王豐，韓毅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院/北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所，北京 101125）

1 背景

臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科的發(fā)展和建設(shè)離不開(kāi)高素質(zhì)的人才梯隊(duì)，對(duì)于臨床教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教學(xué)以及醫(yī)院本身的發(fā)展來(lái)講，培養(yǎng)更為優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生和培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的醫(yī)師隊(duì)伍對(duì)確保臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都非常重要。過(guò)去傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)主要是集中式的課堂授課和分組臨床帶教實(shí)習(xí)，在這種傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，學(xué)生主要通過(guò)課堂上老師對(duì)知識(shí)點(diǎn)的講述，初步學(xué)習(xí)相應(yīng)臨床知識(shí)點(diǎn)并在隨后的臨床實(shí)習(xí)中加以鞏固。在過(guò)去幾十年的教學(xué)中雖然也取得了豐碩的教學(xué)成果，但傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式缺乏教師與學(xué)生的互動(dòng)，更多的是教師單向的輸出知識(shí)，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性調(diào)動(dòng)不足。

在當(dāng)前社會(huì)背景下，臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式改革正越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)教育工作者的重視，相較于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，積極地通過(guò)臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革有望增加醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)熱情和提高學(xué)習(xí)的自主性。新的教學(xué)改革期望在教學(xué)過(guò)程中能夠加深學(xué)生對(duì)于解剖、生理、病理及疾病臨床特點(diǎn)的系統(tǒng)掌握，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)能和臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式不斷發(fā)展，為進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，在世界各地被廣泛應(yīng)用的基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）模式越來(lái)越多地被國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校及臨床教學(xué)醫(yī)院采納。在這種新的醫(yī)學(xué)教育模式下，課堂內(nèi)的理論課教學(xué)使學(xué)生能夠更專(zhuān)注于理論本身的學(xué)習(xí)，課堂上老師與同學(xué)的互動(dòng)有助于老師向?qū)W生傳授系統(tǒng)性的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，從而使學(xué)生對(duì)知識(shí)獲得更深層次的理解。在課堂教學(xué)之后，教師向?qū)W生布置待解決的與教學(xué)知識(shí)點(diǎn)相關(guān)的臨床問(wèn)題，同時(shí)老師可以向?qū)W生提供更多獲取知識(shí)的途徑的信息，這些信息需要學(xué)生在課后利用課余時(shí)間自主學(xué)習(xí)，可以通過(guò)觀(guān)看相關(guān)視頻講座、閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，在專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)互聯(lián)網(wǎng)論壇發(fā)表自己的意見(jiàn)并與其他同學(xué)討論，這些學(xué)習(xí)方法均可以使學(xué)生在專(zhuān)業(yè)課程方面獲得提高。教師也能有更多的時(shí)間能與學(xué)生交流。在課后，醫(yī)學(xué)生可以自主規(guī)劃學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)內(nèi)容以及學(xué)習(xí)方式。授課老師則利用講授法和協(xié)作法并舉的教學(xué)模式來(lái)滿(mǎn)足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，并可以在其中給予個(gè)性化的學(xué)習(xí)指導(dǎo)。最終目的是學(xué)生在解答問(wèn)題的實(shí)踐過(guò)程中獲得更為深入的學(xué)習(xí)。

胸外科教學(xué)作為外科學(xué)教學(xué)中的重要組成部分一直受到各教學(xué)醫(yī)院的重視，尤其目前國(guó)內(nèi)胸外科發(fā)展較好的醫(yī)院多為腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院、呼吸病專(zhuān)科醫(yī)院或胸科醫(yī)院。專(zhuān)科醫(yī)院作為教學(xué)醫(yī)院，相較于綜合醫(yī)院，有它一定的特殊性，對(duì)于特定的疾病，如胸外科疾病往往具有更多的患者數(shù)量以及更為疑難的病例，在日常臨床教學(xué)中可以給學(xué)生提供更多、更為深入的學(xué)習(xí)素材。PBL教學(xué)模式結(jié)合專(zhuān)科醫(yī)院胸外科的臨床教學(xué)特點(diǎn)，能夠改善專(zhuān)科醫(yī)院教學(xué)中理論知識(shí)復(fù)雜冗長(zhǎng)的不良方面。此外，醫(yī)學(xué)生的積極性在臨床帶教中得到了充分的調(diào)動(dòng)，能夠提高學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中的興趣和自主性，增加學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病的感性認(rèn)識(shí)，并進(jìn)一步提高其對(duì)疾病相關(guān)理論的認(rèn)識(shí)程度。相對(duì)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，在胸外科教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式可以提供更為豐富的教學(xué)資源、拓展了教學(xué)的時(shí)間和空間，也增加了師生間互動(dòng)的方式，對(duì)教學(xué)觀(guān)念、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段的轉(zhuǎn)變產(chǎn)生了極其深遠(yuǎn)的影響。

2 方法

在中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2011年4月-2022年4月的相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)限定主題詞方式的高級(jí)檢索進(jìn)行文獻(xiàn)搜索。利用主題詞“PBL”和“胸外科”進(jìn)行搜索，共獲得文獻(xiàn)83篇，排除護(hù)理教學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)，最終獲得74篇與胸外科臨床教學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)文獻(xiàn)資料及結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

3 結(jié)果

在最終獲得的74篇與PBL和胸外科教學(xué)相關(guān)的文獻(xiàn)中，共有論著63篇（85.1%），綜述11篇（14.9%）。在63篇論著中，均采用分組對(duì)照的研究方式（傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)比PBL教學(xué)模式）對(duì)PBL的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。其中關(guān)于本科生教學(xué)共48篇（76.2%），研究生教學(xué)5篇（7.9%），進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)及繼續(xù)教育2篇（3.2%），住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)7篇（11.1%），留學(xué)生教學(xué)1篇（1.6%）。其研究結(jié)論均提示對(duì)比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，PBL教學(xué)模式可以獲得更好的教學(xué)成果。在11篇關(guān)于PBL在胸外科教學(xué)的綜述中，結(jié)論也均支持PBL可以在胸外科教學(xué)中取得更高教學(xué)質(zhì)量的觀(guān)點(diǎn)。

4 討論

4.1 PBL的定義和特點(diǎn) PBL教學(xué)，其字面的意思是基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)。20世紀(jì)80年代Barrows和Tamblyn將PBL教學(xué)定義為“以解決實(shí)際問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)對(duì)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和理解的過(guò)程中進(jìn)行學(xué)習(xí)”[1]。在臨床醫(yī)學(xué)的PBL教學(xué)模式中，老師的主要任務(wù)是引導(dǎo)學(xué)生去解決相應(yīng)的臨床問(wèn)題，在這個(gè)過(guò)程中進(jìn)行相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)。PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式有許多不同點(diǎn)。首先，在PBL教學(xué)中，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性被更大程度的激發(fā)。不同于傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)點(diǎn)，在PBL教學(xué)中，學(xué)生主動(dòng)地去學(xué)習(xí)并尋找解決相應(yīng)臨床問(wèn)題的方案，在這個(gè)過(guò)程中獲得的知識(shí)能夠更好地與實(shí)踐相結(jié)合，從而提高學(xué)習(xí)效率。同時(shí)由于學(xué)生在PBL教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用臨床知識(shí)解決了現(xiàn)實(shí)的臨床問(wèn)題，這可以使學(xué)生更具有成就感，從而激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性。其次，PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)還有一點(diǎn)不同的是，PBL教學(xué)課程的設(shè)置是圍繞問(wèn)題展開(kāi)的，并不拘泥于某門(mén)特定的學(xué)科，在具體實(shí)施過(guò)程中經(jīng)常會(huì)涉及到多門(mén)學(xué)科的知識(shí)。因?yàn)镻BL教學(xué)中提出的問(wèn)題都是基于真實(shí)世界的情形，而在實(shí)際工作中，大多數(shù)臨床問(wèn)題的解決都會(huì)用到多個(gè)學(xué)科的知識(shí)。雖然這對(duì)學(xué)生來(lái)講更具挑戰(zhàn)性，但在此過(guò)程中，學(xué)生通過(guò)對(duì)多門(mén)學(xué)科的融會(huì)貫通，更加深了其對(duì)知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí)。最后，PBL是以學(xué)生為中心的一種教學(xué)模式，在教學(xué)中，學(xué)生自己主導(dǎo)自己的學(xué)習(xí)內(nèi)容，獨(dú)立解決問(wèn)題，老師在教學(xué)過(guò)程中主要負(fù)責(zé)提供學(xué)習(xí)的資料，給予必要的指導(dǎo)，更多的是引導(dǎo)學(xué)生和把控學(xué)習(xí)過(guò)程的順利推進(jìn)，這有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)和獨(dú)立思考的能力，這樣的能力對(duì)于未來(lái)即將走上醫(yī)生崗位的醫(yī)學(xué)生來(lái)講至關(guān)重要。

4.2 PBL的教學(xué)過(guò)程 在具體的PBL教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生被分為若干小組，組內(nèi)每一名成員有不同的分工，所有的小組均針對(duì)一個(gè)具體的病例，對(duì)其涉及到的疾病的病因、臨床特點(diǎn)、預(yù)后及治療等知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。在此過(guò)程中重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)能力以及團(tuán)隊(duì)合作精神[2]。老師首先要向?qū)W生提供病例相關(guān)的基本信息并提出相應(yīng)問(wèn)題。學(xué)生基于老師給出的資料在組內(nèi)先進(jìn)行討論，明確目前什么是已知的，什么是需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)的，學(xué)生們可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)或查找資料收集素材。在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，學(xué)生可能會(huì)針對(duì)已獲得的信息提出新問(wèn)題，并提出可以解釋相應(yīng)問(wèn)題的假設(shè)。在小組內(nèi)部，學(xué)生可以分享各自所學(xué)的知識(shí)，并分享提出的假設(shè)來(lái)獲得更多新的知識(shí)。在課程結(jié)束時(shí)，以小組為單位，匯報(bào)每一小組在學(xué)習(xí)過(guò)程中所學(xué)到的知識(shí)以及提出解決問(wèn)題的方案，在老師的引導(dǎo)下，不同小組之間進(jìn)行討論。最后，所有學(xué)生通過(guò)討論得到一個(gè)合適的答案，由老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并給予補(bǔ)充。在老師的引導(dǎo)下再次回顧學(xué)生們對(duì)該問(wèn)題的探索過(guò)程，總結(jié)其中相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，完成對(duì)本次課程的學(xué)習(xí)。

4.3 胸外科的學(xué)科特點(diǎn) 胸外科是外科的一個(gè)重要組成部分，其診治的疾病包括胸外傷、氣胸、肺癌、食管癌、縱膈腫瘤、手汗癥等相關(guān)疾病，胸外科病患數(shù)量大，而且包括多種常見(jiàn)病、多發(fā)病，胸外科的臨床教學(xué)也逐漸成為教學(xué)醫(yī)院外科教學(xué)的重要組成部分。在我國(guó)每個(gè)地區(qū)均有多家胸外科實(shí)力較強(qiáng)的臨床教學(xué)醫(yī)院，尤其是胸科、呼吸科的專(zhuān)科醫(yī)院。在這類(lèi)醫(yī)院中，胸外科患者數(shù)量更多，病情更為復(fù)雜，為醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)提供了更多的病例資料，有很多課本上提到但平時(shí)不容易見(jiàn)到的疾病類(lèi)型往往在這類(lèi)醫(yī)院內(nèi)可以見(jiàn)到。例如筆者所在的北京胸科醫(yī)院是以結(jié)核和胸部腫瘤診療為特色的專(zhuān)科醫(yī)院，我院患者中各類(lèi)結(jié)核患者以及不同病理類(lèi)型不同分期的胸部腫瘤患者數(shù)量較多，在我院學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生可以有更多的機(jī)會(huì)接觸相關(guān)病例，同時(shí)學(xué)習(xí)到更為系統(tǒng)和全面的診療方案。除此之外，我院的教師針對(duì)特定疾病有更為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且往往具有針對(duì)性更強(qiáng)的基礎(chǔ)研究成果，這對(duì)于在胸外科實(shí)施PBL教學(xué)提供了很好的條件。

4.4 PBL教學(xué)在胸外科的應(yīng)用 通過(guò)本次研究可以發(fā)現(xiàn)，在所獲得的國(guó)內(nèi)與PBL教學(xué)模式在胸外科的應(yīng)用的文獻(xiàn)中，所有的文獻(xiàn)結(jié)論均提示PBL教學(xué)模式在胸外科教學(xué)中可以取得更好的教學(xué)成果。昆明醫(yī)科大學(xué)劉暢[3]等的研究證實(shí)PBL模式在本科實(shí)習(xí)生的胸外科實(shí)際教學(xué)活動(dòng)中可以取得良好效果。在提高學(xué)生自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、理解能力、實(shí)踐能力、思維能力等方面相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式均有顯著提升。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科的張丹杰[4]等的研究結(jié)論提示，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，PBL教學(xué)方法更能調(diào)動(dòng)胸外科八年制見(jiàn)習(xí)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，教學(xué)滿(mǎn)意度更高，值得在相關(guān)科室八年制教育中推廣應(yīng)用。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院胸外科的高志提出PBL教學(xué)法、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人等教學(xué)方式的綜合應(yīng)用可以提高教師的專(zhuān)業(yè)修養(yǎng)，在教學(xué)實(shí)踐中取得了良好效果，為圓滿(mǎn)完成留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作奠定了基礎(chǔ)[5]。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科的張進(jìn)[6]等的研究結(jié)論提示，PBL教學(xué)模式在胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中取得了良好的效果，可以促進(jìn)師生之間的教學(xué)互動(dòng)、提高臨床教學(xué)質(zhì)量。在所獲得的所有文獻(xiàn)中均提示PBL教學(xué)模式在胸外科的應(yīng)用可以取得積極的效果，包括在本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)[7-9]、進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)[10]、研究生教學(xué)[11]及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[12-13]。研究證實(shí)，對(duì)于各類(lèi)醫(yī)學(xué)生而言，在胸外科的教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用PBL教學(xué)模式均可以提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也可以提升教師的教學(xué)積極性，最終可以獲得更好的教學(xué)成果。

4.5 我國(guó)PBL教學(xué)的現(xiàn)狀及未來(lái)發(fā)展展望 雖然根據(jù)目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的相關(guān)文獻(xiàn)，PBL教學(xué)模式在包括胸外科的臨床教學(xué)中取得了相當(dāng)積極的教學(xué)成果。但當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的PBL教學(xué)實(shí)踐也面臨部分困境。由于PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生能力提升具有明確的積極作用以及PBL教學(xué)的理念與現(xiàn)代教育理念相契合的優(yōu)勢(shì)，各大醫(yī)學(xué)院校及臨床教學(xué)醫(yī)院對(duì)于PBL模式的改革熱情高漲。然而，在具體臨床教學(xué)的實(shí)施環(huán)節(jié)上，由于條件場(chǎng)地的限制、教學(xué)主導(dǎo)者執(zhí)行偏差等一些客觀(guān)原因使得部分教學(xué)單位的實(shí)際效果并未達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。從教學(xué)管理的角度來(lái)看，應(yīng)當(dāng)根據(jù)課程特點(diǎn)以及實(shí)際需要去調(diào)集合理恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)師資。從教師能力提升的角度來(lái)看，對(duì)于帶教老師學(xué)校及臨床醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織專(zhuān)業(yè)的PBL培訓(xùn)，幫助帶教教師完成從知識(shí)的傳授者向?qū)W習(xí)組織者、問(wèn)題引導(dǎo)者以及時(shí)間管理者的角色轉(zhuǎn)變。

PBL課程的實(shí)施目前主要包括兩種模式，即“學(xué)科內(nèi)的PBL”和“跨學(xué)科PBL模式”[14]。其中學(xué)科內(nèi)的PBL模式是當(dāng)前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)教學(xué)者所采取的形式，并且在很多學(xué)科內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用。該模式包含分組討論、案例分析、師生互動(dòng)等PBL教學(xué)的經(jīng)典理念和方法，但涉及的內(nèi)容始終局限在某個(gè)單一學(xué)科內(nèi)部，并不涉及多相關(guān)學(xué)科的交叉和融合。所以目前該模式也受到了部分醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家的質(zhì)疑，認(rèn)為它只有PBL的形式，而缺乏本應(yīng)該有的跨學(xué)科的知識(shí)交融，無(wú)法彰顯PBL在教學(xué)上的優(yōu)勢(shì)。與國(guó)外教學(xué)理念較為發(fā)達(dá)的醫(yī)學(xué)院校對(duì)比，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的PBL教學(xué)還處于初級(jí)階段，受學(xué)生基數(shù)較大、教學(xué)資源相對(duì)不足等因素的限制，多數(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校尚且不足以完成徹底的教學(xué)模式變革，這些因素也制約了PBL教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)的發(fā)展與優(yōu)化。但整體而言，PBL教學(xué)模式是符合國(guó)內(nèi)高等教育發(fā)展現(xiàn)狀的一種積極嘗試，不僅在胸外科領(lǐng)域，在其他各個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科的教學(xué)領(lǐng)域也存在著合理性和不應(yīng)低估的價(jià)值和意義。期待未來(lái)PBL教學(xué)模式與國(guó)內(nèi)的臨床教學(xué)實(shí)踐有著更好的融合，能夠更大地提高我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)質(zhì)量，有更多水平更高的臨床醫(yī)學(xué)人才為我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)貢獻(xiàn)自己的力量。

5 結(jié)論

PBL教學(xué)是一種適于在胸外科推廣，并且在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院的胸外科教學(xué)中取得良好效果的教學(xué)模式。PBL教學(xué)模式可以有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力，在利用好我國(guó)教學(xué)醫(yī)院豐富教學(xué)資源的同時(shí)，應(yīng)用PBL教學(xué)可以獲得很好的教學(xué)效果。