連續(xù)服用上方月余，復(fù)查報(bào)告右側(cè)卵巢內(nèi)異囊腫明顯縮小，直徑約1.5cm。腰酸瘥，小腹吊引感消失。訴經(jīng)前后帶多色黃，舌淡、苔根膩，邊瘀黯，脈弦細(xì)澀。前方去紅藤、敗醬草、山慈姑、熟大黃、參三七。加海螵蛸、茜草根、炒赤芍各10g。治療3個(gè)月后B超復(fù)查，右側(cè)卵巢內(nèi)異囊腫消失。