封銘恒

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床最常見的腦部神經(jīng)性疾病，以患者一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)反復(fù)、陣發(fā)性的劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，好發(fā)于中老年群體，發(fā)病無規(guī)律，對(duì)患者的日常生活、工作產(chǎn)生極大影響[1]。三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)是一種微創(chuàng)、精準(zhǔn)、有效的治療方法，但止痛機(jī)制尚未明確，手術(shù)操作中的各種參數(shù)如壓迫時(shí)間、壓力、球囊形狀等目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。尤其是球囊壓迫時(shí)間與術(shù)后感覺方面并發(fā)癥和術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)問題，臨床一直處于爭論之中。目前的國內(nèi)常用壓迫時(shí)間為3～6 min或更長一點(diǎn)。但既往病歷資料顯示術(shù)中壓迫時(shí)間長，會(huì)造成正常的神經(jīng)軸突及髓鞘出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)面部麻木及感覺障礙等并發(fā)癥，且恢復(fù)時(shí)間長，但過于縮短壓迫時(shí)間則存在手術(shù)疼痛緩解度較差，疾病遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高等問題[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，將壓迫時(shí)間縮短至2 min左右時(shí)，同樣抑制疼痛傳導(dǎo)，產(chǎn)生止疼效果。本研究針對(duì)上述情況，將研究組術(shù)中壓迫時(shí)間縮短至90 s，并觀察治療效果以及對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科2018年11月-2020年12月行介入三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)治療的100例患者，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①服藥后難以控制的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者；②術(shù)前視覺模擬評(píng)分（visual analog score，VAS）6～10 分。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)昏迷、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥；②嚴(yán)重心、肺功能不全；③中途退出或不能參與研究全過程。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。試驗(yàn)組男20例，女30例；年齡：40～68歲，平均（53.65±4.17）歲；病程：4個(gè)月～6年，平均（3.16±0.38）年。對(duì)照組男19例，女31例；年齡：42～70歲，平均（53.69±4.21）歲；病程：5個(gè)月～7年，平均（3.21±0.44）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。均簽署同意書，本研究已經(jīng)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均接受介入三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)操作如下：全麻后患者取仰臥位，于肩下墊適當(dāng)高度包布卷，保證頸部輕度伸展，將穿刺針改良為鈍頭。進(jìn)針點(diǎn)選在患側(cè)口角旁開2.5 cm處左右，切開穿刺點(diǎn)皮膚，以14號(hào)導(dǎo)管針進(jìn)行穿刺，沿平行矢狀面的方向避免刺穿口腔黏膜。全程借助DSA（普愛醫(yī)療，高頻移動(dòng)式手術(shù)X射線機(jī)）透視，引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入卵圓孔，但不刺穿卵圓孔上緣。拔除針芯，用4號(hào)Fogarty球囊導(dǎo)管沿穿刺針管心插入，深度約超過穿刺針針尖10～15 mm。以水溶性泛影葡胺注入導(dǎo)管，使其末端球囊膨脹，并將卵圓孔置于側(cè)位，監(jiān)測(cè)球囊膨脹狀況。注射泛影葡胺的劑量以球囊剛好填滿卵圓孔為宜，可通過鄰近的骨性標(biāo)志（例如斜坡、蝶鞍等），借助CT反復(fù)確定球囊形狀、位置。如果位置不正確，應(yīng)立即抽掉泛影葡胺，并重新調(diào)整導(dǎo)管位置，然后將球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)，再抽出造影劑，拔出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)10 min，用美容貼覆蓋穿刺點(diǎn)。對(duì)照組術(shù)中進(jìn)行球囊壓迫的時(shí)間為300 s。試驗(yàn)組術(shù)中進(jìn)行球囊壓迫的時(shí)間為90 s。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療有效率。參考文獻(xiàn)[4]《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患者臨床癥狀消失，生活、工作均恢復(fù)正常，VAS加權(quán)值≥75%；顯效：患者的癥狀得到基本控制，偶爾出現(xiàn)輕微痛感，生活、工作基本恢復(fù)正常，隨訪6個(gè)月后無復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)，50%≤VAS加權(quán)值＜75%；有效：患者癥狀得到部分控制，不時(shí)出現(xiàn)疼痛，對(duì)工作、生活產(chǎn)生一定影響，治療后隨訪6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，25%≤VAS加權(quán)值＜50%；無效：患者癥狀未得到有效控制，疼痛進(jìn)一步加劇，VAS加權(quán)值＜25%。治療有效率=治愈率+顯效率+有效率。（2）術(shù)后疼痛評(píng)分。采用VAS量表評(píng)估患者術(shù)后即刻，術(shù)后3、6個(gè)月的痛感，從0～10分疼痛程度依次遞升，總分≥7分為疼痛感強(qiáng)烈，總分≥4分且＜7分為疼痛輕微，會(huì)對(duì)睡眠產(chǎn)生影響，總分≥1分且＜4分為有痛感出現(xiàn)，總分=0分為沒有痛感[5]。（3）手術(shù)前后組間生活質(zhì)量評(píng)分比較。在手術(shù)前和手術(shù)后6個(gè)月分別采用健康調(diào)查簡表（SF-36）評(píng)估，包括生理機(jī)能、精力、精神健康等8個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)100分，生活質(zhì)量與得分呈正相關(guān)[6]。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較

兩組治療有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療有效率比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后即刻和術(shù)后3、6個(gè)月的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組內(nèi)術(shù)后不同時(shí)段疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后即刻 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 F值 P值試驗(yàn)組（n=50） 4.21±1.08 2.15±0.78 1.11±0.21 205.278 0.000對(duì)照組（n=50） 4.82±1.36 3.14±1.02 2.54±0.85 57.999 0.000 t值 2.484 5.452 11.549 P值 0.015 0.000 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組內(nèi)手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 生理機(jī)能生理職能術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值試驗(yàn)組（n=50） 78.24±1.05 86.44±3.08 17.819 0.000 28.11±2.01 82.55±1.25 43.138 0.000對(duì)照組（n=50） 78.22±1.08 85.05±2.78 16.193 0.000 28.15±2.08 79.34±1.05 33.959 0.000 t值 0.094 2.369 0.098 13.904 P值 0.925 0.020 0.922 0.000

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)科高發(fā)疾病，驟發(fā)性的疼痛對(duì)患者日常生活、工作均產(chǎn)生較大影響，隨著病情進(jìn)展，逐漸會(huì)影響患者的說話、進(jìn)食等面部功能，甚至對(duì)其產(chǎn)生負(fù)面情緒干擾。該病最常見于頭面部神經(jīng)痛，初診時(shí)大多以藥物治療作為首選方式，能夠有效緩解疼痛，但長期使用患者會(huì)出現(xiàn)明顯耐藥性，以致治療效果下降，最終采用手術(shù)進(jìn)行治療。目前臨床常用的關(guān)于治療三叉神經(jīng)痛（TN）的手術(shù)方式分為三類：三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)、立體定向放療以及經(jīng)皮穿刺半月節(jié)神經(jīng)纖維破壞術(shù)。其中微血管減壓術(shù)術(shù)后患者的疼痛緩解度高達(dá)98%左右，且術(shù)后10年TN完全緩解率在70%以上，與其他手術(shù)相比，微血管減壓術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更小。但該手術(shù)方法存在術(shù)中操作復(fù)雜，對(duì)主刀醫(yī)師的手術(shù)技巧要求相對(duì)較高，且并不適用于高齡、體弱及合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的TN患者，因此該手術(shù)在實(shí)施方面存在極大局限性。立體定向放療屬于操作安全的無創(chuàng)方法，對(duì)既往臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)該方式具有一定療效，但治療時(shí)間過長，且費(fèi)用相對(duì)較高，會(huì)對(duì)需要長期進(jìn)行治療的患者造成較大經(jīng)濟(jì)壓力。本研究選擇的介入三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)，術(shù)后患者疼痛緩解率大多保持在60%左右，術(shù)后3年內(nèi)疼痛的有效緩解率在80%以上[1]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后即刻和術(shù)后3、6個(gè)月的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與以往的臨床研究結(jié)果相符合。有學(xué)者提出，早期的介入三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)術(shù)中球囊壓迫時(shí)間均在3～5 min，雖然對(duì)術(shù)后患者的疼痛緩解率及療效具有一定積極意義，但同時(shí)存在術(shù)后患者面部肌肉麻木、咀嚼肌無力或肌力下降等風(fēng)險(xiǎn)上升[7]。而研究顯示，將壓迫時(shí)間縮短，患者術(shù)后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的概率明顯上升[8-9]。球囊充盈的體積不僅對(duì)術(shù)后患者的疼痛緩解率產(chǎn)生直接影響，同時(shí)也會(huì)造成患者術(shù)后出現(xiàn)面部感覺異常、咀嚼肌肌力下降，本研究針對(duì)上述結(jié)論適當(dāng)縮短術(shù)中壓迫時(shí)間[10-11]。對(duì)以往研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，將壓迫時(shí)間定為90 s，將穿刺針改良為“鈍頭”，并配預(yù)擴(kuò)通條，在術(shù)中達(dá)到球囊置入更順暢，穿刺更安全等目的；全程借助DSA透視輔助穿刺，避免出現(xiàn)盲穿損傷，術(shù)中反復(fù)借助CT觀察球囊位置，保證手術(shù)精準(zhǔn)率，觀察手術(shù)效果[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示改良后的手術(shù)方式在保證手術(shù)安全性的同時(shí)提升了療效。王曉巖等[14]對(duì)微球囊壓迫術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者的疼痛評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且無嚴(yán)重性相關(guān)并發(fā)癥，因此得出該手術(shù)是安全、可靠且療效確切的治療手段，與本研究結(jié)論相符合。術(shù)后試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明改良后的介入三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)在一定程度上降低了術(shù)后患者出現(xiàn)面部麻木、咀嚼肌肌力下降等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量具有積極意義，與張章等[15]研究結(jié)論相符。

綜上所述，通過適當(dāng)縮短術(shù)中球囊壓迫時(shí)間，不僅對(duì)降低術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義，同時(shí)能夠保證療效，為今后臨床對(duì)該手術(shù)的優(yōu)化提供數(shù)據(jù)參考。