何美芹，李志勇，梁鳳鳴，李晴

青光眼是一組以視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglion cells，RGCs）變性為特征，導(dǎo)致視野損害，最終致盲的疾病[1]。盡管目前有許多治療方法，包括藥物、激光和手術(shù)等，其目的主要是降低眼壓。即使在眼壓控制良好的情況下，部分青光眼患者視功能損害仍然呈進(jìn)行性發(fā)展。中醫(yī)學(xué)針刺療法，因副作用小，操作簡(jiǎn)便，有助于視功能的維持和改善，受到針灸醫(yī)師的推崇和青光眼患者信賴。目前，針刺治療青光眼的確切作用機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者[2]研究針刺作用機(jī)制，并提出中樞神經(jīng)系統(tǒng)是針刺效應(yīng)產(chǎn)生的關(guān)鍵。眼睛是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，推測(cè)針刺治療青光眼的機(jī)制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)[3]。目前基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究探索了針刺治療青光眼的機(jī)制，包括調(diào)節(jié)眼壓，增加眼血流量，改善視覺(jué)電生理，抑制細(xì)胞凋亡和保護(hù)視神經(jīng)等。本文將分別從以上幾個(gè)方面進(jìn)行綜述，闡述針刺在青光眼治療中的研究進(jìn)展。

1 針刺與眼壓調(diào)節(jié)

眼內(nèi)壓（intraocular pressure，IOP）代表眼內(nèi)液體產(chǎn)生與流出的動(dòng)態(tài)平衡。眼內(nèi)壓力升高或壓力梯度升高，組織變形而使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突直接或間接受損，軸漿流受阻，升高的眼壓也可能干擾血液供應(yīng)使組織缺血，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡[4-5]。目前青光眼的治療主要是為了降低眼壓，研究[6]顯示，眼壓的下降可以減少視野損失，顯著延緩病情的進(jìn)展，因此，針刺對(duì)眼壓的調(diào)節(jié)作用值得深入研究。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)兔坐骨神經(jīng)附近進(jìn)行電針刺激，發(fā)現(xiàn)眼壓下降的同時(shí)伴有房水中去甲腎上腺素和多巴胺水平下降，內(nèi)啡肽水平增加。電針升高房水納洛酮拮抗劑阿片類水平并降低眼壓，表明阿片（或阿片受體）參與了電針后眼部液體動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)[7]。Kim 等[8-9]研究針刺或電針對(duì)正常狗眼壓的影響，發(fā)現(xiàn)針刺穴位(合谷、太沖、光明)能明顯降低眼壓。Chu 等[10]推測(cè)，針刺降低眼壓機(jī)制可能是通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性，升高β-內(nèi)啡肽水平，房水流速下降而發(fā)揮作用。Meira-Freitas 等[11]第一次采用標(biāo)準(zhǔn)化、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲方法，研究針刺穴位（瞳子、陽(yáng)白、睛明）對(duì)健康志愿者的眼內(nèi)效應(yīng)，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)眼壓的顯著變化。Law 等[12]人研究針刺治療青光眼的有效性和安全性時(shí)，指出并不能從現(xiàn)有的文獻(xiàn)中得出可靠的結(jié)論來(lái)支持針刺治療青光眼療效。

臨床研究方面，發(fā)現(xiàn)針刺治療對(duì)開(kāi)角型青光眼眼壓效果優(yōu)于其他類型的青光眼，針刺刺激后短期可能有降眼壓作用并穩(wěn)定眼壓波動(dòng)[13]。張曦文等[14]研究風(fēng)池穴捻轉(zhuǎn)泄法能明顯降低肝郁氣滯型原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）的即刻眼壓。目前臨床研究設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，針刺對(duì)青光眼眼壓調(diào)節(jié)可能與醫(yī)師針刺手法、刺激強(qiáng)度、刺激方式、選穴不同、測(cè)量時(shí)間差異、辨證分型等有關(guān)[15-17]。此外，研究發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)青光眼患者主觀癥狀包括眼痛、視物模糊、視疲勞、眼干、肩僵、煩燥感等可能有改善的趨勢(shì)[18]。針刺對(duì)青光眼眼壓是否有調(diào)節(jié)作用仍需設(shè)計(jì)完善的大樣本實(shí)驗(yàn)研究。

2 針刺對(duì)眼血流量的調(diào)節(jié)

2.1 增加眼局部血流量

臨床研究表明，針刺可以改善原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者眼部的血流量。Leszczynska 等[19]研究針刺對(duì)POAG 患者眼部血流參數(shù)的影響結(jié)果表明，針刺眼部特異性穴位諸如攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、瞳子、養(yǎng)老、光明等可增加脈絡(luò)膜血流量（choroidal blood flow，ChBF）。Takayama 等[19-20]報(bào)道了針刺穴位(雙側(cè)攢竹、太陽(yáng)、四白、足三里、三陰交、太溪、太沖及雙側(cè)風(fēng)池、肝俞、腎俞)對(duì)POAG 患者眼球后血管血流動(dòng)力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)針刺能降低睫狀后短動(dòng)脈（short posterior ciliary arteries，SPCAs）遠(yuǎn)端血管阻力，導(dǎo)致ChBF 增加，改善眼球后循環(huán)，認(rèn)為軀體傳入刺激引起的血流量增加是基于眼部脈絡(luò)膜血流的軀體自主反射機(jī)制。同時(shí)研究[4]報(bào)道，針刺POAG 患者太沖穴可顯著降低視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（central retinal artery，CRA）和SPCAs 的遠(yuǎn)端血管阻力，使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血流增加。Naruse等[21]評(píng)價(jià)針刺合谷穴對(duì)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血流變化的影響，結(jié)果表明針刺刺激時(shí)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血流量均有明顯的增加，證明針刺穴位可引起相對(duì)副交感神經(jīng)反應(yīng)，增加脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血流量。在C57BL/6J 小鼠中，足部針刺3 min 后，眼部血管和組織的血流量增加，血流速度加快[22]。針刺眼部特異性穴位可以改善眼動(dòng)脈及其分支（如滑車(chē)上動(dòng)脈）的血流量[23]。此外，針刺眼部相關(guān)穴位，球結(jié)膜微循環(huán)形態(tài)、血流量、血液流變學(xué)及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流均有明顯改善[24-25]。

2.2 改善眼部血流量機(jī)制

目前關(guān)于針刺對(duì)腦血流量的研究[26-27]表明，針刺刺激可以激活顱內(nèi)基底前腦膽堿能血管舒張系統(tǒng)，激活腦皮層實(shí)質(zhì)中血管內(nèi)皮毒蕈堿和煙堿乙酰膽堿，誘發(fā)膽堿能舒血管反應(yīng)，增加腦血流量。同時(shí)也有學(xué)者對(duì)針刺如何調(diào)控眼部脈絡(luò)膜血流量進(jìn)行研究，Shimura 等[28]應(yīng)用激光多普勒血流儀測(cè)定了皮膚機(jī)械刺激對(duì)麻醉大鼠眼部ChBF 的影響，證實(shí)了皮膚機(jī)械刺激是通過(guò)激活自主神經(jīng)產(chǎn)生ChBF 的反射反應(yīng)。Steinle 等[29]報(bào)道了起源于上涎核的副交感神經(jīng)對(duì)脈絡(luò)膜血管的舒張作用是激活了大鼠一氧化氮（nitric oxide，NO）系統(tǒng)，使ChBF增加，而不是通過(guò)激活毒蕈堿受體發(fā)揮作用[30]。最新研究[32]認(rèn)為，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及視神經(jīng)乳頭血供是終端閉合關(guān)聯(lián)系統(tǒng)（inter-relationship system），脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血供增加可以促進(jìn)視神經(jīng)乳頭處血流改善。因此，針刺作為軀體傳入刺激，對(duì)眼局部血流量調(diào)節(jié)可能是基于脈絡(luò)膜血流的軀體自主反射機(jī)制激活副交感傳出神經(jīng)激活NO 系統(tǒng)，使脈絡(luò)膜血管舒張，血流量增加?；谧钚卵芯坑^點(diǎn)推測(cè)脈絡(luò)膜血流量增加可能進(jìn)一步改善終端閉合關(guān)聯(lián)系統(tǒng)中視神經(jīng)乳頭血供，緩解視神經(jīng)缺血狀態(tài)改善眼部微循環(huán)。針刺對(duì)眼部血流量的調(diào)節(jié)機(jī)制值得深入研究。

3 針刺對(duì)視覺(jué)電生理的作用

電生理檢測(cè)包括圖形視網(wǎng)膜電圖（PERG）、多焦視網(wǎng)膜電圖（mfERG）、視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）等，可以定量分析并客觀評(píng)價(jià)青光眼視神經(jīng)功能，其中PERG 和mfERG 可以客觀反應(yīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能，在青光眼視神經(jīng)損傷早期視野損害之前，即可發(fā)生異常[32]。VEP 主要記錄視神經(jīng)至枕葉視皮層之間的視覺(jué)相關(guān)活動(dòng)。嚴(yán)良等[33]研究針刺慢性青光眼視神經(jīng)萎縮患者睛明、合谷等穴位后，多焦圖形視網(wǎng)膜電圖（mfPERG）振幅明顯增高。針刺眼周穴位（睛明、魚(yú)腰、承泣）及遠(yuǎn)端穴位（足三里、合谷）能明顯改善mfERG 振幅，提高視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能。針刺聯(lián)合藥物，毫針透刺，睛明穴深刺等特殊針刺手法，對(duì)圖形視覺(jué)誘發(fā)電位（PVEP）有顯著改善作用[34]。針刺可以改善青光眼性視神經(jīng)萎縮患者視覺(jué)誘發(fā)電位P100 的振幅，視覺(jué)中樞的生物電活動(dòng)增強(qiáng)[35]。電生理檢測(cè)中振幅和潛伏期等指標(biāo)可以作為針刺治療視神經(jīng)功能變化評(píng)估的客觀指標(biāo)。鑒于針刺干預(yù)視覺(jué)電生理研究文獻(xiàn)較少，作為針刺治療潛在作用機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 針刺對(duì)細(xì)胞凋亡和視神經(jīng)的作用

青光眼是主要由RGCs 丟失導(dǎo)致視神經(jīng)特征性損害而致盲的疾病。在青光眼視神經(jīng)損害機(jī)制中NO 的短期釋放以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏等危險(xiǎn)因素認(rèn)為與RGCs 的凋亡有關(guān)[36]。過(guò)量的NO 可能是導(dǎo)致青光眼RGCs 軸突變性的原因，NO 是凋亡的誘導(dǎo)劑，并證明了青光眼患者視神經(jīng)乳頭篩板前區(qū)和篩板區(qū)星形膠質(zhì)細(xì)胞中合成NO 的一氧化氮合酶（NOS）的某些亞型明顯上調(diào)和誘導(dǎo)[37]。研究表明電針可以通過(guò)抑制NO的產(chǎn)生，保護(hù)青光眼大鼠的視網(wǎng)膜功能[38]。神經(jīng)生長(zhǎng)因子和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）是非常重要的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，而且都與針灸機(jī)制有關(guān)，在青光眼視神經(jīng)保護(hù)方面發(fā)揮重要作用[38-39]。此外，研究[40]顯示，針刺風(fēng)池穴能顯著逆轉(zhuǎn)視神經(jīng)損傷誘導(dǎo)的一系列差異表達(dá)基因，增加了RGCs 的存活率。

5 小結(jié)

目前，西醫(yī)治療方法往往能降低青光眼患者的眼壓，但并沒(méi)有解決其潛在的危險(xiǎn)因素，針刺等感覺(jué)刺激作為西醫(yī)治療方法補(bǔ)充使用時(shí)，可能有助于眼壓的正?；脱毫飨蜓劬鸵暽窠?jīng)，對(duì)青光眼患者殘存視功能的維持有潛在有益作用。目前針刺治療青光眼的許多研究設(shè)計(jì)尚不完善，在針刺方案規(guī)范化基礎(chǔ)上，仍需大樣本，多中心，設(shè)計(jì)完善的臨床及基礎(chǔ)研究來(lái)肯定其療效。隨著研究手段的多樣化，針刺作為一種廉價(jià)和安全的治療方法，在青光眼治療中的作用機(jī)制需深入研究。