牟宏亮，吳小燕，昝 強(qiáng)，崔曉萍，楊 鋒，楊謝安

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046

中醫(yī)外治法是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，用藥物、手法或器械等直接作用于人體病變部位的方法。它通過(guò)皮膚、穴位、經(jīng)絡(luò)的吸收傳導(dǎo)功能將藥效很快滲透到組織中，可達(dá)到活血化瘀，通經(jīng)止痛的目的。跟痛癥（painful heel syndrome，PHS）是一種以腳后跟疼痛為特征的臨床綜合征，是骨科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，病程纏綿難愈，較易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約85%～90%的跟痛癥患者可以通過(guò)針灸、針刀、熏洗、按摩、推拿等方法獲得較好的臨床療效。且中醫(yī)外治法是目前臨床治療跟痛癥的一種主流治療方法，即使沒(méi)有消除影像學(xué)表現(xiàn)，但可在短時(shí)間內(nèi)緩解跟痛癥患者的臨床癥狀和體征，因此，得到了廣大跟痛癥患者的認(rèn)可。

1 中醫(yī)發(fā)病機(jī)理

跟痛癥是由足跟脂肪墊退變、跖筋膜炎、跟骨內(nèi)高壓、跟骨滑囊炎、跟骨骨刺、足的結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)卡壓等因素引起的以足跟部疼痛、酸脹麻木及行走障礙為主的一種臨床綜合征［1］。多好發(fā)于40～60 歲的中老年人，男性多于女性，且以肥胖者多見(jiàn)。由于社會(huì)老齡化加劇，以及生活方式的改變，肥胖的人數(shù)逐年增加，跟痛癥患者也逐步上升。

該疾病屬于中醫(yī)學(xué)“傷筋”“痹證”“骨痿”“骨痹”等范疇，此病的發(fā)生與老年腎虧勞損，外傷及外感風(fēng)寒濕有關(guān)。肝藏血主筋，腎藏精主骨，且精生髓，髓生骨，肝腎經(jīng)及其分支別絡(luò)繞足跟部行走。若肝腎精血不足，筋失所養(yǎng)，骨萎筋弛，則可見(jiàn)站立或行走時(shí)跟部酸痛，疼痛喜按，按之痛減，即“不榮則痛。”正如《張氏醫(yī)通》所言：“肝主筋，腎主骨，人至中年，肝腎虧損，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛。”若復(fù)感風(fēng)寒濕邪，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，則疼痛加重。治療宜以滋補(bǔ)肝腎，舒筋活絡(luò)為主。若慢性損傷，傷及筋骨，導(dǎo)致局部血行緩滯，氣滯血瘀，痰瘀內(nèi)阻，久病入絡(luò)入骨，致使跟骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受損，則可見(jiàn)足跟部刺痛拒按，且痛有定處，即“不通則痛”。治療則以活血化瘀，通絡(luò)止痛為主?？傊?，應(yīng)用中醫(yī)外治法治療主要在于“通”，若經(jīng)絡(luò)通暢，氣血運(yùn)行正常，則疼痛自然消失。針灸、針刀、熏洗、按摩、推拿等常見(jiàn)的中醫(yī)外治法可通過(guò)多種途徑達(dá)到通絡(luò)止痛的目的，療效可觀，且多項(xiàng)臨床觀察也已證實(shí)。

2 中醫(yī)外治方法

2.1 單一針刺療法針刺療法作為中國(guó)傳統(tǒng)而獨(dú)特的治療方法，為臨床治療本病提供了經(jīng)濟(jì)安全、簡(jiǎn)便有效的治療方法。主要通過(guò)對(duì)穴位的刺激達(dá)到活血祛瘀、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，促進(jìn)足跟部局部血液循環(huán)、改善肌肉痙攣的目的，進(jìn)而提高患者對(duì)疼痛的耐受力。閆琳琳［2］臨床觀察31例足跟痛患者，齊刺局部阿是穴，其中肝腎虧虛型選太溪、三陰交連接電針儀，瘀血阻滯型選承山連接電針儀。每周治療3次（隔日1次），以治療3次為1個(gè)療程，療程間休息2 天。治療1 個(gè)療程后，痊愈10例，顯 效6 例，有 效9 例，無(wú) 效5 例，總 有 效 率83.3%。治療2 個(gè)療程后痊愈16 例，顯效8 例，有效5 例，無(wú)效1 例，總有效率96.7%。結(jié)果表明，采用阿是穴局部齊刺結(jié)合電針治療足跟痛臨床療效確切，可明顯減輕患者痛苦。梁東強(qiáng)等［3］將觀察組30 例選擇針刺承山、三陰交、然谷、涌泉等穴位治療，對(duì)照組則予以口服布洛芬緩釋膠囊及壯骨關(guān)節(jié)丸治療，2 個(gè)療程后，觀察組總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組70.00%。結(jié)果表明，針刺治療可有效緩解患者的疼痛，而口服藥物的患者病情易反復(fù)。

2.2 針刺配合其他療法

2.2.1 針刺運(yùn)動(dòng)結(jié)合手法治療 陸?。?］將90 例跟痛癥患者分為針刺運(yùn)動(dòng)結(jié)合手法組和觀察組各45 例，采用針刺（承山、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、三陰交、昆侖、太溪）結(jié)合揉捏、點(diǎn)穴、理筋、彈撥等手法治療觀察組2～14天。對(duì)治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后1個(gè)月患者疼痛及步態(tài)、行走距離、穩(wěn)定性、支撐等功能活動(dòng)的改善情況進(jìn)行評(píng)估，觀察組改善指數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫遠(yuǎn)征等［5］采用針刺神門(mén)穴結(jié)合拮抗運(yùn)動(dòng)治療足跟痛患者18 例，治療2 個(gè)療程（10 天）后，18 例患者中疼痛完全消失11 例；疼痛緩解明顯，偶有長(zhǎng)時(shí)間行走、站立后稍感疼痛的6 例；疼痛有所緩解，但久行、久立后仍有疼痛1例；總有效率為100%。半年后隨訪，疼痛完全消失的11 例患者均未復(fù)發(fā)。孟凡亭［6］臨床觀察肝腎虧虛型足跟痛患者68 例，治療組34 例采用針刺配合運(yùn)動(dòng)療法（針刺照海穴和申脈穴，留針期間進(jìn)行跺患側(cè)腳后跟動(dòng)作），對(duì)照組34 例單用針刺療法。治療2 個(gè)療程后（5 天為1個(gè)療程），治療組治愈12 人，顯效15 人，有效5 例，失效2 例，總有效率94.1%，對(duì)照組總有效率90.9%，可見(jiàn)針刺配合運(yùn)動(dòng)療法較單一針刺療法療效顯著。黃義專(zhuān)［7］觀察針刺肩髃穴配合足跟小幅度跺足運(yùn)動(dòng)治療跟痛癥的臨床療效，觀察組60 例采用針刺肩髃穴配合運(yùn)動(dòng)治療，療程（4.07±2.20）天，痊愈率為36.67%，顯效率為55.00%；對(duì)照組60例患者采用局部封閉治療，療程（24.27±9.14）天，痊愈率為20.00%，顯效率為20.00%?？梢?jiàn)針刺肩髃穴配合運(yùn)動(dòng)治療較局部封閉治療跟痛癥效果更為顯著，且所需療程短。

2.2.2 針刺聯(lián)合中藥熏洗治療 何衛(wèi)東等［8］臨床觀察跟痛癥患者90例，治療組45例采用中藥熏洗聯(lián)合針刺治療，總有效率為93.33%，對(duì)照組單用中藥熏洗治療總有效率為84.44%。6 個(gè)月后隨訪，治療組復(fù)發(fā)率為9.52%，明顯低于對(duì)照組18.42%。田阿芳［9］應(yīng)用針刺結(jié)合中藥熏洗治療足跟痛患者54 例，治愈34 例，有效18 例，無(wú)效2 例，總有效率為96.30%?？梢?jiàn)中藥熏洗聯(lián)合針刺治療較單純中藥熏洗治療跟痛癥臨床效果更為顯著，且復(fù)發(fā)率低。

2.2.3 針刺結(jié)合艾灸治療 陳春花等［10］臨床觀察針刺結(jié)合艾炷直接灸治療跟痛癥的臨床療效，針灸組30 例取阿是穴、太溪穴、昆侖穴和女膝穴，予以針刺和艾炷直接灸治療；藥物組30 例則予以布洛芬緩釋膠囊及骨康膠囊治療。治療2 周后，針灸組臨床總有效率為83.3%，明顯高于藥物組53.4%，且治療后針灸組患者M(jìn)cGill 疼痛量表得分明顯低于對(duì)照組，結(jié)果表明針刺結(jié)合艾炷直接灸可明顯緩解患者疼痛，臨床療效顯著。段靜［11］觀察80 例非外傷性足跟痛患者采用針灸治療的臨床療效，其以腎俞、太溪、照海、昆侖、申脈、懸鐘為主穴，輔以局部阿是穴隔姜灸，治愈48 例，顯效13 例，有效17 例，無(wú)效2 例，總有效率為97.50%。與治療前相比，視覺(jué)模擬評(píng)分在治療后明顯降低?？梢?jiàn)，針灸療法的遠(yuǎn)期療效十分可觀。

2.2.4 針刺結(jié)合中藥外敷 梁嘉樑等［12］臨床觀察跟痛癥患者60例，治療組30例使用舒筋活絡(luò)散熱敷結(jié)合火針點(diǎn)刺治療，對(duì)照組30 例使用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊進(jìn)行治療，經(jīng)15 天治療后，治療組總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組76.67%，且治療組疼痛評(píng)分較對(duì)照組明顯降低。胥朝暉［13］采用微火針配合中藥外敷及TDP 燈照射治療162 例足跟痛患者，治療1～3 個(gè)療程后，臨床治愈101例，好轉(zhuǎn)52例，無(wú)效9例，總有效率為94.44%。

2.3 灸法治療灸法主要是借助灸火的熱力及藥物作用刺激穴位，并通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)產(chǎn)生多種生物信息，以溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、扶正祛邪從而達(dá)到治療足跟痛的目的。該療法臨床應(yīng)用歷史悠久，療效顯著，患者認(rèn)可度高。闞俊微等［14］將64例跟痛癥患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各32例，對(duì)照組采用大鐘穴及阿是穴穴位注射復(fù)方當(dāng)歸注射液治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以麥粒灸治療，每3天1次，共10次，治療結(jié)束后2個(gè)月隨訪，兩組均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，觀察組愈顯率為81.25%，明顯高于對(duì)照組53.13%，且無(wú)不良事件發(fā)生。可見(jiàn)麥粒灸可顯著提高單純穴位注射的療效。佘暢等［15］臨床觀察64 例跟痛癥患者，對(duì)照組32 例患者采用同穴針刺結(jié)合刺絡(luò)拔罐治療，治療組32 例患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以溫針灸治療，2個(gè)療程結(jié)束后，治療組總有效率為96.9%，明顯高于對(duì)照組87.5%，可見(jiàn)溫針灸治療跟痛癥療效顯著。

2.4 小針刀小針刀是西醫(yī)的刀與中醫(yī)針刺療法的針的結(jié)合，可通過(guò)松解足跟部軟組織的粘連，解除血管和神經(jīng)受到的卡壓，同時(shí)刺激小血管擴(kuò)張，增加局部血液循環(huán)，促使炎性因子吸收進(jìn)而緩解疼痛［16-17］。梁亮［18］臨床觀察70 例跟痛癥患者，治療組35例采用針刀治療，對(duì)照組35例采用普通針刺聯(lián)合電針治療，治療3 個(gè)療程后治療組總有效率為100.00%，明顯高于對(duì)照組91.43%。代亮等［19］臨床觀察跟痛癥患者40例，實(shí)驗(yàn)組20例采用小針刀足跟痛點(diǎn)松解跖腱膜，總有效率為95.00%。對(duì)照組以足跟痛點(diǎn)為中心局部注射利多卡因5 mL 加曲安奈德2 mL，總有效率為90.00%。馬寶佳等［20］觀察針刀配合雷火灸治療165 例單足跟痛癥患者的臨床療效，結(jié)果表明經(jīng)過(guò)1 次治療有25 例患者痊愈，經(jīng)過(guò)2 次治療有105 例患者痊愈，總?cè)蕿?0.9%。王慧彪等［21］臨床觀察跟痛癥患者158例。觀察組79例采用小針刀聯(lián)合杜仲散熏蒸蒸治療，對(duì)照組79 例采用小針刀配合熱敷治療。經(jīng)治療，兩組患者疼痛均有緩解，但觀察組視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分更低，療效更為顯著。王小芃等［22］治療跟痛癥患者57例，觀察組29例采用中藥熏洗聯(lián)合小針刀松解術(shù)治療，對(duì)照組28 例單用小針刀治療，連續(xù)治療2周后，觀察組總有效率為93.10%，明顯高于對(duì)照組（67.86%）。且觀察組在治療后1 個(gè)月及1 年的疼痛評(píng)分較對(duì)照組明顯降低。表明小針刀聯(lián)合中藥熏洗治療老年跟痛癥較單純小針刀治療療效更為顯著，且其近期及遠(yuǎn)期療效更有優(yōu)勢(shì)。李文永等［23］將72 例跟痛癥患者隨機(jī)分成針刀組、封閉組與藥物組，每組24 例，經(jīng)過(guò)治療后，治愈率針刀組為56.5%，封閉組為14.3%，藥物組為3.6%。以上觀察均表明小針刀治療跟痛癥療效確切。

2.5 穴位注射穴位注射療法在穴位注射藥物的，從而達(dá)到治療目的一種治療方法。其本身就是針刺、藥物、穴位相結(jié)合的一種綜合療法，若臨床應(yīng)用過(guò)程中再配合其他外治方法，則效果更為突出。宋鋒［24］觀察25 例足跟痛患者采用針刺配合鮭魚(yú)降鈣素穴位注射治療效果，隨訪半年發(fā)現(xiàn)，配合穴位注射治療組的痊愈率和總有效率均優(yōu)于單純針刺治療組，進(jìn)而表明鮭魚(yú)降鈣素穴位注射可顯著提高針刺治療療效。王賽男等［25］觀察錘擊結(jié)合穴位注射治療25 例足跟痛患者，總有效率高達(dá)96%。

2.6 中藥熏洗中藥熏洗治療跟痛癥在臨床上應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，臨床療效較好，熏洗能增加溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)的功效，適用于跟痛癥的治療［26］。牛貞祿［27］采用中藥熏洗治療110 例足跟痛患者，其中78例疼痛消失，24例疼痛明顯改善，8例疼痛無(wú)改善，其總有效率可達(dá)92.73%。進(jìn)而表明單一中藥熏洗法可有效緩解足跟部疼痛。婁純彪等［28］選取110例跟痛癥患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組55例采用復(fù)方倍他米松1 mL和利多卡因注2 mL局部注射配合功能鍛煉。觀察組55 例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以自擬外洗方熏洗，治療結(jié)束后隨訪12 個(gè)月，觀察組中痊愈30 例，總有效率為96.36%，對(duì)照組痊愈17 例，總有效率為72.73%。此外，兩組在治療及隨訪期間均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。以上結(jié)果表明中藥熏洗可增強(qiáng)局部活血化瘀，通絡(luò)止痛作用。且該結(jié)果與張文濤［29］、林翔等［30］的觀察結(jié)果一致。

2.7 中藥熱敷療法近年關(guān)于單純中藥外敷治療足跟痛的文獻(xiàn)較少，多輔助療法配合其他療法治療足跟痛。中藥外敷主要發(fā)揮的是中藥本身的藥理作用，多以川芎、牛膝、紅花、伸筋草、桂枝等具有活血化瘀、通絡(luò)止痛等功效的中藥為主。通過(guò)加熱使血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，同時(shí)使藥物的有效成分更易透入皮下組織，從而充分吸收。黃文念［31］運(yùn)用手法推拿、點(diǎn)穴及中藥外敷治療足跟痛60 例，治愈30 例，顯效18 例，有效9 例，無(wú)效3 例，總有效率為95.00%。劉佩鳳等［32］臨床觀察單用中藥（醋、川芎）熱敷治療50 例足跟痛患者，其中治愈24 例，顯效12 例，有效13 例，無(wú)效1 例，總有效率高達(dá)98%。

3 小結(jié)

目前，治療PHS 時(shí)，無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī)均以保守療法為首選，主要以緩解足跟疼痛，并充分發(fā)揮足跟在行走、負(fù)重等方面的功能效應(yīng)為主。西醫(yī)保守治療以內(nèi)服非甾體類(lèi)抗炎藥和痛點(diǎn)封閉類(lèi)固醇類(lèi)激素藥為主，但其臨床效果不確切，且易反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期用藥又會(huì)出現(xiàn)消化性潰瘍、出血、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。而中醫(yī)藥保守治療，尤其中醫(yī)外治法，因其花費(fèi)小、痛苦少、療效確切、不易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)在PHS 治療中發(fā)揮著重要作用，同時(shí)也易于被廣大患者接受［33］。且多項(xiàng)臨床觀察也已證實(shí)，應(yīng)用兩種及以上的中醫(yī)外治法聯(lián)合治療較單一方法治療療效更為顯著，所需療程短且不良反應(yīng)小。故在臨床應(yīng)用中醫(yī)外治法治療足跟痛的過(guò)程中，多建議根據(jù)患者的自身?xiàng)l件，至少選擇兩種上述中醫(yī)外治方法聯(lián)合治療，以最大程度發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)及其有效性。

由于目前對(duì)于中醫(yī)外治法治療跟痛癥的相關(guān)研究?jī)H處于臨床觀察階段，對(duì)其機(jī)制尚缺乏研究，且臨床觀察樣本量相對(duì)較少，對(duì)于結(jié)論的可靠性尚存在質(zhì)疑。故后期需大量的臨床觀察進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)外治法治療PHS 的有效性和安全性。同時(shí)需要相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行有效的探討，并從分子生物學(xué)、生理病理學(xué)等層面，更深層次、更全面的為中醫(yī)外治法治療PHS 的有效性提供科學(xué)依據(jù)，為推動(dòng)中醫(yī)藥安全有效的發(fā)展提供理論基礎(chǔ)。