周紅霞，趙彥青

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450002)

偏頭痛是一種周期發(fā)作性疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的單側(cè)或雙側(cè)搏動性頭痛，多伴有惡心嘔吐、畏光畏聲等癥狀，是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病。本病的病因與遺傳、內(nèi)分泌、代謝、飲食及精神因素等有關(guān)；其發(fā)病機制尚不明確，目前有神經(jīng)源學(xué)說、三叉神經(jīng)血管學(xué)說、血管源學(xué)說等[1-2]。世界偏頭痛年患病率女性為3.3%～32.6%，男性為0.7%～16.1%，可發(fā)生于任何年齡[3]。目前，西醫(yī)治療偏頭痛以緩解或消除發(fā)作時出現(xiàn)的疼痛為主，防治藥物有非甾體抗炎藥、曲坦類藥物、麥角生物堿類藥物、降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、抗癲癇劑、抗抑郁劑等[4]，但這些藥物只能暫時緩解癥狀，停藥后仍會反復(fù)發(fā)作，并且用藥安全性還需要進一步證實。中醫(yī)治療本病從整體出發(fā)，以辨證論治為核心，進行個體化治療，審因論治，治病求本，標本兼顧，不僅能夠減輕疼痛，還能夠減少發(fā)作次數(shù)，很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量。

王松齡教授是第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作及學(xué)位指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病分會顧問，河南省睡眠研究會常務(wù)副會長，國家中醫(yī)藥管理局腦病重點專科河南省中醫(yī)院腦病科學(xué)術(shù)帶頭人，中醫(yī)師承博士生導(dǎo)師，幼承庭訓(xùn),學(xué)貫中西，精研《靈樞》和《素問》，勤學(xué)《本草》,終成名家。王教授施診一隅，臨證善用經(jīng)方,在診治心腦血管疾病、神經(jīng)科危急重癥、疑難雜癥方面造詣頗深。王教授治療偏頭痛多從肝郁血瘀立法論治，以達到行氣祛瘀、通絡(luò)止痛的目的。現(xiàn)將王教授從肝郁血瘀立法辨治偏頭痛的臨證經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想介紹如下，以饗同仁。

1 諸風(fēng)掉眩，病機主肝

王教授認為，偏頭痛根據(jù)病程長短可分為頭痛和頭風(fēng)，病程在半年以內(nèi)者可命名為“頭痛”，病程超過半年者可命名為“頭風(fēng)”。繼發(fā)于其他疾病的偏頭痛為繼發(fā)性頭痛，無原發(fā)病者為原發(fā)性偏頭痛。王教授主張將其歸為中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷頭痛”范疇。西醫(yī)診斷的偏頭痛屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷頭痛”類，主要由于臟腑功能失衡、氣血紊亂、陰陽不調(diào)所致，而外界四時(五季)不正之氣即外來病邪僅是該病發(fā)生的誘發(fā)因素[5]。此外，人體體質(zhì)差異，稟賦有偏實(如陽盛火旺)、偏虛(如陰、血、氣、陽單虛或兼虛)之分，若在不同季節(jié)過激之邪(如春風(fēng)、夏熱、長夏濕、秋燥、冬寒)侵犯不同體質(zhì)的人群，則容易誘發(fā)偏頭痛。

自古以來，多數(shù)醫(yī)家均認為頭痛與外感因素關(guān)系最為密切，實則不然。偏頭痛患者發(fā)作時多伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、眩暈、一過性暈厥、視覺異常先兆、運動障礙等癥狀，臨證脈象多弦，這些并非外感病的表現(xiàn)。因此，王教授認為，偏頭痛雖為“頭風(fēng)”的一種，但其屬于內(nèi)傷疾病，此“風(fēng)”當(dāng)為“內(nèi)風(fēng)”，符合風(fēng)性善行而數(shù)變的特征，故多發(fā)病急。本病外因通過內(nèi)因起作用，最主要的還是內(nèi)傷因素，尤其是肝郁對頭痛發(fā)作的影響不可小覷[6]。《素問·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备螢轱L(fēng)木之臟，喜條達而惡抑郁，若肝氣失于條達，疏泄失司，則氣機逆亂，肝氣上逆或動風(fēng)化火或陽亢火升，或夾痰或夾寒或夾虛，循肝經(jīng)上達巔頂而致頭痛，故內(nèi)風(fēng)多由肝作祟，調(diào)肝尤為重要[7]。另外，肝氣郁結(jié)極易生他變，如血瘀、痰阻；或化熱，病久則虛，虛則生風(fēng)。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“肝為起病之源?！笨梢娫诓±矸矫娓蔚闹匾匚?。

現(xiàn)代人普遍生活、工作壓力過大，情志容易受到影響，或心情壓抑，或緊張煩躁，從而影響肝的疏泄，故肝郁與頭痛發(fā)作關(guān)系密切。王教授認為，偏頭痛多屬內(nèi)因起病，內(nèi)因為本，外因為標。內(nèi)因往往與肝、脾、腎有關(guān)，主要在肝；病機以臟腑功能失調(diào)、氣血瘀滯為核心，初發(fā)者多因肝郁氣滯發(fā)為頭痛，病程日久者多因絡(luò)脈瘀滯形成頭風(fēng)[8]；病機基礎(chǔ)為肝郁氣滯、血瘀絡(luò)痹，簡稱“肝郁血瘀”[9]。王教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗認為，該病日久為頭風(fēng)，可反復(fù)發(fā)作，經(jīng)年不愈，內(nèi)因肝郁血瘀是其根本，外因風(fēng)、寒、暑濕、燥火加上不同季節(jié)影響是其誘因。針對偏頭痛患者，王教授提出“疏肝必活瘀”的治療理念。頭風(fēng)病反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，或虛或郁，氣血運行不暢，病久必瘀，又血為氣之母，血能載氣，瘀血的形成將影響和加重氣機郁滯，形成惡性循環(huán)，故疏肝必活瘀。王教授臨證時重用當(dāng)歸、川芎，酌情加入五靈脂、蒲黃、三七、延胡索、紅花等活血化瘀藥，既能活血止痛，又助疏肝藥物更好地條達氣機。

王教授臨床上執(zhí)簡馭繁，從錯綜復(fù)雜的病因病機中提煉出偏頭痛肝郁血瘀的病機，從肝郁血瘀入手，將該病辨證分為肝郁血瘀阻絡(luò)證、肝郁血瘀陽亢證、肝郁血瘀化熱證、肝郁血瘀痰濁證、肝郁血瘀血虛證、肝郁血瘀寒凝證6個證型[10]。

2 擅用經(jīng)方，巧用合方

王教授精通經(jīng)典，熟諳方劑，擅用經(jīng)方，巧用合方，充分發(fā)揮合方優(yōu)勢，臨證注重方證結(jié)合、病證結(jié)合、病機結(jié)合，常取得事半功倍之效。王教授認為：人體是一個有機整體，各臟腑組織、器官及氣血、津液之間都是相互協(xié)調(diào)、相互合作的。當(dāng)多臟腑相兼為病時，其病機錯綜復(fù)雜，或表里相兼，或虛實并見，或氣血同病，或寒熱錯雜，此時運用合方，可集數(shù)法于一身，即表里同治、攻補兼施、氣血共調(diào)、寒熱并用，從而使人體內(nèi)相互對立的要素達到相反相成的平衡狀態(tài)，真正反映出陰陽調(diào)和、平治于權(quán)衡的思想；同時，疾病是一個動態(tài)演變的過程，隨著病機的變化，方藥亦隨之改變，即方隨證變，運用合方可各取其效，使方證達到高度契合。

對偏頭痛的治療，王教授采用內(nèi)服中藥(湯劑、丸劑)和外用通竅定痛散(散劑)的方法綜合治療，提出了審因論治、謹守病機、內(nèi)外結(jié)合、標本兼治的治療原則。

王教授自擬頭風(fēng)方治療偏頭痛患者，認為該方尤其適用于單純肝郁血瘀患者。該方由四逆散(柴胡、芍藥、枳殼、甘草)、止痙散(全蝎、蜈蚣)、散偏湯(白芷、川芎、白芥子、郁李仁)化裁而成，藥物組成：柴胡6～8 g，白芍10～12 g，枳殼10 g，炙甘草6 g，全蝎2 g(研碎沖服)，蜈蚣1 g(研碎沖服)，白芷4～8 g，川芎6～30 g，白芥子6～12 g，郁李仁6～18 g。以上藥物中，全蝎、蜈蚣烘干后粉碎，配湯藥沖服；其余8味藥物水煎，每日1劑，分2次溫服。若在病情穩(wěn)定期，可連服90 d結(jié)束。此為偏頭痛預(yù)防性治療方案中的第一步。3個月以上未見復(fù)發(fā)者，可將上方加入血肉有情之品，如：陰虛精不足者，加龜板膠、鹿角膠；血虛者，加紫河車、黃芪等；氣不足者，加西洋參或紅參；痛重者，加血竭、土鱉蟲。上藥打粉，過120目篩，制為豌豆大的濃縮水丸(置于冰箱冷凍保存，每次服用時取出1～2 d的量解凍)，繼續(xù)服用3～9個月(每次9 g，每日3次，于三餐時服用)，以鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。

頭風(fēng)方由四逆散、止痙散、散偏湯三方合方而成。四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，主治“少陰病,四逆”，即陽郁厥逆證，有疏肝理脾、和解少陽之功[11]。張錫駒《傷寒直解》指出，少陰病四逆者都屬于陽氣虛寒,但是也有陽氣內(nèi)郁、不得外達表現(xiàn)出四肢厥逆者,當(dāng)以四逆散主之。后世醫(yī)家廣泛將該方用于臨床各科，并充實了其臨床適應(yīng)證。其中陸淵雷在《傷寒論今釋》中指出，該方“實治所謂肝郁之病”。近代醫(yī)家秦伯未提出，該方可“疏肝理脾,調(diào)氣去滯”[12]。至今，只要是氣機不能調(diào)暢，皆可運用此方加減。止痙散出自《流行性乙型腦炎治療法》，有走竄搜風(fēng)、通絡(luò)止痛的作用[13]。散偏湯出自《辨證錄》卷二方，有升清降濁、開竅止痛之效[14]。諸方合用，共奏疏肝解郁、化瘀通絡(luò)、調(diào)理氣機、息風(fēng)止痛之效，適用于有肝郁血瘀、久痛入絡(luò)、升降失調(diào)、邪伏腦脈、每遇情志不遂或勞累即耗精擾神之內(nèi)因，或恰逢五時淫邪之氣觸動導(dǎo)致頭風(fēng)發(fā)作、纏綿難愈的頑固性偏頭痛患者。

王教授臨證診治偏頭痛時，多在頭風(fēng)方基礎(chǔ)上加減治療其他有兼夾證候的證型。如：肝郁血瘀陽亢證，加枸杞子15 g、龜板膠12 g、北沙參30 g，或加天麻12 g；肝郁血瘀化熱證，加牡丹皮12 g、梔子10 g、羚羊角粉3 g(沖服)，或加大黃4～8 g；肝郁血瘀痰濁證，加茯苓15 g、白術(shù)30 g、半夏10 g，或加陳皮12 g；肝郁血瘀血虛證，加當(dāng)歸15 g、紫河車12 g、黃芪15 g，或阿膠12 g；肝郁血瘀寒凝證，加細辛3 g、吳茱萸3 g、荊芥8 g，或藁本4～6 g。

3 內(nèi)外結(jié)合，三管齊下

偏頭痛屬發(fā)作性疾病，時發(fā)時止，疼痛程度呈中重度，大部分患者發(fā)作時影響正常的生活、工作，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天不等。在急性發(fā)作期，患者需要即時止痛，可以使用更加方便速效的劑型[15]。根據(jù)急則治標、緩則治本的治療原則，王教授在辨證論治基礎(chǔ)上時常外用家傳搐鼻方——通竅定痛散塞鼻以內(nèi)急止其痛，同時配制丸散，三管齊下，緩急并行，標本兼治。對上述肝郁血瘀、腦脈拘急不通之急痛者，經(jīng)研細的搐鼻方藥粉外用后，在鼻腔黏膜吸收快捷，一般用藥3 min即可止痛，故適用于偏頭痛急性疼痛發(fā)作階段，可連續(xù)用藥3～7 d。

“搐鼻”是中醫(yī)內(nèi)病外治的一種快捷有效的治療方法。中醫(yī)學(xué)認為，鼻位于面部正中，是一身血運之樞機,其氣上通于腦。清代的吳尚先云：“納鼻而通十二經(jīng)。”鼻為諸經(jīng)之會，通過鼻腔給藥可起到通調(diào)一身臟腑及腦部氣血的作用。西醫(yī)學(xué)認為，鼻腔黏膜面積很大，約150 cm2，壁薄，積聚著豐富的靜脈網(wǎng)絡(luò)，部分血管與顱內(nèi)血管相通，這些均有利于鼻腔對藥物快速吸收并作用于顱內(nèi)血管，故鼻腔給藥不失為急性期良好的治療方法[9]。

通竅定痛散藥物組成：白芷30 g，遼細辛30 g，辛夷30 g，豬牙皂30 g，血竭15 g，黃丹15 g，冰片15 g，麝香3 g。制作方法：先將白芷、遼細辛、辛夷、豬牙皂粉碎，過200目篩；再先后把血竭、黃丹過篩摻入；后分別將冰片、麝香研細摻入以上藥粉中拌勻，密封、冷藏待用。用法：每次取通竅定痛散0.25～1 g，用消毒脫脂棉片包裹，塞入頭痛同側(cè)鼻孔(鼻前庭處)，藥粉氣味隨呼吸進入體內(nèi)1～5 min后，頭痛即可減輕，此藥物可保留30 min，每日可用1～2次，一般用3 d左右暫停。臨床上不論病之新久、痛之緩急，搐鼻使用此藥皆可起到顯著效果，治愈率高，且更為安全。

通竅定痛散由辛夷散、川芎茶調(diào)散、太乙膏、七厘散組成。辛夷散出自《三因極一病癥方論》，具有芳香開竅、醒腦止痛的作用[16]；川芎茶調(diào)散出自《太平惠民和劑局方》，具有開竅止痛的作用；太乙膏出自《衛(wèi)生寶鑒》卷十二，具有芳香開竅、通絡(luò)止痛的作用；七厘散出自《良方集腋》，具有芳香開竅、活血止痛的作用[17]。方中細辛辛溫芳香，上通下達，通利九竅，宣泄走竄，止痛之力頗強，為止痛之要藥；白芷辛香通竅，善治頭痛，主入陽明，對痛及額眉有特效；辛夷芳香發(fā)散，升達肺胃清陽，其氣通于頭而止痛；豬牙皂味辛性竄，入鼻則嚏，走竄之性強，通上下諸竅，開上下諸閉，不止痛而痛止；血竭活血化瘀，入血分，治一切疼痛；麝香氣味極香，走竄之性甚烈，開一切閉塞、壅滯，活血化瘀，為止痛之圣藥；冰片味苦性辛，可開竅醒神，清熱止痛。諸藥共用，共奏活血通竅、透腦止痛之效。以散劑塞鼻，祛風(fēng)開竅，通滯止痛，針對偏頭痛急性發(fā)作，即用即止。偏頭痛屬發(fā)作性的慢性疾病，很多患者病程長達數(shù)十年。王教授采用湯劑治療到一定階段，待患者臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)、病情相對穩(wěn)定之時，不建議立即停藥，而是按原方進行加減，因人而異，配制水丸，鞏固療效，使陰陽平和、氣血調(diào)暢，預(yù)防頭痛再次發(fā)作，臨床療效佳。“丸者緩也”，除用于峻藥緩攻外，還可以用于慢性沉疴痼疾，其藥效持續(xù)時間較長，適用于偏頭痛穩(wěn)定期的治療。因此，王教授臨證時提出中藥湯劑內(nèi)服(繼服水丸)與通竅定痛散塞鼻聯(lián)合用藥的方案。一般先用中藥湯劑，每日1劑，連服90 d，之后改服由該方藥(以精細藥材替代原來的普通中草藥)制作的濃縮水丸，每次9 g，每日3次，于三餐時用面湯送服，通常再連服3～9個月即可預(yù)防復(fù)發(fā)。該方法適用偏頭痛發(fā)作期或發(fā)作期過后的偏頭痛預(yù)防性治療。急性疼痛發(fā)作期先用通竅定痛散塞鼻，力求快速止痛，然后盡快服用湯劑，連服90 d后改服用丸劑，以鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 布陣有方，用藥精準

《素問·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！爆F(xiàn)代人普遍性情抑郁，工作壓力大且生活無規(guī)律，久之氣機不暢，導(dǎo)致肝失條達，氣血壅滯；又頭為清陽之府，清陽不布，氣血不通則痛，復(fù)感寒邪致使病情反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。該病病性屬實，病位在肝[18]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)。”久病則變生瘀血、痰濁，二者互結(jié)，膠滯難化，漸成頑痰、死血，混居脈道，導(dǎo)致脈絡(luò)失和，氣機逆亂，寒邪又凝滯脈絡(luò)，逐漸發(fā)展為慢性頭痛[19]。王教授臨床辨治本病時布陣有方，用藥精準。頭風(fēng)方中柴胡疏肝解郁，升舉陽氣，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載其為“足少陽主藥，而兼治足厥陰。肝氣不舒暢者，此能舒之；膽火甚熾盛者，此能散之；至外感在少陽者，又能助其樞轉(zhuǎn)以透膈升出之”。川芎取其量大力宏，和血定痛，《本草匯言》載其“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥……味辛性陽，氣善走竄而無陰凝黏滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)、調(diào)一切氣”。李杲曰：“頭痛需用川芎，如不愈，加各引經(jīng)藥?！贝ㄜ簹w肝、膽、心包經(jīng)，性味辛溫，味薄氣雄，辛香行散，溫通血脈，疏達氣血，既能活血祛瘀、補血生新，又能上升清陽、行氣開郁，為血中之氣藥，又為氣中之血藥，秉其升散之性能上行下達，活血行氣，上行頭目，通絡(luò)止痛，為治頭痛之要藥[20]。白芍養(yǎng)血柔肝，斂陰抑肝，通暢血脈，緩急止痛；其味苦、酸，性微寒，可制約川芎之辛烈；白芍與甘草為伍，酸甘化陰，育陰緩急，增強止痛作用。此外，芍藥甘草湯出自《傷寒論》，原方為芍藥、甘草各四兩，適用于誤汗陰陽兩傷、先復(fù)陽氣之后、陰液不足之證[21]。陳士鐸《本草新編》曰：“芍藥，味苦，酸，氣平、微寒，可升可降，陰中之陽……能瀉能散，能補能收，赤白相同，無分彼此……用之補則補，用之瀉則瀉用之散則散，用之收則收，要在人善用之?！备什荼弧渡褶r(nóng)本草經(jīng)》奉為上品，汪昂在《本草備要》中載其“炙用……入涼劑則瀉邪熱……入潤劑則養(yǎng)陰血”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[22]表明，芍藥甘草湯可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)抑制性和興奮性神經(jīng)能系統(tǒng)平衡。枳殼理氣寬胸，行滯消積。白芷解表，祛風(fēng)止痛，尤善治痛在陽明經(jīng)者，使辛竄之性直達病所。恐白芷辛香走散太烈，佐以白芍、郁李仁柔潤。白芥子、郁李仁一升一降，調(diào)暢氣機。全蝎、蜈蚣屬血肉有情之蟲類藥，性善行，搜剔深部經(jīng)絡(luò)之邪，為祛風(fēng)鎮(zhèn)痛、攻毒散結(jié)之要藥[23-24]。王教授認為，全蝎、蜈蚣是治療偏頭痛必不可少的蟲類藥。因偏頭痛多反復(fù)發(fā)作，病情纏綿，病程較長，而蟲類藥性善行，能活血化瘀，行表達里，搜風(fēng)剔絡(luò)，蕩滌經(jīng)絡(luò)之頑邪，掃清病穴之老巢。頭風(fēng)病病程較長，陳疾痼病導(dǎo)致邪伏較深，正虛難扶，非一般草木之品所能速療，唯蟲類藥最宜用，故其在頭風(fēng)病的治療中常用之。但蟲類藥多有毒性，且藥力峻猛，易耗氣破血，傷及脾胃，故不可過量，臨床多用全蝎6 g、蜈蚣1條[18]。諸藥合用，共奏疏肝解郁、息風(fēng)止痛之效，還可顧護脾胃以防傷正。臨床根據(jù)患者具體情況酌情加減用藥，時常效如桴鼓。此外，要注意煎、服藥的方法。煎藥時間不宜過久，一般每劑頭煎、二煎各10 min，將2次水煎藥液混合起來，分2次溫服。無論是內(nèi)傷頭痛還是兼有外感頭痛，連服1～2劑奏效后，均應(yīng)本著中病即止的原則，不宜多服或久服，以免燥散傷陰、變生他證。服藥期間，如偶有口干舌燥者，可于方中適當(dāng)加入清肝滋腎、涼血潤燥之品。

李東垣言：“湯者蕩也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者緩也，舒緩而治之。”[25]對于頭風(fēng)病，王教授不僅善用湯藥和散劑治之，還常用丸劑緩而治之。王教授根據(jù)中醫(yī)辨證論治及個體化治療的原則，針對頭風(fēng)病慢性、頑固性、易于復(fù)發(fā)、合并癥較多的特點，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，采用湯藥、散劑、丸藥三管齊下，不但可以有效治療頭風(fēng)病，而且可以預(yù)防頭風(fēng)病的復(fù)發(fā)，同時還能發(fā)揮中醫(yī)學(xué)異病同治的優(yōu)勢，預(yù)防和治療頭風(fēng)病的相關(guān)合并癥。