游海玲 綜述,謝莉玲 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院眼科，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致視力下降，視野缺損，玻璃體積血，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，最終導(dǎo)致失明。DR是全球勞動年齡人群視力損害和失明的主要原因[1-2]。根據(jù)《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(2018)》指出[3]，我國每年有300萬～400萬例患者因DR失明,不僅對患者生理和心理造成嚴(yán)重傷害，還給家庭和社會帶來巨大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在DR的預(yù)防、治療和隨訪中，國內(nèi)外多個指南指出，對DR患者的健康教育非常重要[4-8]。本文就國內(nèi)外學(xué)者對DR患者的健康教育進展綜述如下。

1 DR患者健康教育的重要性

1.1有利于控制疾病危險因素 DR的主要危險因素有糖尿病病程、高血糖、高血壓和血脂紊亂[9]，良好地控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩DR的進展。多項研究表明，健康教育可以有效控制DR患者的血糖、血壓、血脂等危險因素,從而有利于延緩DR的病情進展[10-12]。

1.2有利于早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低致盲率 定期眼科隨訪可以及早發(fā)現(xiàn)DR的病情進展，并根據(jù)DR嚴(yán)重程度及個體危險因素指導(dǎo)患者合理及時地治療，有利于降低視覺損傷及致盲率，降低醫(yī)療成本，改善其生活質(zhì)量。但DR患者在出現(xiàn)明顯的視力損傷前，很少主動到眼科就診，主要原因是患者對DR相關(guān)知識知曉率低。有研究表明，75.7%的糖尿病患者不清楚DR的早期癥狀，不知道DR早期是沒有癥狀的，79.1%的糖尿病患者不了解DR的嚴(yán)重性及其對生活帶來的危害[13-15]。健康教育可以提高患者的疾病知識水平和治療依從性，降低致盲率。

2 國內(nèi)外DR患者健康教育模式及效果

2.1以護士為主導(dǎo)的健康教育模式 健康教育是護理工作的重要組成部分，患者在住院治療過程中，相對于醫(yī)生，與護士有更多的交流機會和時間，護士是患者獲取疾病知識的重要來源。馮婭婷等[16]的研究中提示，在英國慢性病管理中，護士為主導(dǎo)的健康教育模式，在幫助患者進行自我管理及二級預(yù)防中發(fā)揮著積極的作用。

黃婷[17]將知信行理論應(yīng)用于DR患者的健康教育，成立護士教育小組，住院期間對觀察組患者進行一對一的“知、信、行”指導(dǎo)，內(nèi)容包括飲食、運動、藥物、胰島素筆的使用方法等，結(jié)果顯示，知信行模式的健康教育提高了患者對疾病的認(rèn)知和生活質(zhì)量。包著妍[18]成立研究小組，由科護士長、2名主管護師和2名護師組成。研究小組共同討論制定《DR患者出院健康回饋教育單》，在患者出院前由經(jīng)過培訓(xùn)的4名責(zé)任護士進行回饋教育，與常規(guī)教育組相比，回饋教育組的患者在健康素養(yǎng)和自護能力方面，改善更顯著，對DR患者術(shù)后的生活質(zhì)量起到了積極的正性作用。項娟[19]在DR患者的健康教育過程中，將知識講座、觀看宣教視頻等集中宣教方式與依據(jù)患者病情和性格特征而開展的個體化宣教方式相結(jié)合，給予患者病情、飲食、用藥及睡眠指導(dǎo)，取得了良好的健康教育效果。劉麗等[20]針對患者疾病特殊性，在研究團隊中，加入眼科和內(nèi)分泌科?？谱o士，對134例DR患者實施為期1年的個性化健康教育，共5次，總時長約10 h，1年后數(shù)據(jù)表明，多學(xué)科合作的護士主導(dǎo)的健康教育有效控制了DR患者糖代謝指標(biāo)，改善了飲食、運動行為，提高了治療依從性。

優(yōu)點：以護士為主導(dǎo)的健康教育模式的主力軍是護士，其親和力好，執(zhí)行力強，與患者接觸頻繁，交流更多，健康教育的效果甚至優(yōu)于常規(guī)護理或單純醫(yī)生管理[21-22]，是目前臨床最普遍的健康教育模式。缺點:但由于護士人力資源不足、工作量大、專業(yè)知識深度不夠等原因，護理人員對健康教育的重要性缺乏整體認(rèn)識，或醫(yī)護溝通不足，健康教育內(nèi)容不一致或重復(fù)，可能影響患者對護士的職業(yè)認(rèn)同和健康教育效果。

2.2醫(yī)護合作的健康教育模式 醫(yī)護合作[23-24]這一概念最早起源于20世紀(jì)60年代的美國，其指醫(yī)生和護士為解決患者治療過程中的重要問題，相互理解、相互協(xié)作，共同承擔(dān)責(zé)任和信息共享的模式。在醫(yī)學(xué)模式和多學(xué)科理念的發(fā)展過程中,團隊合作的重要性日顯突出，醫(yī)護合作健康教育能夠幫助醫(yī)護人員更好、更全面地了解患者信息,增強健康教育效果，提高患者滿意度和維持更好的生活質(zhì)量。

在一項隨機多中心臨床試驗中，組建由醫(yī)生和護士共同組成的研究團隊，將糖尿病患者目前的眼科檢查結(jié)果與過去相比，進行個體化DR進展風(fēng)險評估和反饋的結(jié)構(gòu)化教育，隨訪1年數(shù)據(jù)表明，結(jié)構(gòu)化教育提高了DR篩查率[25]。馮慧蘭[26]建立醫(yī)護合作健康教育小組，由主管醫(yī)生和責(zé)任護士共同組成。教育小組根據(jù)患者情況，共同制定教育計劃，提高了患者住院滿意度和健康知識掌握程度，有利于提高生活質(zhì)量。薛燕雄等[27]將此模式運用于DR患者院外延續(xù)護理，通過建立微信群，每周以文字、圖片、語音等方式推送DR的注意事項和進行隨訪，護士每天將隨訪記錄反饋給主管醫(yī)生，醫(yī)生不定時查閱，并對護士的工作進行指導(dǎo)，以利于隨訪工作的順利進行，在提高患者術(shù)后體位依從性和手術(shù)成功率方面取得了良好的效果。費紅敏等[28]通過一項隨機對照試驗，觀察知信行健康教育模式和常規(guī)健康指導(dǎo)對DR患者的干預(yù)效果的差異，結(jié)果顯示知、信、行健康教育能更好地提高DR患者疾病相關(guān)知、信、行水平和生存質(zhì)量，同時，能更有效地延緩疾病進展。賈淑華等[29]基于多學(xué)科的理念，組建由眼科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、護士組成的健康教育團隊對DR患者進行健康教育，發(fā)現(xiàn)“多學(xué)科團隊教育方法”可有效控制DR患者血糖水平，提高其自我護理行為及生活質(zhì)量。

優(yōu)點：醫(yī)護合作健康教育是一種有效的、多學(xué)科的健康教育模式,可以有效引導(dǎo)醫(yī)生和護士積極參與到健康教育中,提高健康教育的實施效果,進而為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),構(gòu)建醫(yī)、護、患三者間的良好關(guān)系。缺點：該模式的前提是醫(yī)護間相互尊重、平等、信任，受社會文化、醫(yī)護人員的職稱、工作環(huán)境、人力資源分配、角色期待等因素影響[30-31]。在實施過程中，需要研究者具備一定的影響力和較強的協(xié)調(diào)溝通能力，組織健康教育活動順利開展，從而保證健康教育效果。

2.3以患者為主導(dǎo)的健康教育模式 以患者為主導(dǎo)的健康教育主張患者本身是疾病管理的主人，尤其在慢性病的健康教育中，該模式站在患者的立場，充分考慮患者生理、心理和社會的需求，通過系列健康教育課程幫助患者掌握自我管理所需知識、技能，樹立信心，實現(xiàn)依靠自己處理疾病帶來的身心問題的目標(biāo)。

姜穎等[32]在DR患者的健康教育中，鼓勵患者積極參與疾病管理，從健康教育評估、計劃制定和實施，均由患者和護士共同完成。隨訪1年數(shù)據(jù)表明，該健康教育模式有利于延緩DR的發(fā)生和發(fā)展。張雪英等[33]在健康教育過程中，強化患者自我管理意識，注意傾聽患者的傾訴，并幫助其建立符合自身病情和生活習(xí)慣的個性化自我管理方案，包含疾病知識、飲食運動指導(dǎo)、用藥護理和情緒管理等。結(jié)果表明，自我管理組較常規(guī)教育組更能有效控制患者血糖、血脂水平,降低DR加重的風(fēng)險。陳廣英等[34]將LERANS健康教育模式運用于DR患者，該模式是一種“促進以患者為中心的學(xué)習(xí)”的新型健康教育管理方式[35]包括listen(聆聽)、establish(確立)、adopt(運用)、reinforce(提升)、name(反饋教學(xué))和strengthen(強化)6個環(huán)節(jié)，在adopt(運用)與reinforce(提升)環(huán)節(jié)，醫(yī)護人員提供機會和素材讓患者自主學(xué)習(xí)，并進行階段訪談，制定個體化學(xué)習(xí)計劃和學(xué)習(xí)方式，且在出院后，通過微信隨訪管理的方式，繼續(xù)督促患者進行自主學(xué)習(xí)，以促進患者能夠?qū)W以致用，提升疾病知識水平和自我護理技能。何娜等[36]和吳敏等[37]均對DR患者實施個性化互動模式健康教育，在互動中發(fā)現(xiàn)患者存在的健康問題，給予及時糾正。研究發(fā)現(xiàn)，個性化互動模式健康教育可以加深護士與患者的感情，改善患者生活習(xí)慣，提高患者滿意度和生活質(zhì)量[13]。

優(yōu)點：以患者為主導(dǎo)的健康教育模式以患者需求為中心，其教育內(nèi)容根據(jù)患者知識水平和文化背景進行調(diào)整，具有靈活多樣、覆蓋面廣、適應(yīng)性好等特點[38]。缺點：該模式要求護士嚴(yán)格按照護理程序執(zhí)行健康教育，通過全面評估，了解患者文化背景、生活習(xí)慣、疾病知識水平，從而制定出適合每例患者的健康教育計劃，投入的人力資源相對較大?；颊叩膶W(xué)習(xí)能力和健康素養(yǎng)對健康教育的效果也有一定的影響。

2.4以移動電子產(chǎn)品為依托的健康教育模式 隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，以移動電子產(chǎn)品為依托的健康教育模式已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。該模式具有容易接受、方便快捷、受眾規(guī)模大的特征，越來越多地應(yīng)用于疾病健康教育。

有研究設(shè)計了線上教育活動結(jié)合電話深度訪談的以患者為導(dǎo)向的混合教學(xué)法，對343例糖尿病患者進行DR預(yù)防性護理相關(guān)知識教育[39]，結(jié)果表明，以患者為導(dǎo)向的混合教學(xué)法提高了糖尿病患者對DR的防治知識水平，是激勵患者進行DR自我護理的有效工具。徐海俠[40]、黃云鏡[41]和曾彩玲等[42]在傳統(tǒng)教育的基礎(chǔ)上，增加定期電話隨訪和微信平臺答疑。電話隨訪主要了解患者每周的病情變化、是否發(fā)生不良事件、血糖波動等情況，微信平臺定期為患者推送科普文章、視頻，該模式提高了患者的疾病知識水平和生活質(zhì)量。李秀英等[43]利用 QQ、微信等社交平臺，鼓勵患者之間及護患間積極交流，提出治療過程中遇到的問題及對護理工作的建議，由實踐經(jīng)驗豐富的護理人員負(fù)責(zé)相關(guān)問題的解答、整理與改進，結(jié)果顯示借助微信等社交平臺的延續(xù)護理能更好地提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量。

優(yōu)點：以移動電子產(chǎn)品為依托的健康教育模式順應(yīng)時代發(fā)展，充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源共享，使得健康教育在時間和空間上的安排更為靈活，較傳統(tǒng)健康教育模式更方便、快捷、成本低，極大地方便了醫(yī)護人員和廣大患者[44]。缺點：該模式的健康教育效果受患者的視力、網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用能力、學(xué)歷等因素影響，不能完全取代傳統(tǒng)的健康教育形式。且為兼顧患者對知識的接受度，健康教育內(nèi)容往往時間短、內(nèi)容少，缺乏系統(tǒng)性和連貫性[45-46]。

3 小 結(jié)

DR是一種慢性終身性疾病，科學(xué)有效的健康教育可提高DR患者疾病相關(guān)知識水平和治療依從性，延緩DR病情進展。DR的健康教育工作是一項長久戰(zhàn)，需要醫(yī)護人員的科學(xué)引導(dǎo)和患者的協(xié)作配合，才能取得良好的健康教育效果。目前，我國DR患者的健康教育模式多種多樣，但還沒有一種公認(rèn)的最佳模式。因此，正確評估患者的健康教育需求，制定有針對性的健康教育方案，加強護理人員的培訓(xùn)，充分利用信息化技術(shù)，多學(xué)科團隊協(xié)作是今后DR患者健康教育模式探索的方向。