張 瓊，黃雄杰，裴曉華，樊英怡

1 北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2 北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院；3 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院

新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2，SARS-CoV-2）為β屬冠狀病毒，傳染性強，主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫及密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中，長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。該病以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為輕型、普通型、重型、危重型、并給予相應對癥治療［1］。新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）屬于中醫(yī)“疫病”范疇。中醫(yī)中藥的及時介入治療，對疫情快速控制具有重大作用。重癥階段是截斷病情、扭轉病勢的關鍵，其療效關系到患者預后。目前將其分為疫毒閉肺、氣營兩燔兩種證型進行論治。絡病學認為“絡脈阻滯、毒損肺絡”是新冠肺炎重癥階段的關鍵病機，基于臨床觀察及目前對新冠肺炎的中醫(yī)研究，試從“毒邪致病”與“肺絡”理論探析新冠肺炎的病機及證治特點，為基礎研究和臨床治療提供依據(jù)和思路。

1 “肺絡”“毒邪”與“新冠肺炎”

1.1 論“肺絡”

1.1.1 肺之陽絡、陰絡 絡脈是由經(jīng)脈支橫別出的分支，絡脈散布于肺者，稱為“肺絡”，分為陽絡、陰絡。張景岳《類經(jīng)》所言：“深而在內者，是為陰絡……淺而在外者，是為陽絡?！毖杏谄つw和體表黏膜的絡脈為陽絡，陽絡參與皮部的組成，十二經(jīng)之氣血通過陽絡溫煦、濡養(yǎng)、護衛(wèi)皮膚；循行體內，散布于臟腑區(qū)域的絡脈為陰絡，其敷布氣血的功能也往往成為所在臟腑功能的組成部分［2］。肺絡包括現(xiàn)代醫(yī)學的肺循環(huán)，氣管、各級支氣管、肺泡，肺經(jīng)分布范圍的皮膚、黏膜等及依附于上的其他系統(tǒng)［3］。肺絡與其所屬的神經(jīng)、免疫系統(tǒng)在解剖結構、生理功能、免疫防御功能上存在高度相關性及內在一致性［4］。肺絡的生物學本質即為肺細胞因子及神經(jīng)-內分泌-免疫調節(jié)網(wǎng)絡的多重作用結構，保障氣機與氣化平衡，共同維護肺臟功能和結構穩(wěn)定［5］。

1.1.2 肺之氣絡、血絡 肺絡的基本生理結構是由肺之氣絡、血絡構成。氣絡是在經(jīng)脈中環(huán)流周身的“經(jīng)氣”，通過支橫別出、逐級細分、網(wǎng)狀分布的絡脈［2］。肺之氣絡與肺的主氣功能相關，影響肺的呼吸功能、升降出入功能。肺之氣絡具有溫養(yǎng)內外，抵御外邪，營養(yǎng)腠理，開闔玄府等作用。此外，肺之氣絡與肺的宣發(fā)肅降功能相關，主要體現(xiàn)在肺的氣化功能，輸布津液、水谷精微功能，宣發(fā)衛(wèi)氣功能等方面?，F(xiàn)代研究認為呼吸道具有防御功能，一方面是非免疫性防御功能，如：呼吸道黏膜上皮細胞的清潔功能、保持呼吸道通暢的功能等；另一方面是免疫性防御功能，如由抗體和免疫淋巴細胞所介導的特異性免疫防御功能。這些抗體產(chǎn)生的場所，現(xiàn)認為是與支氣管相關連的淋巴組織［6］，這與肺之衛(wèi)外功能具有一致性。

肺之血絡，是肺之血脈支橫別出、逐層細分的各級分支，遍布肌膚皮毛、四肢百骸、五臟六腑，形成一個密布上下、內外的網(wǎng)絡結構［2］。肺之血絡與肺部營養(yǎng)濡潤、津液輸布相關。肺主治節(jié)、朝百脈，使肺之血絡輔助心臟，推動和調節(jié)血液的運行，起到濡養(yǎng)全身，扶正祛邪的作用。從血絡角度看，與肺內微循環(huán)網(wǎng)絡之間的迂回通路、直接通路、動-靜脈短路具有高度相似性［6］。肺血管的內皮細胞也可能轉化為具有吞噬能力的細胞，可見呼吸道內氣管、支氣管、血管、淋巴管等都參與了呼吸道的免疫防御反應［7］。這與肺之血絡交換氣血、營養(yǎng)輸布功能相吻合。氣絡、血絡二者協(xié)同，屬于多重的網(wǎng)絡系統(tǒng)，可維持肺臟網(wǎng)絡結構和功能的穩(wěn)定［6］。絡脈不通成為多種脈絡病變的重要因素并且貫穿疾病始終［4］。

1.2 論“毒邪”《素問·五常政大論篇》云：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！毙皻馐⒉唤庹?，均可稱為毒邪。毒邪分為外毒與內毒，外毒包括外感六淫或疫癘之邪，過盛而為毒。而臟腑功能失調，產(chǎn)生的濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物亦稱之為毒。毒邪具有暴戾性、危重性、相兼性、傳染性、頑固性及從化性［8］。新冠肺炎屬于外感寒濕疫癘之毒，吳又可《溫疫論》云：“今感疫氣者，乃天地之毒氣也。”《諸病源候論》云：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人?！北静≈幸叨臼且环N暴戾、具有強烈傳染性的致病因素。肺為華蓋，上通喉嚨，外合皮毛，而疫毒從口鼻而入，最先犯肺。肺有經(jīng)絡之分，邪犯肺經(jīng)則病位較淺，病程較短，病情較輕；肺絡之氣絡、血絡，絡體細密，網(wǎng)狀分布，故而肺絡受邪，病位較深，病程較長，病情較重，再者肺朝百脈、主治節(jié)，氣血陳灑于五臟六腑，故而疫毒襲肺會引起周身癥狀，重癥階段尤為突出。疫毒為外感之毒，而臟腑功能失調，產(chǎn)生的熱毒、痰毒、瘀毒等為內生之毒，重癥階段為內外合毒。故基于“毒損肺絡”影響肺絡生理功能的角度，對新冠肺炎重癥階段進行探討。

2 毒損肺絡的病機演變

2.1 疫毒襲絡，發(fā)病驟急，易瘀、易滯、易傳疫毒阻于肺之陽絡，絡氣郁遏，其溫煦充養(yǎng)、護衛(wèi)防御、調節(jié)控制功能失調，臟腑協(xié)調平衡被打破，其濡養(yǎng)、供血供氣、津血互換、營養(yǎng)代謝功能失調，絡脈氣機郁滯導致絡脈自適應、自調節(jié)、自穩(wěn)態(tài)異常［5］。故初期有短暫惡寒、發(fā)熱、肌痛癥狀。疫毒迅速入里，侵襲肺之陰絡，氣郁為熱，肺氣郁閉，而見持續(xù)高熱、煩渴、咳嗽、氣促等；若疫毒熾盛，高熱不退，毒邪從肺絡彌漫周身，由氣入血，則可見神昏譫語、痙厥等。因疫毒致病的特殊性，其發(fā)病急、傳變快、變證多、病情重，加之絡脈系統(tǒng)支橫別出、逐級細分、絡體細窄、網(wǎng)狀分布的形態(tài)結構特點及生理功能導致了絡病易瘀易滯、易入難出的病理特點，從而出現(xiàn)絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急、熱毒滯絡等絡病基本病機變化，也使得重癥階段出現(xiàn)病位較深、病程較長、病情較重的病情特點。

2.2 濕毒阻絡，易與熱、痰、瘀相兼成毒若患者年老體弱、先天不足、后天失養(yǎng)，久病、重病之后，絡氣虛弱，感邪則更為嚴重。若患者素體陽盛，則易從熱化，表現(xiàn)為濕熱交爭，郁于肌表。若患者素體陽虛，易從寒化，則表現(xiàn)為寒濕閉阻肌表。濕為陰邪，阻遏氣機，損傷陽氣，易于留滯，阻于肺絡的表現(xiàn)為咳、痰、喘。絡郁化熱，毒邪熾盛，肺為嬌臟，不耐疫毒，正邪交爭數(shù)日，熱毒內蘊，易煉津成痰，加重肺絡阻滯，甚則郁閉肺氣，熱重氣阻則易傳變。邪滯而為瘀，氣滯血亦滯，肺之血絡受損，血液運行不暢，表現(xiàn)為瘀血或者出血。毒閉肺絡，氣營兩燔，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙，膿毒血癥等。

2.3 毒損肺絡，主客交渾，耗氣動血病理產(chǎn)物膠著于肺絡，難以分離，吳又可將其狀態(tài)稱為“主客交?！薄稖匾哒摗ぶ骺徒弧吩疲骸爸骺徒粶?，最難得解，且愈久益固”?！爸骺徒弧敝傅氖钦龤夂托皻怆y以分離的狀態(tài)?！翱汀敝浮皾穸尽薄盁岫尽薄疤刀尽薄梆龆尽保弧爸鳌敝附j脈，“交”指交互、交相、膠結。“主客交”可以認為是絡脈感受病邪的病理狀態(tài)和御邪能力衰微的生理狀態(tài)的綜合狀態(tài)，是疫毒、瘀血、痰凝、陰傷膠著的病機狀態(tài)［9］。瘀毒滯絡的“主客交”易引起絡脈阻絕，導致肺絡中氣血阻絕不通，肺絡絀急，肺絡出現(xiàn)收引、痙攣狀態(tài)。肺之氣絡拘急可致呼吸急促、胸悶憋氣、煩悶、汗出、面赤、咳嗽?；颊叱０橛醒仔砸蜃由摺，F(xiàn)代研究表明，大量炎癥細胞活化及炎癥介質的釋放可視為中醫(yī)的邪毒化火［10］。CD4+、CT8+淋巴細胞是人體主要免疫細胞，CT4+T淋巴細胞對防御肺部感染有重要作用?；颊吲R床出現(xiàn)C 反應蛋白和血沉增高，淋巴細胞比例和數(shù)量會出現(xiàn)減少，尤以CD4+和CD8+的T淋巴細胞數(shù)量顯著減少為主，患者的中性粒細胞數(shù)量顯著增加，部分炎性細胞因子如白細胞介素6會出現(xiàn)表達上調等變化［11］。這都與肺之氣絡防御衛(wèi)外表現(xiàn)相一致。冠狀病毒易導致嚴重下呼吸道感染，新冠肺炎患者胸部影像學特點以云霧狀和磨玻璃樣改變多見，隨著病程的進展，患者病灶增多，范圍擴大，累及多個肺葉且病灶進一步變密實［12］。與肺絡生理特征及其肺之氣絡輸布功能失常相關。

從臨床表現(xiàn)來看，氣絡拘急可導致患者血絡瘀阻痙攣，加之火熱之邪煎灼，易出現(xiàn)迫血妄行，吐血、衄血，或痰中帶血，發(fā)斑疹。大量蛋白液滲出及血液高凝狀態(tài)可視為毒瘀阻于肺絡所表現(xiàn)的病理過程［10］，出現(xiàn)吐血、衄血。凝血功能障礙則與毒邪瘀阻肺絡相吻合。此外毒為陽邪，傷津耗氣，故疲乏倦怠，惡心不食；津液被陽邪煎熬，則痰黃黏少；肺與大腸相表里，腸熱津虧，則大便秘結。若進一步傳變，逆?zhèn)餍陌?，可表現(xiàn)為神昏譫語、喘脫、驚厥、厥脫等癥狀。瘀毒膠結，肺絡阻塞，肺之氣絡、血絡受損，交換氣血功能失司，易出現(xiàn)氧飽和度降低，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。據(jù)現(xiàn)代研究解釋，淋巴細胞和巨噬細胞持續(xù)激活和擴增，試圖通過釋放炎癥介質消滅病毒［13］。大量免疫細胞和組織液聚集肺部，改變血管壁的通透性，阻塞空氣進出并引起肺部炎癥和水腫，患者會出現(xiàn)呼吸極度困難、血氧飽和度下降、意識不清等危險癥狀，進一步導致多器官衰竭甚至死亡［14-15］。

3 解毒通絡，給邪出路為治療原則

3.1 解熱毒以通肺絡熱毒貫穿重癥始終當用清熱解毒之法。據(jù)研究，清熱解毒中藥具有抗炎、抗氧化作用；抑菌及抗生物膜活性作用；抗纖維化和提高免疫力作用［16］。肺與大腸相表里，清代柳寶詒云：“溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者，十居六七?！惫十敳捎猛ǜ篃?，攻下祛邪法。目前臨床多以氧療、輔助通氣、改善微循環(huán)、保持腸道微生態(tài)平衡，防止繼發(fā)感染為主。通腑瀉肺中藥可改善患者肺通氣和腸黏膜屏障功能、調節(jié)炎性因子表達及肺腸黏膜免疫應答［17］。通腑瀉下法聯(lián)合機械通氣和西醫(yī)常規(guī)治療可改善氧合指數(shù)，減少機械通氣時間［18］。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，通腑代表藥大黃可使全血黏度下降，改善微循環(huán)，促進尿素氮和肌酐的排泄［19］。這為重癥期間運用“下”法提供了依據(jù)。

3.2 化瘀毒以通肺絡研究表明，炎癥和免疫功能異常在一定程度上介導了血瘀證的發(fā)生發(fā)展，各淋巴細胞亞群的水平與血瘀證的發(fā)生存在相關性，凸顯重癥祛瘀的重要性［20］。瘀毒者，多用涼血活血之法，瘀毒久積，非活血不能生新。如，涼血、活血、化瘀之赤芍能夠降低肺動脈高壓和肺循環(huán)阻力，抑制血小板聚集；改善心功能，增加氧供，從而提高肺及血液的氧合功能［21］?；钛?，可以使血運通暢，肺絡交換氣血得以暢通，肺氣得以宣通，減輕炎性反應，減少對肺絡的損害。

3.3 祛痰毒以通肺絡因肺絡受損，津液代謝失常所致的濕毒、痰邪，致病特點、臨床表現(xiàn)相似，且二者臨床相互兼夾，可并論治。二者既是致病因素又是病理產(chǎn)物，痰濕阻于肺絡，會加重肺絡氣血的阻滯、凝結，加重氣機郁閉?！捌樯抵矗螢閮μ抵鳌?，故肺脾同治是關鍵。脾胃為生化之源，健脾胃可杜絕痰濕內生。

4 清肺排毒湯組方分析

清肺排毒湯由麻杏石甘湯、射干麻黃湯（去大棗、五味子）、小柴胡湯（去人參、大棗）、五苓散、橘枳姜湯，加山藥、藿香組成［22］。輕型、普通型、重型、危重型均可應用［1］。

疫毒為寒濕癘氣，襲肺之陽絡，肺之氣絡宣發(fā)肅降功能失常，而見惡寒、發(fā)熱、周身酸痛、咳嗽等。以射干麻黃湯開玄府，通利肺氣，助肺之氣絡衛(wèi)外、宣發(fā)肅降。據(jù)研究，射干麻黃湯具有鎮(zhèn)咳、祛痰、松弛支氣管平滑肌的作用［23］。肺失宣降，肺氣郁閉，氣郁為熱，肺絡郁滯，肺絡絀急，出現(xiàn)持續(xù)高熱、煩渴、氣促、痰黃稠。麻杏石甘湯，可開肺絡之瘀閉。麻杏石甘湯具有鎮(zhèn)咳、祛痰、抗炎、平喘、解熱、抗病毒、改善血液循環(huán)等作用［24］。若疫毒熾盛，“濕、痰、瘀”膠結于肺絡。濕瘀，則加五苓散，解表利水滲濕，邪從小便、皮腠而去；痰瘀，以橘枳姜湯行氣化痰，利肺氣，化痰瘀。研究［24］表明，橘枳姜湯聯(lián)合麻杏石甘湯，具有祛痰、改善凝血功能障礙的作用。這與調節(jié)肺之血絡功能有一定相關性，對新冠肺炎患者凝血功能障礙有一定調節(jié)作用。此外，戴天章在《廣溫疫論》中認為：“時疫見證，純表純里者少，表里夾雜者多”，突出和解表里的重要性，小柴胡湯和解半表半里之邪，加上藿香辛香祛肺之陽絡之邪，山藥平補肺絡且健脾以杜生痰之源。新冠肺炎患者肝酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白升高，清肺排毒湯中使用小柴胡湯，能起到保肝、預防心肌損傷的作用［23］。

5 小結

鑒于新冠肺炎具有起病急、發(fā)展速、病勢重等特點，臨床上要客邪早逐，防止由“經(jīng)”傳“絡”，造成危殆。愈后患者應適寒溫，避免復感。病后初愈，正氣尚未恢復，勿再因起居調護不慎復感外邪而復發(fā)；節(jié)飲食，避免食復。飲食規(guī)律，食物干凈，勿暴飲暴食復傷脾胃；適運動，避免勞復。避免過早、過重的勞作，以防正氣虧損，引邪復發(fā)。