蔡大衛(wèi) 袁堂波 董加純 覃健

脛骨平臺骨折作為當(dāng)前臨床較為常見的一種膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后骨折，占全身骨折的1.66%左右[1]。Schatzker分類系統(tǒng)是當(dāng)前臨床廣泛使用的一種脛骨平臺骨折分型系統(tǒng)，可根據(jù)患者X線檢查結(jié)果將脛骨平臺骨折分為Ⅰ～Ⅵ型，分型級別越高則骨折損傷能量越大，軟組織損傷也越嚴(yán)重[2]。多項研究證實：臨時外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)分期治療脛骨平臺骨折對提高患者手術(shù)效果、縮短術(shù)前等待時間與術(shù)中操作時間、提高安全效應(yīng)、促進骨折愈合，改善預(yù)后均有積極作用[3-4]。但當(dāng)前臨床對脛骨平臺骨折患者分期治療的研究多集中在具體的治療效果上，對臨時外固定支架的置入時機選擇研究較少，多依據(jù)操作人員經(jīng)驗自主選擇[5]。故本次研究中以SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折患者為樣本，針對臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架置入的時機進行研究分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月-2021年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院收治的68例Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合Schatzker分類系統(tǒng)中Ⅵ型脛骨平臺骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單側(cè)閉合性骨折[6]；受傷至就診時間＜12 h，此前無牽引或外固定治療；無過往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史及韌帶斷裂病史，無當(dāng)前膝關(guān)節(jié)疾病（風(fēng)濕性疾病、免疫性疾病、局部感染等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腘動脈神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征；病理性骨折；伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、神經(jīng)精神疾??；處于妊娠、哺乳等特殊治療階段。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為試驗組（n=34）和對照組（n=34）。試驗組中男25例，女9例；年齡18～60歲，平均（42.84±6.56）歲；平均受傷至就診時間（5.22±1.26）h；左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折19例；軟組織損傷：半月板損傷8例，交叉韌帶損傷6例，側(cè)副韌帶損傷2例。對照組中男27例，女7例；年齡18～60歲，平均（43.51±6.44）歲；平均受傷至就診時間（5.18±1.25）h；左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折18例；軟組織損傷：半月板損傷8例，交叉韌帶損傷7例，側(cè)副韌帶損傷1例。兩組性別、年齡、受傷至就診時間等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意。

1.2 方法

兩組均由急診骨折快速通道進行影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI），接受Ⅰ期臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架+Ⅱ期鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。

試驗組于急診12 h內(nèi)采用Ⅰ期臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架治療，全身麻醉，使用組合式外固定支架，選患者股外側(cè)肌肌間隙置入股骨踝的外固定針，選患者脛骨側(cè)脛骨棘垂直方向置入脛骨平臺骨折遠(yuǎn)端的外固定針。外固定針突破雙層皮質(zhì)后與外固定夾頭連接，組裝連接桿后預(yù)緊夾頭，縱向牽引膝關(guān)節(jié)，控制內(nèi)外翻，保證下肢力線正常，鎖緊外固定夾頭。術(shù)中使用C型臂X線機透視以保證復(fù)位和對線符合標(biāo)準(zhǔn)要求。對照組急診24 h內(nèi)采用患肢抬高、支具固定、冷敷消腫等處理，觀察軟組織腫脹情況。術(shù)前觀察有軟組織腫脹且存在水皰者，使用無菌注射器抽吸，盡可能保留水皰痂皮。有抽吸時痂皮破裂者使用敷料覆蓋。于急診24～72 h內(nèi)采用Ⅰ期臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架治療，操作與試驗組相同。

兩組Ⅰ期治療結(jié)束后均采用患肢抬高與消腫治療措施，觀察7～14 d，確認(rèn)軟組織損傷好轉(zhuǎn)后考慮轉(zhuǎn)Ⅱ期鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。Ⅱ期手術(shù)均選擇鋼板內(nèi)固定方案，去除外固定支架，術(shù)中半月板損傷、交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷患者均根據(jù)損傷嚴(yán)重程度采用修復(fù)手術(shù)、成形手術(shù)及螺釘固定手術(shù)治療。兩組術(shù)后均隨訪1年，前6個月每月復(fù)查1次，后6個月每3個月復(fù)查1次，行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查以確認(rèn)骨折愈合效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）膝關(guān)節(jié)功能：于隨訪末次評估兩組膝關(guān)節(jié)功能，使用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）評估膝關(guān)節(jié)功能，分為疼痛（0～30分）、功能（0～22分）、活動度（0～18分）、肌力（0～10分）、屈曲畸形（0～10分）、穩(wěn)定程度（0～10分）等不同維度，滿分100分。優(yōu)秀：≥85分；良好：70～84分；一般：60～69分；較差：＜60分[7]。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組Ⅰ期手術(shù)操作時間、Ⅰ期與Ⅱ期手術(shù)間隔時間及術(shù)后康復(fù)時間（即基本恢復(fù)原先膝關(guān)節(jié)功能的時間）、骨折愈合時間。統(tǒng)計兩組Ⅱ期術(shù)后并發(fā)癥，包括淺表性感染、小腿肌間靜脈血栓、深部靜脈血栓。（3）軟組織損傷指標(biāo)：統(tǒng)計兩組Ⅰ期術(shù)后7 d水皰發(fā)生率，評估兩組Ⅰ期術(shù)前、術(shù)后7 d患肢腫脹、疼痛、壓痛、瘀斑評分。其中患肢疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），總分0～10分，評分越高疼痛越劇烈[8]。腫脹、壓痛、瘀斑評分參考黎華珍等[9]標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[例（%）]

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥比較

試驗組Ⅰ期手術(shù)操作時間、Ⅰ期與Ⅱ期手術(shù)間隔時間、術(shù)后康復(fù)時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。試驗組淺表性感染1例，小腿肌間靜脈血栓5例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%；對照組淺表性感染2例，小腿肌間靜脈血栓10例，深部靜脈血栓3例，并發(fā)癥發(fā)生率為44.12%，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=5.581，P＜0.05）。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 Ⅰ期手術(shù)操作時間（min） Ⅰ期與Ⅱ期手術(shù)間隔時間（d） 術(shù)后康復(fù)時間（周） 骨折愈合時間（周）試驗組（n=34） 30.28±8.55 7.51±2.23 5.58±0.61 13.29±1.84對照組（n=34） 45.29±7.28 12.52±2.86 7.46±1.46 15.28±1.42 t值 7.794 8.055 6.928 4.992 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組軟組織損傷指標(biāo)比較

試驗組Ⅰ期術(shù)后7 d水皰發(fā)生率為20.59%（7/34），低于對照組的 64.71%（22/34）（χ2=13.528，P＜0.05）。試驗組Ⅰ期術(shù)后7 d腫脹、疼痛、壓痛、瘀斑評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組軟組織損傷指標(biāo)比較[分，（±s）]

表3 兩組軟組織損傷指標(biāo)比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與對照組術(shù)后7 d比較，P＜0.05。

組別 時間 疼痛 腫脹 壓痛 瘀斑試驗組（n=34） 術(shù)前 6.84±1.51 1.98±0.33 2.55±0.52 1.55±0.28術(shù)后 7 d 2.35±0.62*# 0.52±0.12*# 1.16±0.26*# 0.35±0.04*#對照組（n=34） 術(shù)前 6.99±1.52 2.01±0.28 2.51±0.55 1.54±0.32術(shù)后7 d 4.18±1.06* 1.01±0.24* 2.04±0.36* 0.72±0.18*

3 討論

Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折多由軸向與側(cè)向暴力疊加引發(fā)，是Schatzker分類系統(tǒng)中骨折損傷暴力最嚴(yán)重、最復(fù)雜的骨折類型，患者周圍軟組織亦有嚴(yán)重?fù)p傷。統(tǒng)計證實：Schatzker分類系統(tǒng)Ⅰ～Ⅵ型脛骨平臺骨折均伴有多處軟組織損傷現(xiàn)象，在恢復(fù)患者關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位、糾正關(guān)節(jié)外骨折旋轉(zhuǎn)畸形的基礎(chǔ)上，保證患者軟組織完整性已經(jīng)成為脛骨平臺骨折治療的重要原則[10]。損害控制與分期處理是當(dāng)前臨床針對Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折的主流選擇[11]。其中臨時外固定支架治療可完成骨折初步復(fù)位，及時穩(wěn)定骨折以避免骨折導(dǎo)致的軟組織繼發(fā)損傷，促進軟組織恢復(fù)。臨床研究證實：臨時外固定支架能有效降低脛骨平臺骨折移位現(xiàn)象，減少局部軟組織滲出[12]。在內(nèi)固定術(shù)中則去除外固定支架，根據(jù)患者骨折與軟組織損傷情況對癥治療，確保患者鋼板固定效果。

本次研究中對患者外固定支架的置入時機進行分析，試驗組在急診12 h內(nèi)即選擇置入臨時外固定支架，對照組則在急診24～72 h內(nèi)置入臨時外固定支架。最終兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明急診72 h內(nèi)何時置入臨時外固定支架，對患者膝關(guān)節(jié)功能并無明顯影響。試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=5.581，P＜0.05）。試驗組Ⅰ期手術(shù)操作時間、Ⅰ期與Ⅱ期手術(shù)間隔時間、術(shù)后康復(fù)時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。說明早期臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架治療Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折患者，能夠有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者外固定支架操作時間與內(nèi)固定手術(shù)等待時間，能夠促使患者骨折快速康復(fù)、愈合。試驗組Ⅰ期術(shù)后7 d水皰發(fā)生率為20.59%（7/34），低于對照組的 64.71%（22/34）（χ2=13.528，P＜0.05）。試驗組Ⅰ期術(shù)后7 d腫脹、疼痛、壓痛、瘀斑評分均低于對照組（P＜0.05）。水皰是人體軟組織損傷的一項重要標(biāo)志[13]。研究結(jié)果說明早期臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架治療Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折患者，能有效改善患者軟組織損傷，減輕患者骨折后繼發(fā)性軟組織損傷，對緩解患者骨折后患肢腫脹、壓痛、疼痛等亦有良好效果。黃曉文等[14]研究結(jié)果亦證實：早期外固定支架治療能有效減輕SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折患者軟組織損傷，加速軟組織恢復(fù)，有效縮短患者骨折康復(fù)時間并降低患者整體治療費用。

對脛骨平臺骨折患者臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架置入時機造成的軟組織恢復(fù)影響進行深入分析，其原因可能在于：Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折患者急診12 h內(nèi)其軟組織損傷正處于軟組織損傷的炎癥期（傷后24 h內(nèi)），此時進行快速且適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)能提升預(yù)后效果。臨時外固定支架治療亦符合文獻[15]《急性閉合性軟組織損傷診療與疼痛管理專家共識》中加壓包扎的處理原則；而急診24～72 h其軟組織損傷發(fā)展至高峰，此時軟組織損傷彈性較差且水腫嚴(yán)重，臨時外固定支架置入的難度提升，操作時間延長。若有血腫者還會進一步影響軟組織灌注，使軟組織術(shù)后恢復(fù)亦遭受不利影響。另一方面，臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架置入時機更早的情況下患者骨折穩(wěn)定性有所保障，骨折端出血得到抑制；置入時機更晚的情況下患者骨折端長期處于放松狀態(tài)，骨折移位且軟組織繼發(fā)性損傷持續(xù)發(fā)生，對后期軟組織損傷的恢復(fù)造成不利影響。臨床研究亦證實：外固定支架允許脛骨平臺骨折患者早期功能鍛煉，能夠促進患者在軟組織增殖期（傷后3～15 d）恢復(fù)[16]。而本次研究中試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%，低于對照組的44.12%（P＜0.05）。尤其是試驗組患者術(shù)后并未發(fā)生深部靜脈血栓，猜測其原因即在于臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架置入時機更早的情況下患者骨折移位與軟組織腫脹得到有效控制，靜脈壓迫明顯緩解，故術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率顯著下降。

綜上所述，Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折患者采用早期臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架治療能有效縮短其外固定治療時間與內(nèi)固定手術(shù)等待時間，促進患者骨折康復(fù)與愈合，改善患者外固定支架治療后軟組織損傷。