王旭（天津市急救中心急救三科，天津 300171）

主動脈夾層又稱主動脈夾層動脈瘤(AD)［1］，其發(fā)病機(jī)理是血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi)［2］，使主動脈中層形成夾層血腫，該病具有發(fā)病急、病情重、預(yù)后差等特點(diǎn)［3］。據(jù)當(dāng)前臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，高血壓動脈粥樣硬化、締結(jié)組織病變、心臟以及大血管在母體內(nèi)發(fā)育時(shí)期出現(xiàn)異常障礙等均為誘發(fā)該疾病的常見病因，并且該疾病是當(dāng)前心血管系統(tǒng)中具有較高致命性風(fēng)險(xiǎn)的疾病［4］。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，該疾病的高發(fā)人群多為中老年男性，并且在疾病發(fā)生時(shí)，會導(dǎo)致患者因心包腔內(nèi)液體增長速度過快或積液量過大，而出現(xiàn)心室舒張被限制以及血液充盈不足現(xiàn)象，另一方面，該疾病會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟搏動頻率或節(jié)律異常癥狀，所述癥狀是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。針對疑似主動脈夾層患者或經(jīng)確診為本病的患者，可針對患者的具體情況擇情選擇對應(yīng)治療措施，治療方案分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療，非手術(shù)治療是指通過對患者予以鎮(zhèn)痛、降壓、降低心率以及補(bǔ)充血容量等，而手術(shù)治療則是將內(nèi)膜撕裂口進(jìn)行切除，以防止夾層破裂引發(fā)大出血。從目前天津市院前、院內(nèi)醫(yī)療水平看，能夠接診并對本病進(jìn)行?？浦委煹尼t(yī)院不多，此類疾病一經(jīng)診斷往往需要轉(zhuǎn)送?？漆t(yī)院接受治療。為進(jìn)一步提高本病安全轉(zhuǎn)運(yùn)率，選取2019年1月至2020年12月我院轉(zhuǎn)送的209例主動脈夾層患者進(jìn)行分析，為院前安全轉(zhuǎn)運(yùn)此類患者提供經(jīng)驗(yàn)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月我急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)的209例主動脈夾層患者，其中男117例（56.00%）、女92例（44.00%）；年齡33～78（55.5±1.8）歲。所有患者均在轉(zhuǎn)運(yùn)前經(jīng)首診醫(yī)院確診，需要轉(zhuǎn)送到專科醫(yī)院接受針對性治療。其中大部分患者有高血壓病史，有22例兼有動脈粥樣硬化病史，占比10.52%。轉(zhuǎn)運(yùn)行程1.5～25（8.2±2.5）km/次；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間7～28（14.5±1.2）min/次。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)流程與途中處置

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前患者情況評估 在接到患者需要轉(zhuǎn)院治療的呼救電話后，急救調(diào)度人員做好信息登記，按照MPDS 急救調(diào)派原則選擇高級別急救單元出診。急救單元組接到任務(wù)后，使用通訊設(shè)備與呼救人取得聯(lián)系，并了解患者的基本情況，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等，并與首診醫(yī)生溝通，評估患者所在醫(yī)院的用藥效果，了解患者生命體征、疼痛程度、意識狀態(tài)等，告知首診醫(yī)生做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備。救護(hù)車發(fā)出前再次檢查設(shè)備及藥品，保證搶救藥品齊全、設(shè)備工作良好，如確保急救用氧氧氣充足，血壓監(jiān)測設(shè)備正常。

1.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前的現(xiàn)場處理 （1）到達(dá)首診醫(yī)院后，詳細(xì)了解患者病情，包括意識情況、血壓水平、心律、心率、疼痛程度及波及范圍、夾層的分型、尿量、發(fā)病史、入院后的處理過程，再次評估前期處理效果，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備。（2）對院內(nèi)血壓控制效果不理想者，可以加大用藥量或聯(lián)合用藥，盡量使患者的血壓降至理想水平，或者有所改善，從而增加安全轉(zhuǎn)運(yùn)的概率。（3）檢查各種管路的通暢性，尤其是降壓藥物的靜脈通路，盡量使用輸液泵和/或注射泵保證藥物注入量準(zhǔn)確、穩(wěn)定。（4）轉(zhuǎn)院行程較遠(yuǎn)且無尿管留置者，應(yīng)于轉(zhuǎn)診前留置尿管，減少患者排便用力導(dǎo)致腔靜脈壓力增高，誘發(fā)疾病加重。（5）就患者情況向目標(biāo)醫(yī)院預(yù)警，提醒目標(biāo)醫(yī)院做好搶救準(zhǔn)備。

1.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的處置 （1）嚴(yán)密觀察及控制血壓、心律、心率、血氧飽和度。因血壓的波動比高血壓更容易引發(fā)動脈夾層的繼續(xù)分離［5］，所以在轉(zhuǎn)運(yùn)途中若血壓不能保持在理想水平，也要盡量保持在穩(wěn)定狀態(tài)。（2）疼痛觀察：本病疼痛特征是沿著血管夾層分離的走向，可放射至頭、頸、腹、背，累及腎動脈時(shí)可引起腰痛。如疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn)，提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；如疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢。所以在轉(zhuǎn)運(yùn)途中要密切注意患者對疼痛的主訴，當(dāng)患者再訴疼痛時(shí)，詳細(xì)詢問患者疼痛性質(zhì)與程度，立即與轉(zhuǎn)運(yùn)前的特征進(jìn)行比對，結(jié)合血壓等因素，對患者的病情變化情況進(jìn)行綜合分析，并及時(shí)消除導(dǎo)致病情加重的危險(xiǎn)因素，處理危重情況，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。（3）針對患者的個(gè)體化需求采取對應(yīng)的處理措施。如針對有自主意識的患者，醫(yī)務(wù)人員可通過在患者保持呼吸順暢的前提下，應(yīng)用吸氧設(shè)備，為患者提供持續(xù)供氧，并在期間通過病人監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，密切檢測患者的血氧飽和度以及心電變化情況；每間隔5～10 min，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過血壓監(jiān)測設(shè)備對患者血壓變化情況進(jìn)行觀察并記錄,盡量將患者的血壓水平控制在正常范圍內(nèi)，即收縮壓波動幅度在90～100 mmHg 范圍內(nèi)，從而減少對主動脈壁的沖擊力，可有效遏制夾層剝離繼續(xù)擴(kuò)展，防止患者病情加重；針對出現(xiàn)心率失常癥狀征兆患者，醫(yī)務(wù)人員可通過對患者使用具有抑制心房顫動以及心率過速功效的藥物進(jìn)行治療，如使用輔以β 受體阻滯劑以抑制心肌收縮力與收縮速率，盡量將患者的心率控制在合理范圍內(nèi)，即每分鐘心臟跳動次數(shù)為60～80次；當(dāng)疼痛程度導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮現(xiàn)象時(shí)，為防止焦慮進(jìn)一步對患者的血壓水平以及心率等臨床指標(biāo)造成不良影響，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑穩(wěn)定患者情況，即針對疼痛程度嚴(yán)重患者，醫(yī)務(wù)人員可視情況而定，為患者使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行治療。并在對患者實(shí)施以上所述處理時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過救護(hù)車內(nèi)配備的生命體征檢測儀器，密切觀察并記錄患者的各項(xiàng)生命體征與意識變化情況，并促使患者始終處于呼吸道通暢的狀況，并根據(jù)用藥后患者的臨床體征變化評估用藥效果以及所用藥物對患者的生命體征變化產(chǎn)生的影響。

1.2.4 交接與過床 因出發(fā)前已向目標(biāo)醫(yī)院預(yù)警，到院后應(yīng)立即進(jìn)入綠色通道。若病情不允許，急救單元組可攜帶必要搶救物品幫助患者完善入院相關(guān)檢查，直入病房。為保障患者平穩(wěn)安全的過床，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在過床搬運(yùn)患者的過程中，盡量以輕柔的動作并利用鏟式擔(dān)架等換床、移位的工具，以平抬、平放的形式將患者移位到指定病床，并嚴(yán)禁搬運(yùn)人員在搬運(yùn)患者的過程中出現(xiàn)用力粗暴以及大幅度翻動患者等危險(xiǎn)動作，以減輕患者在被搬運(yùn)時(shí)的痛苦；另一方面，搬運(yùn)人員應(yīng)告知患者切勿自主用力，以避免患者在被搬運(yùn)過程中出現(xiàn)不必要的損傷，從而達(dá)到有效減少患者因搬運(yùn)人員操作不當(dāng)造成血腫破裂等加重患者病情的不良現(xiàn)象發(fā)生概率的治療目的，有助于提高主動脈夾層患者的轉(zhuǎn)運(yùn)成功率。

2 結(jié)果

209例主動脈夾層患者，其中有207例患者順利轉(zhuǎn)運(yùn)到目標(biāo)醫(yī)院，運(yùn)轉(zhuǎn)成功率為99.04%；轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡2例，途中死亡率為0.96%。根據(jù)運(yùn)轉(zhuǎn)途中情況對患者死亡原因進(jìn)行分析，2例主動脈夾層患者均在轉(zhuǎn)送途中出現(xiàn)血腫破裂現(xiàn)象，其中1例患者在轉(zhuǎn)送途中的疼痛感突然減輕，繼而出現(xiàn)血壓下降的現(xiàn)象，并伴隨呼吸困難癥狀，運(yùn)轉(zhuǎn)至目標(biāo)醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。后經(jīng)尸檢證實(shí)患者降主動脈夾層瘤破裂大量血液進(jìn)入胸膜腔。另1例亦出現(xiàn)相似癥狀，到院B超檢查證實(shí)升主動脈夾層瘤破裂，經(jīng)搶救無效死亡。

3 討論

據(jù)當(dāng)前臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，主動脈夾層作為死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的心血管疾病，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，在開始24 h 內(nèi)每小時(shí)病死率為1%～2%［6］。當(dāng)疾病發(fā)生時(shí)，如果沒能在48 h 內(nèi)及時(shí)對患者采取診治措施，其病死率將會上升至50%［7］。主動脈夾層疾病的危險(xiǎn)性會因病變部位、病變范圍以及病變程度而產(chǎn)生差異，站在臨床醫(yī)學(xué)的角度上看，主動脈夾層病變位于遠(yuǎn)端、范圍越小、出血量少者預(yù)后較好。據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，疼痛作為主動脈夾層最為突出的臨床癥狀，約96%患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛［8］。一經(jīng)確診主脈夾層，應(yīng)立即給予處理，其目的是防止夾層血腫的擴(kuò)展、破裂。因血腫向外破裂導(dǎo)致高壓力血液自破裂口噴出，使血壓迅速下降，勢必會嚴(yán)重危及患者生命。所以必須迅速降低收縮壓和心室噴射速度，以減少對主動脈的激惹作用［9］。轉(zhuǎn)送途中疼痛性質(zhì)、范圍、程度改變亦是病情變化的指向，臨床實(shí)踐證明，不是所有疼痛減輕都是病情好轉(zhuǎn)所致，當(dāng)血腫破裂，張力減低時(shí)，患者的疼痛癥狀會突然減輕，繼而血壓水平也隨之下降是臨床病情惡化的表現(xiàn)，要提高警惕，隨時(shí)處置，以防患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中因病情惡化而導(dǎo)致死亡［10］。

由于環(huán)境及條件的限制，筆者在轉(zhuǎn)運(yùn)此類患者的過程中獲得如下體會：(1)轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率等。(2)控制血壓：早期控制血壓目的是減輕患者痛苦，將收縮壓降至100～120 mmHg［11］。在轉(zhuǎn)運(yùn)期間除了延用院內(nèi)治療外，一旦出現(xiàn)心率加快，可聯(lián)用β受體阻滯劑，從而實(shí)現(xiàn)降低患者心肌收縮力和減慢心率，穩(wěn)定血壓的治療目的。(3)控制心率：轉(zhuǎn)運(yùn)期間將心室率控制在60～80次/min為宜，針對心率異常患者，可視情況而定，對患者予以對應(yīng)藥物治療。(4)建立最佳靜脈通道：保證藥物泵入順利。(5)解除疼痛：劇烈疼痛作為該疾病的首發(fā)經(jīng)典癥狀，是促使主動脈夾層患者出現(xiàn)躁動現(xiàn)象，血壓波動幅度大的重要因素［12］。因此解除疼痛是首要問題，在積極控制心率和血壓的同時(shí)，若患者仍有劇烈疼痛癥狀，應(yīng)擇情選擇適用止痛劑對患者進(jìn)行及時(shí)處理。對疼痛突然減輕患者，要立即關(guān)注血壓變化，隨時(shí)處置因血腫破裂導(dǎo)致的病情惡化［13］。(6)給氧：持續(xù)低流量吸氧2～3 L/min，可緩解由于低血壓狀態(tài)導(dǎo)致的供氧不足、血管收縮，心率加快。(7)確保在交接以及過床過程中，患者處于絕對臥床狀態(tài)，無論轉(zhuǎn)運(yùn)途中、還是搬抬、過床，患者均須保持靜臥姿勢，不可主動用力，并叮囑搬運(yùn)人員切勿在搬運(yùn)患者的過程中，以用力粗暴、大幅度翻動動作搬運(yùn)患者，以減少患者在被搬運(yùn)過床中出現(xiàn)血腫破裂不良現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)性，從而實(shí)現(xiàn)降低主動脈夾層患者的途中死亡率的轉(zhuǎn)運(yùn)目的。

總之，主動脈夾層是急性主動脈綜合癥中常見的一種類型，其所造成的血腫在轉(zhuǎn)運(yùn)途中一旦破裂以目前院前診療手段患者生命幾乎無可挽回。所以，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中穩(wěn)定患者血壓，盡一切可能減少血腫破裂風(fēng)險(xiǎn)，是安全轉(zhuǎn)送主動脈夾層患者至目標(biāo)醫(yī)院的重要手段。