馮 斌，鄭 宏，鄭春燕，張 超

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

目前，對兒童矮身材通用定義是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同年齡、同性別的個體身高低于正常人群平均身高2個標(biāo)準(zhǔn)差，或低于第3百分位數(shù)。西醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)其病因與遺傳、代謝、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、環(huán)境、精神等因素關(guān)系較大。筆者查閱中醫(yī)古代文獻中未曾發(fā)現(xiàn)“矮身材”的病名，但臨床可根據(jù)身材矮小、生長發(fā)育緩慢等臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“五遲”“五軟”“侏儒”“胎怯”“胎弱”“虛勞”等疾病的范疇[1]，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其病位主要在脾、腎。筆者在臨床實踐中，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精”等理論，認(rèn)為兒童矮身材的病機多與陽氣不足相關(guān)，因此以扶陽思想指導(dǎo)臨床用藥，取得了理想療效，現(xiàn)歸納總結(jié)如下，共臨床同行參考運用。

1 陽氣與兒童的生長發(fā)育

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽氣”連讀共有138處，分為10條[2]。主要含義：其一是指人體內(nèi)具有溫煦、推動、興奮、升騰、發(fā)散等作用的氣，其二是指人體的在內(nèi)或在上之氣。因此陽氣的基本概念是具有上述作用的極細(xì)微物質(zhì)和能量，是構(gòu)成和維持人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴毭握撈吩疲骸疤斓睾蠚猓蝗??！比耸亲匀唤绲漠a(chǎn)物，稟受天地之氣而生，氣運動不息，維系人體的生命活動。氣的運動，可推動和激發(fā)全身腑臟、經(jīng)絡(luò)、官竅的各種生理活動。

1.1 腎陽是兒童生長發(fā)育的先天根基

張景岳在《景岳全書》中言：“陽主氣，故氣全則神旺……人生所賴，惟斯而已?！标栔鳉?，氣血津液的代謝及臟腑功能均和陽氣息息相關(guān)。陽氣充足，機體的生理功能就正常，就能正常進行各項生命活動；若陽氣損耗、虛弱不足，其溫煦、推動、氣化的功能相應(yīng)也會減弱，甚則內(nèi)生寒邪，造成人體臟腑功能低下，出現(xiàn)較多問題[3]。兒童的生長發(fā)育有賴于陽氣的生發(fā)，取決于先天之精氣，腎為生氣之根，即小兒陽氣與腎陽密切相關(guān)。《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”天癸是人生長發(fā)育的重要物質(zhì)。腎為先天之本，藏精，主生長發(fā)育，又主骨生髓，骨的正常發(fā)育有賴于腎精及腎氣的充盈。腎氣有陰陽之分，臟腑經(jīng)絡(luò)各種機能的推動和激發(fā)有賴于腎陽，同時腎陽也是促進機體生長發(fā)育的動力源泉。兒童的陰陽平衡是陽氣占主導(dǎo)地位的陰陽平衡，是不斷發(fā)展變化的，是維持兒童健康生長發(fā)育的基礎(chǔ)[4]；但是陰陽是存在機體相互制約、對立的矛盾體。因此腎陽不過亢的前提是需要腎陰進行抑制、緩和的，故腎的陰陽協(xié)調(diào)也是兒童正常生長發(fā)育的關(guān)鍵因素。若腎之陰陽不協(xié)調(diào)，腎陰過盛抑制腎陽，腎陽虛弱出現(xiàn)骨骼無動力生長，骨齡就會相應(yīng)落后，從而引發(fā)生長發(fā)育的遲緩、遲滯。

1.2 脾陽是兒童生長發(fā)育的后天助力

兒童的生長發(fā)育也依賴于后天水谷精氣的助力作用。脾為生氣之源，即小兒陽氣受腎陽與脾陽的影響。陳復(fù)正在《幼幼集成》中曰：“小兒臟腑和平，脾胃壯實，則榮衛(wèi)宣暢，津液流通，縱使多飲水漿，不能為病?！辈⒅赋觯骸按蠓残涸獨馔觐?，脾胃素強者，多食不傷，過時不饑。若小兒先因腎氣不足，脾胃素虧者，多食易傷?！盵5]脾為后天之本，運化精微，升發(fā)清陽，在體合肉，主四肢，脾居于中焦?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“脾胃孤臟，中央土以灌四旁?！痹趦和L發(fā)育期間，脾的功能正常發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，氣血津液的化生、四肢肌肉骨骼的豐滿、五臟六腑的健全，均有賴于脾胃的運化功能，不斷地化生和補充其精微物質(zhì)。脾的運化功能取決于脾陽的溫煦、推動作用。若脾被各種寒涼因素所傷，脾陽不足則運化功能減弱，就難以推動水谷精微輸布全身及四肢百骸，不能促進和激發(fā)人體的生長發(fā)育和生殖功能，兒童的生長發(fā)育就會出現(xiàn)異常。脾為氣血生化之源，可以溫煦精血津液，促進精血津液的生成與運行；脾陽減弱，氣血津液生成之源乏力，臟腑經(jīng)絡(luò)得不到的充分滋養(yǎng)，容易出現(xiàn)兒童生長發(fā)育遲緩，甚至身材矮小。

2 兒童扶陽的必要性

2.1 兒童陽氣先天不足

2.1.1 小兒為稚陽之體、陽氣未充

吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》云：“古稱小兒純陽……謂其未曾破身耳，非盛陽……小兒稚陽未充稚陰未長也?！薄俄n詩傳》曰：“稚，幼稼也?！薄渡袝分凶⒔鉃椤巴硎煸恢伞薄Ｆ渲小爸伞睖?zhǔn)確表達了“幼小，尚未發(fā)育”之意，說明小兒的體質(zhì)是幼小嫩弱、尚未完善。故陳文中在《小兒病源方論·養(yǎng)子十法》中將兒童比喻為“草木茸芽之狀，未經(jīng)寒暑,嬌嫩軟弱，今嬰孩稱芽兒故也”。還進一步指出：“小兒一周之內(nèi)皮毛、肌肉、筋骨、髓腦、五臟、六腑、榮衛(wèi)、氣血皆未堅固?！比f全在《育要家秘·發(fā)微賦》中也認(rèn)為小兒“血氣未……腸胃脆薄……精神怯弱”。均提出兒童臟腑嬌弱，氣血津液不足，臟腑生理機能較成人低下。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“蓋小兒雖為少陽之體，而少陽實為稚陽也?！比f全《育嬰秘訣·五臟證治總論》云：“小兒初生曰芽兒者，如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長未已。”指出兒童雖然生機蓬勃旺盛，但是稚陽未長，陽氣尚未充盛。

2.1.2 小兒陽氣的生理功能低下

《靈樞·逆順肥瘦》曰：“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱?！背苍皆凇吨T病源候論·養(yǎng)小兒候》亦云：“小兒臟腑之氣軟弱?！绷_整齊在《蜉溪醫(yī)論選》中曰：“小兒年幼，衛(wèi)氣未充，故曰純陽，原非陽之有余也，特指陽耳?！闭J(rèn)為小兒的陽氣不足，機體的生理功能低下，并非陽有余，而是陽氣在不斷充盈、完善和成熟過程中，需要經(jīng)歷由弱到強的過程?！端貑枴ち⒅即笳撈吩唬骸肮史浅鋈?，則無以生長壯老己；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入……器散則分之，生化息矣?！弊匀唤绲拇合那锒啌Q，世間萬事萬物的變化，人體生長壯老已，無不與陽氣的升降出入有關(guān)。小兒為稚陽，陽氣功能低下，脾陽不足容易引起運化功能失常而出現(xiàn)納食不佳、腹脹、腹瀉、嘔吐等；氣血化生之源不足而出現(xiàn)體質(zhì)量增加不良、身高增長緩慢等生長發(fā)育問題；腎陽不足容易出現(xiàn)先天腎精不足。腎主骨生髓，腎精不足影響骨骼發(fā)育，機體的生長發(fā)育與骨骼關(guān)系密切，骨骼發(fā)育落后導(dǎo)致身高發(fā)育明顯落后?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸瓣栔畡樱加跍??！毙喊l(fā)育過程中，因陽氣生理功能低下，需要時刻注意固護陽氣，可以根據(jù)病情酌情采用溫陽藥物，扶助腎陽，啟動脾陽，使下焦腎陽蒸騰氣化有力、中焦脾土陽氣升發(fā)正常，陽氣生理功能逐漸強大，臟腑機能各司其職，生長發(fā)育迅速。

2.2 兒童陽氣后天受損

2.2.1 不健康的生活方式耗損陽氣

現(xiàn)代生活方式中存在較多耗損陽氣的因素?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹撸瑹﹦趧t張?！爆F(xiàn)在的孩子學(xué)習(xí)壓力過大，不能按時休息，導(dǎo)致陽氣過度損耗?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》言：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充?！碧岢隽巳藗兘】碉嬍车臉?biāo)準(zhǔn)?！缎翰≡捶秸摗ゐB(yǎng)子真訣》中說：“養(yǎng)子若要無病……吃熱、吃軟、吃少，則不病……”隨著生活水平的提高，家長總擔(dān)心孩子營養(yǎng)不夠，喜歡讓孩子多吃，認(rèn)為孩子多吃才能長高、長壯；另外，孩子喜歡吃冷飲、水果、酸奶等寒涼之物，皆損傷脾之陽氣。陳士鐸在《辨證錄》中云：“小兒純陽，原無損于陰氣。傷胃氣者傷陽氣也，陽傷陰亦傷矣。傷陰者，傷脾氣也……”脾陽不振，陰寒之邪盤踞中州，中焦運化乏力，氣血生化之源被阻，五臟及筋脈骨失養(yǎng)而影響生長發(fā)育，引起身高增長緩慢。另外，夏天空調(diào)的使用也是損傷陽氣的一個重要因素，很多孩子喜歡長期待在空調(diào)房間里面不愿出去運動，而動則升陽，運動減少而陽氣不升；寒涼之氣透過肌膚腠理而進入體內(nèi)，人體陽氣與之對抗而大量消耗，出現(xiàn)陽氣不足的癥狀，如食欲不佳、腹脹、腹瀉、手足冷等。

2.2.2 寒涼藥物損傷陽氣

治療兒童疾病時，很多醫(yī)家常用清涼藥物，損傷脾胃陽氣，脾陽不足而影響氣血生化，導(dǎo)致身高增長緩慢?！缎核幾C直訣》曰：“小兒純陽，無煩益火?！薄杜R證指南醫(yī)案·幼科要略》也云：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！薄靶杭冴枺瑹o煩益火?！薄靶簾岵∽疃?。”臨床凡小兒外感，以“清熱解毒”“清肺化痰”之類藥物，甚至很多病毒性感染疾病按照中醫(yī)清熱解毒的理法方藥進行治療，加之各類抗生素的口服、靜脈用藥等，直接損傷小兒脾陽，常見小兒腹脹、消化不良的癥狀，舌苔皆為白膩。脾陽根源于腎陽，脾腎陽氣虛弱，病勢纏綿難愈[6]。許尤佳發(fā)現(xiàn)：嶺南地區(qū)兒童有飲涼茶保健的習(xí)慣，久則傷及中焦，出現(xiàn)“脾胃虛寒、陽氣不足”的特點[7]。徐小圃也曾認(rèn)為“小兒純陽”“小兒熱病居多”，多采用清熱類藥物治療陽氣受損導(dǎo)致病情加重的情況，徐氏采用溫陽藥物反而療效大增，逐漸形成扶陽為主導(dǎo)思想的兒科獨特溫陽法，非常重視陽氣在兒科疾病的重要性[8]。

3 扶陽思想指導(dǎo)下的兒童矮身材治療方法

周之干在《慎齋遺書》中云：“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為先。如上焦閉塞，陽氣不能下降，須開豁之；中焦陽氣不能上升，須溫補之；下焦陽氣不能收藏，須求腎納氣?！痹谂R床實踐中認(rèn)為兒童矮身材的主要病機是脾腎陽虛，具體治療方法有溫陽法、通陽法和潛陽法[9]。

3.1 溫陽法——溫補陽氣

陽氣為溫煦機體、激發(fā)推動機體功能的原動力。陽氣衰微，溫煦功能減弱，激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)功能的原動力不足，機體陰寒內(nèi)盛，各種生理功能減退。體內(nèi)陽氣旺盛，精氣才能正常地輸布全身，發(fā)揮其溫煦功能，推動正常生理功能的作用[10]。

“萬病皆損于一元陽氣”，陽氣即正氣，正氣以元陽為根，溫陽法首在壯其元陽[11]。元陽受于先天，稟賦命門火衰，自然臟腑虛寒?！缎翰≡捶秸摗ゐB(yǎng)子真訣》提出：“脾土宜溫，不可不知也?！币驗椤叭衾?則物不腐化,腸鳴、腹痛、嘔噦、泄瀉等疾生焉?！睂τ诰貌∑⑻摷澳I的患兒，更于補脾之外助以溫腎。若陽氣不足，則無力推動機體正常生理功能的發(fā)揮，導(dǎo)致氣血津液凝滯而不能行，痰濕水飲隨之而生，正常津液無從而生[12]。

溫扶陽氣能夠推動陽氣的溫煦作用，維持恒溫，促進其氣化功能，有助于機體氣機的流通；補氣之不足，以化生津液[13]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸昂邿嶂瓌谡邷刂瓝p者溫之?！惫蕼仃柗ㄖ饕糜陉柼摰闹委?，主要見于機體溫煦失職、機能抑制、痰飲凝結(jié)等臨床表現(xiàn)，為扶陽法中第一治療大法。

3.2 通陽法—疏通陽氣

“通陽” 最早見于《中藏經(jīng)》，云：“灸則起陰通陽，當(dāng)灸而不灸，則使人冷氣重凝陰毒內(nèi)聚，厥氣上沖?！比梭w之氣機宜流通布散而不應(yīng)呆滯，陽氣亦然。陽氣欲發(fā)揮其功能，必須保證其暢通無阻；若有阻滯則為郁陽、死陽，絲毫沒有生機。通陽法是指使郁遏之陽氣得以舒展、暢通、宣泄，從而使氣機得以暢達，津液得以敷布，精血得以運行，恢復(fù)陰陽動態(tài)的平衡[14-15]。葉天士在《臨證醫(yī)案指南》中曰：“蓋通陽則濁陰不聚，守補恐中焦易鈍?！闭f明扶陽不僅溫補陽氣，還疏通陽氣。在慢性疾病的發(fā)展過程中，很多機體并不是真正的陽虛，而是由于氣機不暢導(dǎo)致陽氣郁閉，不能外達而產(chǎn)生的多種陽虛癥狀[16]。余天泰教授提出：“扶陽不單在于溫，而在于溫通。”[17-18]

溫通法是指辛溫猛藥開其閉阻，驅(qū)逐寒邪，通利氣機的方法。葉天士認(rèn)為虛者“久則陽微痹結(jié)，上下不行，有若否卦之義”[19]。陽氣郁遏，上下不通，精微無法輸布全身，影響小兒的生長發(fā)育。在補小兒陽氣不足的同時加以疏通，激發(fā)各臟腑功能，推動氣血津液的運行，從而使陰陽調(diào)和，達到陰陽平衡的狀態(tài)，自然有助于兒童的生長。

3.3 潛陽法—潛藏陽氣

潛陽法適用于陰虛、陰津不足而陽不歸位。陰虛的本質(zhì)是陽氣化生陰津功能受到影響[20-21]。陽氣必須時時下藏于腎，才能發(fā)揮正常的生理功能[22]。矮身材患兒因腎氣不足，腎精不固，陽氣不能潛藏，上升為患。潛陽法以滋陰潛陽、引火歸元為主，納氣歸腎，固藏腎精，重鎮(zhèn)浮越之陽，達到促生長。《素問·生氣通天論篇》曰：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕?！标庩柶胶馐顷庩栯p方的消長轉(zhuǎn)化所保持的一種平衡。陰與陽之間相互對立、排斥與制約，陰液受損，陽氣無法得到涵養(yǎng)，就會虛浮于上，使機體上部呈現(xiàn)火熱癥狀。張景岳曰：“此時應(yīng)放手養(yǎng)陰，陰足則陽自下潛，各安其位?！庇衷唬骸盎鹬碓谏希鹬驹谙?。”人之陽氣，有一部分儲存在命門之中，稱之為“真陽”，即元陽。腎為陰陽之根，小兒陽氣不足，命門之真陽更易損耗。溫陽為治本之策，然僅僅溫陽，浮火何以清？[23]《醫(yī)貫》云：“火可以水折，惟水中之火不可以水折，故必?fù)衿渫瑲庹幸龤w宇，則火始不上浮而下降矣?！币虼耍瑧?yīng)當(dāng)“引火歸元”，治療時溫陽潛陽相輔相成，用潛陽藥物使溫陽藥物補益后陽氣潛降至下焦，歸于本位。

4 小 結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的扶陽思想是基于重陽。《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！闭f明了陽氣既是一切萬物肇始之源，又是其堅固善終之根，充分體現(xiàn)了“陽”為主導(dǎo)的重陽思想。陽氣在人的生命活動過程中至關(guān)重要，而且是貫穿其生命全過程的。人之生命孕育、生長壯老已、健康壽夭與疾病等，無不與陽氣有關(guān)[24-25]。陽氣充盛與否是健康或者疾病的根本基礎(chǔ)，也是人生長發(fā)育的關(guān)鍵，故要達到長高的根本目標(biāo)，需要保持陽氣旺盛，這也是人體機能正常運行的關(guān)鍵。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的扶陽思想也非常注重陰陽的和諧性。《素問·生氣通天論篇》中記載：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”陰陽是一切事物賴以生存的基礎(chǔ)，上至天地，下至萬物，其變化的基礎(chǔ)都是陰陽。陽氣旺盛、陰氣平順是人體活動及病理變化的主要根據(jù)和基礎(chǔ)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“陽虛則外寒,陰虛則內(nèi)熱,陽盛則外熱,陰盛則內(nèi)寒?！闭f明陰陽失衡可導(dǎo)致人體疾病的發(fā)生，調(diào)理身高也必須以陰陽調(diào)理作為根本。但是陰從屬于陽，須待陽動而后動，因此使人體陰陽達到良好的平衡，其中最為重要的就是注重扶助陽氣，陽氣旺盛則陰陽才能取得動態(tài)的平衡。

兒童矮身材屬于中醫(yī)學(xué)“侏儒”“五遲”“五軟”“胎弱”“胎怯”“虛勞”等疾病范疇，其病位主要在脾腎，病機主要為腎中陽氣不足，脾中陽氣運化失常，生發(fā)失機，因此在治療原則上應(yīng)以扶陽為主[26]。但具體運用上尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》的扶陽思想又分為溫陽、通陽、潛陽等具體方法，根據(jù)兒童年齡、體質(zhì)、癥狀等辨證論治。