王 翠，孫勁暉

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

便秘是指由于大腸傳導(dǎo)失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖頻有便意，但排便不暢的病癥［1］，即古代醫(yī)家相關(guān)論述“大便難，不大便，脾約，便閉”等［2］。當(dāng)今社會便秘癥狀常見，給患者帶來較大痛苦，還成為心腦血管疾病的誘發(fā)因素，因此便秘的發(fā)生引起了人們的高度重視［3］。中醫(yī)在治療便秘方面具有獨特優(yōu)勢，注重整體觀念和辨證論治。氣血津液辨證是中醫(yī)辨證體系中的重要組成部分，氣血津液變化貫穿便秘始終，從氣血津液辨證治療便秘意義重大。

1 氣病致秘多責(zé)之氣虛、氣滯、氣逆、氣化不利

1.1 氣虛致秘

1.1.1 脾氣虛《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中有云：“脾不足，令人九竅不通?！保?］脾胃居人體中州，為人體升降之樞，脾主升清，胃主降濁，相互協(xié)作完成水谷精微的轉(zhuǎn)輸及糟粕的排泄。脾氣虛，脾失升清之功，胃失通降之力，燥屎內(nèi)結(jié)于腸腑不得下行而便秘。臨床常見癥狀［5-6］：大便排出困難，努則不下，常伴神疲乏力，氣短懶言，語聲低微，舌淡苔白，脈弱無力。臨床常見于小兒、老年人。方以補中益氣湯或黃芪建中湯加減，取塞因塞用、健脾和胃之意。常用藥：黨參、升麻、黃芪、生白術(shù)、炙甘草等，黃芪配升麻補氣升提以助胃氣通降，糟粕下行；生白術(shù)取“補藥之體作瀉藥”之用［7-8］。

1.1.2 肺氣虛《素靈微蘊》云：“肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易?！狈沃鳉?，通調(diào)水道，肺氣虛，水道不利，津液無以下滋腸腑，加之肺氣不及腸腑，動力不足，傳導(dǎo)失司而致便秘。臨床癥見：大便難，干或不干，便后乏力，自汗怕風(fēng)，聲低氣怯，舌淡苔薄，脈弱緩?！妒颐劁洝吩唬骸按蟊悴煌?，全不在潤大腸，補肺更妙?！狈揭渣S芪湯加減，常用藥：黃芪、黨參、陳皮等。臨床常見于體質(zhì)虛弱，易患感冒者。肺氣虛常和脾氣虛相合而見，臨床注意脾肺雙補，顧護人體正氣。

1.1.3 腎氣虛《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》中曰：“大便秘結(jié)，腎病也［9］。腎開竅于二陰，故便秘的發(fā)生與腎密切相關(guān)?！薄督饏T翼·便秘統(tǒng)論》云：“冷秘者，寒冷之氣橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不行，津液不通。”《景岳全書·秘結(jié)》云：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛陰結(jié)也。”陽主動，腎陽氣不足，大腸傳導(dǎo)動力不足；腎主藏，腎氣不足，固攝無權(quán)，小便頻數(shù)，津液耗傷過多；或腎陽蒸騰水液失司，不能濡潤大腸而致大便艱澀，排出困難。臨床癥見：大便干結(jié)，數(shù)日1 行，腰膝酸軟或冷，小便清長，舌淡苔白，脈沉遲，方以濟川煎或縮泉丸加減［3，10］，常用藥：肉蓯蓉、牛膝、益智仁、烏藥等。臨床常見于老年患者。

1.2 氣滯致秘

1.2.1 肺氣郁閉 唐宗海在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中言：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導(dǎo)?！保?］《靈樞·本輸》篇云：“肺合大腸。”二者在經(jīng)脈互相絡(luò)屬，肺為相傅之官，主治節(jié)，治理和調(diào)節(jié)全身的氣機。肺主宣發(fā)肅降，布散津液于大腸，腸腑傳導(dǎo)正常。

《秘傳證治要訣·大便秘》云：“郁者，當(dāng)升不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)傳化者不得傳純。此為傳純失常，六郁之病見矣?！备惺芡庑?、內(nèi)傷肺疾致肺氣郁閉，氣機壅滯，津液不布，魄門開闔失度，而致便秘。臨床癥見：大便難，大便干結(jié)，常伴胸悶氣短，舌質(zhì)淡紅，苔薄脈弦細(xì)。常用藥［10］：桔梗、杏仁、紫菀、桑白皮、萊菔子、蘇子等，合“上道開下竅泄，開天氣以通地道”意，臨床常見肺部基礎(chǔ)疾病患者。

1.2.2 脾胃氣滯《濟生方·脹滿門》言：“如陰氣當(dāng)升而不升，陽氣當(dāng)降而不降，中焦痞結(jié)，必成脹滿。脹滿不已變證多端……大小便為之不利。”脾升胃降失職，納運不得，氣機壅結(jié)于中焦，腑氣不降，發(fā)為便秘。臨床癥見：大便困難，脘腹脹滿，口中異味，舌淡紅苔厚膩，脈滑或?qū)崱３Ｓ盟帲鸿讓?、陳皮、山楂、神曲、檳榔等，常見于平時喜食肥甘厚味者；《癥因脈治·大便秘結(jié)論》曰：“怒則氣上，思則氣結(jié)，憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣雍大腸，而大便乃結(jié)?！逼⑽逯驹谒?，憂思過度，脾氣郁結(jié)，大腸傳導(dǎo)不利而便秘。臨床多見思慮過多者。

1.2.3 肝氣郁結(jié)《醫(yī)學(xué)入門》言：“肝與大腸相通?！薄端仂`微蘊》云：“飲食消腐，其權(quán)在脾，糞溺疏泄，其職在肝……肝五行屬木，功專疏泄，調(diào)暢氣機［11］?！备螝庥艚Y(jié)，肝失疏泄，肝氣升發(fā)不足，全身氣機不利波及腸腑傳導(dǎo)，如《四圣心源》中云：“蓋腎司二便，而傳遞之職，則在庚金，疏泄之權(quán)則在乙木。”［12］“土得木而達”，肝氣不舒橫克脾胃，中州斡旋失司，胃腸之氣不降，魄門開啟失調(diào)而秘。臨床癥見：大便不利，欲便而不出，矢氣，噯氣，脅肋脹滿，情緒低落，舌淡紅苔薄，脈弦。方以四逆散合四磨湯或枳術(shù)丸加減，常用藥：香附、佛手、柴胡、白芍、蘇梗、郁金、炒谷麥芽等，常見于工作壓力大的中青年患者。

1.3 氣逆致秘

1.3.1 肝氣上逆《金匱要略》云：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難?！秉S元御一氣周流理論中，肝升太過，肺降不及影響大腸傳導(dǎo)；肝氣上逆，調(diào)理脾胃氣機不及，腑氣不降，糟粕停滯于大腸發(fā)為便秘。肝氣上逆常并見火氣，《辨證錄·大便秘結(jié)門》曰：“夫肝屬木，木易生火……肝中之火，乃木中之火，半是雷火也。雷火最能爍水……火多而水有不涸者乎，水涸而大腸安得不閉結(jié)哉。”臨床癥見：大便艱澀難下并見頭痛、情緒暴躁等癥，常見于平時情緒暴躁喜怒者。常用藥：柴胡、白芍、香附、黃芩等。

1.3.2 胃氣上逆 外感時邪、飲食所傷、情志失調(diào)均可導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆。六腑以通為順，以降為和。胃氣不降，腑氣不通發(fā)為便秘［13］。臨床便秘常并見呃逆、噯氣等癥狀，常用藥：萊菔子、半夏、陳皮、代赭石、大腹皮、蘇梗、瓜蔞仁、枳實等［8］。

1.3.3 肺氣上逆《丹溪心法》言：“肺氣不降，則大便難傳，用杏仁、枳殼、沉香、訶子等是也?！狈螝馍夏?，治節(jié)無權(quán)，肺氣不降，無力行腸腑糟粕而致秘。臨床常見大便難，咳嗽，氣喘，方以蘇子降氣湯為主，常用藥：蘇子、萊菔子、杏仁、桔梗等，臨床常見于哮喘，外感咳嗽者。

1.4 氣化不利《諸病源候論·大便病諸候》中云：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也。”謂三焦為氣化之總司，三焦氣化功能失調(diào)在便秘的發(fā)生中具有重要意義?！稘健匪f：“平居之人，五臟之氣……三焦氣澀，氣運不得，于是乎壅結(jié)腸胃之間，遂成五秘之患?！保?4］三焦主司人體氣血津液的生成與轉(zhuǎn)輸，氣化失常致臟腑氣機不利，津液、血液轉(zhuǎn)運失常，腸腑失于濡潤，動力不足而發(fā)便秘［15］?！短交菝窈蛣┚址健分袘?yīng)用三和散，木香流氣飲通腑即順調(diào)順榮衛(wèi)，快利三焦之意［16］。調(diào)理三焦重在疏肝，故臨床可用小柴胡湯加減，常用藥：柴胡、半夏、白芍、陳皮等。

2 血病致秘責(zé)之于血虛，血瘀

2.1 血虛便秘《證治準(zhǔn)繩》曰：“血虛津液枯竭而秘結(jié)者……大便雖軟，努責(zé)不出?！保?7］脾為后天之本、氣血生化之源，脾胃或虛或郁致脾胃生化不及，腸腑失血所養(yǎng)，無血所潤，腸腑不利，發(fā)為便秘；《病機沙篆》云：“血之源頭在乎腎。”肝腎同源［18］，肝藏血，腎藏精，精血互化，肝腎虧虛，精血不足，溝瀆澀滯，血虛腸燥而致秘。臨床常見癥狀［4］：大便干結(jié)或不干結(jié)，面色無華，頭暈?zāi)垦?，口唇色淡，舌淡苔少，脈細(xì)。方以四物湯合潤腸丸加減，常用藥：當(dāng)歸、生地黃、制首烏等?！夺t(yī)宗金鑒》言：產(chǎn)后去血亡津液，胃燥腸枯大便難。血虛便秘常見于產(chǎn)后婦人、月經(jīng)量大、慢性貧血的患者［19］。

2.2 血瘀便秘《血證論·便秘》曰：“又有瘀血閉結(jié)之證，或失血之后，血積未去?！保?0］瘀血內(nèi)阻易阻止氣機，腸腑降氣不利發(fā)為便秘?！梆鲅蝗ィ卵簧?，瘀血內(nèi)結(jié)，無以生新血濡潤大腸發(fā)為便秘。臨床癥見：大便秘結(jié)，排便疼痛，疼痛固定不移，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。方用桃核承氣湯或血府逐瘀湯加減［7］，常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、香附、川楝子等。瘀血之成有血熱致瘀與血寒致瘀之分，臨床應(yīng)注意鑒別。

3 津病致秘責(zé)之于津虧，水停，痰濕內(nèi)阻

3.1 津虧致秘《讀醫(yī)隨筆·方藥類》載：“燥屎為津液耗虛，腸胃燥結(jié)，而屎不得下?！薄毒霸廊珪っ亟Y(jié)》：“秘結(jié)者，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血、大吐大瀉之后，多有病為燥結(jié)者。蓋此非氣血之虧，即津液之耗”。臨床常見于年老體虛、汗出過多、小便量多之人。

《醫(yī)學(xué)正傳》言：“夫腎主五液，故腎實則津液足，而大便滋潤，腎虛則津液竭，而大便燥結(jié)。”津液皆腎水所化。腎主水，開竅于二陰，腎蒸騰氣化正常，津液得布，開闔有序，大便正常。腎氣化津液不利，腎精血不養(yǎng)腸腑，則致大腸傳導(dǎo)不利，發(fā)為便秘。臨床癥見［21］：大便干結(jié)如羊屎狀，頭暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸軟，舌紅少苔或薄苔，脈細(xì)數(shù)，或沉。方以增液湯合六味地黃丸加減，常用藥：生地黃、熟地黃、桑葚、山藥、玄參、麥冬、女貞子等。

脾胃為倉廩之官，主水谷精微的化生與轉(zhuǎn)運，脾胃失司，津液化源不足，津枯便結(jié)。臨床注重調(diào)脾胃，或調(diào)其滯，或調(diào)其虛，恢復(fù)津液生化之源。常用藥：白術(shù)、陳皮、木香、砂仁、炒薏米等。

3.2 水停便秘腎主水液，主人一身之陽氣，腎陽氣不足，水液蒸騰氣化不利，水停于下焦；脾主運化水液，脾陽虛，水飲不化，水飲停于中焦；水液失于布化，大腸枯澀燥結(jié)，發(fā)為便秘。臨床癥見：大便干結(jié)，小便短少，口不甚渴，吐涎，舌淡紅，苔白潤，脈沉或緩弱。方以真武湯合五苓散加減，常用藥：茯苓、干姜、附子、桂枝等。

3.3 痰濕致秘［22-23］《素問·至真要大論篇》又有“太陰司天，濕淫所勝……大便困難?！碧禎褡栌谄⑽钢薪梗瓒魵鈾C，胃腸通降失職，腑氣不通，發(fā)為便秘。黃元御在《四圣心源》中曰：“其便結(jié)者，糟粕之傳送無多也……源大腸以燥金之腑，而肺津化痰，不能下潤，故燥澀而艱難也?！狈螢樗显矗禎褊辗?，肺肅降不利，津液不得下達，腸腑失潤，而致便秘。臨床癥見：大便黏膩不爽，排便時間長，排不盡感，或兼脘腹?jié)M悶、胸悶咳痰等，舌淡苔厚膩，脈滑。方以平胃散加減去脾濕，藥用：白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮等；以三子養(yǎng)親湯加減去肺痰，藥用紫蘇子、萊菔子、瓜蔞等。

濕聚日久成痰化熱，痰濕阻滯氣機，熱邪消灼津液，氣機不利，津液不下，大腸傳導(dǎo)力殆，便秘由生。臨床癥見：大便粘膩，排便不爽，或排便時肛門灼熱，胸膈痞滿，或咳嗽黃痰，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。臨床常用藥：黃連、瓜蔞、黃芩、茯苓、豬苓、陳皮、木香、茵陳、藿香、白豆蔻［24］等。

4 氣血同病致秘

4.1 氣血虧虛脾胃為氣血生化之源，脾胃生化氣血失職，腸腑無血所養(yǎng)，無氣以行，燥屎內(nèi)結(jié)而致秘。臨床常見：大便排出困難，努責(zé)不下，常伴神疲乏力、面色無華、語聲低怯，舌淡苔白，脈細(xì)弱無力。臨床常見于產(chǎn)后婦女及患有慢性消耗性疾病者。處方以補中益氣湯合潤腸丸加減，常用藥：黨參、黃芪、升麻、生白術(shù)、當(dāng)歸、火麻仁等。腎精不足者，依據(jù)患者情況酌情益腎，藥用生地黃、熟地黃、制首烏、桑葚等。

4.2 氣虛血瘀臨床責(zé)之于肺脾氣虛，主氣失職，生氣失司，氣虛無力行血而成瘀，瘀血不去新血不生，腸腑不養(yǎng)，動力不足而致秘。臨床常見：大便干或不干，便后乏力，自汗怕風(fēng)，唇色紫暗，脈沉澀。臨床常見于腦血管病后遺癥期。處方以黃芪湯合補陽還五湯加減，常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。

4.3 氣滯血瘀肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，氣郁而不行，血停滯為瘀，瘀內(nèi)結(jié)阻氣行，氣不行腑不通，二者交結(jié)為患。臨床常見大便不利，脅肋脹滿，情緒低落，下腹部刺痛，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。方以四逆散合少腹逐瘀湯加減，常用藥：香附、佛手、柴胡、白芍、蘇梗、郁金、延胡索、赤芍、瓜蔞等，常見于工作壓力大的中青年女性患者。

5 氣津同病致秘

5.1 氣虛水停肺為水之上源，肺氣不足，水飲不化，水津不布，聚肺留飲，糞質(zhì)干結(jié)不行。臨床常見：大便干結(jié)，喘咳，無汗，口不甚渴，吐涎，舌淡紅，苔白潤，脈浮。方以玉屏風(fēng)散合小青龍湯加減，常用藥：黃芪、白術(shù)、茯苓、干姜、附子、桂枝等；脾主運化，腎主水，行水津四布之職，脾腎氣虛，津布無權(quán)，水停膀胱，大腸乏津而大便硬。臨床常見：大便干結(jié)，小便短少，吐涎，口不甚渴，舌淡紅，苔白潤，脈沉或緩弱。方以真武湯合五苓散加減，常用藥：茯苓、干姜、附子、桂枝等。

5.2 氣虛、痰濕蘊結(jié)常見于肺脾功能不足，脾失運化，肺失布散，聚濕成痰，大腸乏津乏力而致便秘。臨床癥見：大便粘膩不盡感，身體困重乏力，或伴惡風(fēng)咳嗽有痰，舌淡紅苔厚膩，脈沉。方用四君子湯合二陳湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、紫蘇子、萊菔子等。兼有熱象者，酌用黃芩、瓜蔞等藥。

6 氣血津同病致秘

便秘日久，病機復(fù)雜，常見氣虛氣郁，血虛血瘀，津虧聚濕交結(jié)為患，應(yīng)攻補兼施，補氣不忘行氣，補血不忘行血，祛濕不忘顧護陰液。根據(jù)患者整體虛實情況把握扶正與祛邪之度，使扶正而不留邪，祛邪而不傷正。病機復(fù)雜必要時可使用大黃、芒硝等通便藥，緩解患者危急，但要中病即止，以免耗傷正氣，如《景岳全書·秘結(jié)》言：“凡屬老人，虛人，陰臟人與產(chǎn)后……不可輕用芒硝、大黃……雖今日暫得痛快，而重虛其虛，以致根本日竭?！保?］

氣血津液生理上相互為用，病理上相互交織。便秘的發(fā)生發(fā)展過程中常伴隨氣血津液交結(jié)為患，凡是影響氣血津液的臟腑與因素都可能引起便秘，臨床上常表現(xiàn)為虛實錯雜，多臟腑同病的情況。臨床辨證時首先把握患者氣血津液情況，結(jié)合患者本身的體質(zhì)特征，根據(jù)兼證辨別所涉及臟腑及病理因素，全面把握，準(zhǔn)確辨證，輔以潤腸通便藥，如此能收效如神。