何友成，杭 露，周淳宇，李思漢，袁建業(yè)*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院/脾胃病研究所，上海200032；2.約翰斯·霍普金斯大學(xué)，美國 馬里蘭州 巴爾的摩21218）

瀉劑結(jié)腸，又稱為瀉藥性便秘，是慢傳輸型便秘的一種，為長期服用刺激性瀉藥引起的結(jié)腸動力障礙，不能自主排便而需要依賴瀉劑維持排便的特殊類型便秘[1]。 本病發(fā)病機制尚未完全明確，目前，認(rèn)為本病與腸神經(jīng)系統(tǒng)（enteric nervous system, ENS）損傷、Cajal 間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cells of Cajal, ICC）減少等有關(guān)[2]。 治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般仍以瀉藥對癥治療或者手術(shù)切除結(jié)腸為主要策略，加之本病與結(jié)腸黑變病、結(jié)腸良惡性腫瘤、心腦血管意外、阿爾茨海默病等多種疾病[3-5]有關(guān)或相伴隨出現(xiàn)，因此，常影響患者生活質(zhì)量，造成了極大的心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。象思維由來已久，《易傳·系辭下傳》載“古者包羲氏之王天下也，仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文與地之宜，近取諸身，遠(yuǎn)取諸物，于是始作八卦，以通神明之德，以類萬物之情”。 可見，古人已知曉可利用天地之物象理解周遭較為抽象的事物和現(xiàn)象，而這種“援物比類”的象思維方式也影響著中醫(yī)理法方藥理論的形成和發(fā)展，治水思想就是其中之一，如《靈樞·癰疽》載“地經(jīng)失紀(jì)，水道流溢，草萓不成，五谷不殖，徑路不通，民不往來，巷聚邑居，則別離異處，血氣猶然”，以水旱災(zāi)害對生產(chǎn)生活的影響類比經(jīng)絡(luò)氣血空虛或郁滯不通對人體的影響，并提出“此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽和得者也”，疏川導(dǎo)滯，以恢復(fù)經(jīng)絡(luò)通暢、陰陽平和。 本文結(jié)合象思維，闡述并探討古代治水思想對瀉劑結(jié)腸的辨治啟發(fā)，以期對本病的臨床診療有所裨益。

1 象思維視角下治水思想與中醫(yī)理論交融

千百年來，中國以農(nóng)業(yè)立國，水是農(nóng)業(yè)的基礎(chǔ)，沿水而居是古人生產(chǎn)生活的需要。因此，古人對水有著樸素的自然崇拜思想，正如《管子·水地》所言“水者，何也？ 萬物之本原也，諸生之宗室也”“集與天地而藏于萬物”，認(rèn)為水是本原物質(zhì)，孕育生命，普遍存在于萬事萬物之中。 “水能載舟，亦能覆舟”，生產(chǎn)生活中也曾出現(xiàn)河道決堤、洪水泛濫，治水思想也隨著實踐經(jīng)驗的積累逐漸得到完善，從最初“堵”“障”的“逆治”思想，到“疏”“通”的“順治”思想，再到“以堤束水、以水刷沙”的“束水攻沙”思想（實質(zhì)為“疏”“障”結(jié)合），并結(jié)合分流、合流、改道及全流域治理的思路，形成了系統(tǒng)的治水體系[6]。 中醫(yī)學(xué)的經(jīng)脈體系、理法方藥的構(gòu)建也與古人治水思想有關(guān)，如“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合”“開上源以利下流”“增水行舟”等。因此，從象思維出發(fā)，理解疾病的病機內(nèi)涵，構(gòu)建疾病的治療方法，可為臨床疑難雜癥的辨治拓寬思路。

2 象思維對瀉劑結(jié)腸認(rèn)識的啟示

在對事物的發(fā)展變化規(guī)律進行描述時，古人認(rèn)識到概念思維的局限即“書不盡言，言不盡意”，故“圣人立象以盡意”（《易傳·系辭上傳》），借象為天地萬物的表意說理之符號，從而依象為憑，尋象觀意，盡意悟道[7]。 瀉劑結(jié)腸是因慢性便秘患者久服番瀉葉、大黃等苦寒瀉下之品，損傷臟腑氣血陰陽，致大腸功能障礙，傳輸滯緩，而致瀉劑依賴。 本病病機復(fù)雜，可能涉及多個臟腑氣血陰陽虛損和痰、濕、瘀、滯等病理產(chǎn)物膠結(jié)，治療頗為棘手。試以“援物比類”的思維方式，借“泥沙淤積”“船只擱淺”之象闡釋瀉劑結(jié)腸的發(fā)生發(fā)展， 以期有助于理解本病的病機內(nèi)涵。分述如下。

2.1 陰虛津虧，無水舟停

久用瀉下之法，致陰液虛損、津液涸竭，營運無力、腸燥便結(jié)，仰賴?yán)^續(xù)服用瀉下之劑，如此陷入惡性循環(huán)。過用通瀉、分流之法，或沿岸居民過度用水，又開采無度，地下水位逐年降低，不能補充河水，致河中無水，河床顯露，水運能力下降，船只擱淺[8]，即“無水舟停”之理。

2.2 氣血不足，刷渾無力

久服苦寒瀉下之品，還可損傷氣血，使得大腸失養(yǎng)，傳輸無力，致瀉劑結(jié)腸難愈。如同河道水運發(fā)展，一定程度仰賴河流充沛的水量。河水流量不足，或過度分流，其對泥沙的沖刷力度不夠，則易于導(dǎo)致泥沙沉積[9]，類比而言，氣血虧虛，大腸怠惰，傳輸無力，糞便停滯，即是此理。

2.3 陽虛精虧，結(jié)冰斷流

年老患者因天癸竭，腎中精氣陰陽亦隨之虧損，且因瀉劑損陰傷陽，徒傷精氣，更加重腎虛程度。 腎陽虛則失于溫煦，寒凝大腸；腎陰虛則失于濡潤，腸燥失養(yǎng)；腎氣虛則推動無力，腑氣滯澀；腎精虛則髓減腦消，便意遲鈍；加之久賴瀉劑，更竭陰傷陽，精虧氣耗，形成“虛虛實實”之困局。 其陽虛精虧，腸寒便結(jié)，如同冬季枯水期，河床水位降低，甚至下游斷流，加之嚴(yán)寒天氣，水凝成冰，形成冰凌現(xiàn)象，進一步造成河道堵塞，航運停滯[10]。

2.4 痰濕郁阻，河川淤積

久服苦瀉之品，大便雖得一時暢快，但因損傷脾胃，致運化失職，水反為濕，濕聚為痰，此時雖得瀉下，卻無法徹底消除痰濕，反傷中氣。 痰濕既可致氣機阻滯，又可影響津液敷布、氣血營運，終使大腸傳輸緩慢，腑氣不通，加重瀉劑結(jié)腸。 如治水久用“疏通”“分流”之法，雖暫得通瀉，卻使流量減少，無法攜沙入海，泥沙淤積于河道，可影響河流正常清污滌濁功能，污濁隨泥沙就此沉積，從而加重原有的淤積程度，并可變生其他生態(tài)問題[6]。

2.5 氣滯血瘀，船行滯緩

氣滯血瘀更是瀉劑結(jié)腸的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 其大腸氣滯日久，血絡(luò)郁滯，而成瘀血；瘀血內(nèi)結(jié)又進一步加重氣滯，影響氣血津液的敷布，導(dǎo)致大腸失養(yǎng)，傳輸更緩。ENS 病變、ICC 減少是結(jié)腸傳輸功能降低的主要原因，故有學(xué)者認(rèn)為ENS 損傷、ICC 減少是大腸氣滯血瘀的生物學(xué)基礎(chǔ)，運用理氣活血中藥復(fù)方可改善二者的病理程度，恢復(fù)結(jié)腸傳輸功能，緩解便秘程度[11]。氣滯血瘀是久用瀉劑造成大腸微觀結(jié)構(gòu)損傷、動力下降的病機本質(zhì)，如同放任河道泥沙淤積，不加以清理只會使得河床太高，水位變淺，不僅河道航運能力下降，船只航行受阻，還使得河流及周圍湖泊的盈蓄調(diào)節(jié)能力下降，為日后邪氣泛溢埋下隱患。

2.6 三焦病變，相互聯(lián)系

五臟系統(tǒng)為一整體，“牽一發(fā)而動全身”，瀉劑結(jié)腸病位雖在大腸，但與久服瀉劑損傷其他臟腑有關(guān)，其他臟腑虛損可影響瀉劑結(jié)腸的發(fā)生發(fā)展，如上焦與肺之氣陰不足、宣降失司有關(guān)，中焦與脾胃氣血虧虛、痰濕內(nèi)生有關(guān)，下焦與肝郁血虛夾瘀及腎中精氣陰陽不足有關(guān)。 河流的上中下游也是一個統(tǒng)一的整體，破壞任何一個環(huán)節(jié)，均可能影響全流域的生態(tài)環(huán)境。 就以黃河為例，因泥沙淤積的緣故，“黃患”在下游地區(qū)較為突出，但上游荒漠化問題及中游水土流失嚴(yán)重才是泥沙來源，因此，“黃患”不僅是下游治沙，還要秉承整體觀念，全流域治理，如上游當(dāng)退耕退牧，中游涵養(yǎng)水土，下游除了必要的調(diào)沙，還應(yīng)加固堤壩，調(diào)水攻沙等。 反觀瀉劑結(jié)腸，雖病在大腸，但卻涉及其他臟腑，或在上焦、中焦、下焦任一部位，或其中二焦合病，抑或是三焦并病等，三焦協(xié)同治理，“源清而流自潔”，故病在下焦，也應(yīng)三焦相互聯(lián)系，協(xié)同治療。

3 象思維視角下治水思想對瀉劑結(jié)腸臨證的啟示

治水策略從“障堵”“疏導(dǎo)”到“堤防+分流”“放淤改土”，再到“以堤束水”“束水攻沙”“以清釋渾”，但仍未根本改變黃河流域旱澇災(zāi)害頻發(fā)的狀況[12]。 近現(xiàn)代水利專家結(jié)合古代治水思想，進一步提出“上游水源涵養(yǎng)”“中游保持固沙”“水庫調(diào)蓄”“下游鞏固堤防、調(diào)水調(diào)沙、放淤改土”的全流域分段治理方案[6，13]，是后世結(jié)合古人治水思想的進一步創(chuàng)新。 瀉劑結(jié)腸伴有其他臟腑病變也可根據(jù)不同臟腑病變制訂針對性的治療策略，可根據(jù)所涉及的臟腑、部位，隨證、隨癥治之，或多臟腑、多部位協(xié)調(diào)并治，最終目的是恢復(fù)臟腑功能的正常與協(xié)調(diào)，保證大腸正常履行主津、傳化糟粕的功能。

3.1 養(yǎng)陰生津，增水行舟

河水流量因過度分流或使用而枯涸見底，河上往來通行的船只必定擱淺。慢性便秘患者便結(jié)不通，久賴瀉劑，亦如竭澤而漁，雖得通下，但亦重傷陰氣和津液，大腸陰虧津傷，傳化滯澀，無水舟停，遂成瀉劑結(jié)腸。癥可見便結(jié)口干，消瘦顴紅，潮熱盜汗，可伴見頭暈耳鳴、心煩不寐、腰膝酸軟等癥；舌紅，少苔或花剝苔，脈細(xì)澀。 此時應(yīng)減少分流或改良灌溉方式，或補充水源，治法取類比象，首先停止濫用瀉劑，逐步減少瀉藥用量；其次，應(yīng)以“補藥之體作瀉劑”，方擬增液湯合五仁丸加柴胡、枳殼、當(dāng)歸、牛膝，以增液湯合五仁丸養(yǎng)陰生津，增水行舟，則腸燥可緩，大便得通。柴胡疏肝行氣，《神農(nóng)本草經(jīng)·柴胡》謂其有“推陳致新”之功，益以枳殼理氣寬腸，二藥均入肝經(jīng)，肝屬木，其時應(yīng)春，其氣為風(fēng)，柴胡、枳殼相伍，可揚風(fēng)助瀾，推動“舟行”；更伍以牛膝、當(dāng)歸補腎活血，潤腸通便。 諸藥配伍，重在增水行舟，以治“陰虛津虧”瀉劑結(jié)腸。有臨床研究也證實，養(yǎng)陰益氣生津中藥復(fù)方（十寶潤腸方）可通過調(diào)節(jié)胃腸激素或神經(jīng)遞質(zhì)水平及短鏈脂肪酸的生成，有效增強氣陰兩虛證瀉劑結(jié)腸患者的結(jié)腸動力，改善便秘癥狀[14]。這也從臨床實際角度印證了增水行舟（養(yǎng)陰增液法）對于瀉劑結(jié)腸的啟發(fā)和指導(dǎo)作用。

3.2 益氣補血，束水攻沙

過度分流，使得主河道水量不足，無法對淤積泥沙形成足夠的沖刷力，河道泥沙淤積逐漸加重，河床抬高，河漫灘形成。 潘季訓(xùn)提出“以堤束水”“束水攻沙”的“治黃”理論，其認(rèn)為“筑堤束水，以水攻沙，水不奔溢于兩旁，則必直刷乎河底，一定之理，必然之勢”，即通過修筑堤壩，減少分流，束水以槽，加大流量，快速沖刷河底淤積的泥沙；并借淮河之水加強攻沙力度，形成著名的“蓄清刷渾”理論[6]。 慢性便秘患者久服清瀉之品，一可傷氣，二可傷血；傷氣責(zé)之肺脾，傷血責(zé)之肝脾。 肺脾虛弱、肝血不足，氣血虛損，氣虛則腸肌弛縱，蠕動乏力，無力“沖刷”腸道糞便，血虛則無多余津血濡潤腸道，故氣血虧虛也可影響瀉劑結(jié)腸的發(fā)生發(fā)展。其癥常見大便干或不干，數(shù)日一行，虛坐努責(zé)，平素食則早飽，神疲乏力，肢倦懶言，自汗短氣，頭暈喜臥，面唇色淡；舌淡苔白，脈細(xì)弱。治應(yīng)仿治水之理，立益氣補血為法。益氣可筑堤束水，束水攻沙，加強腸道蠕動，促進排便；補血能蓄水刷渾，腸滑則便易。 方用補中益氣湯合黃精、熟地黃。 君以黃芪益氣生血，肺脾并補，筑堤束水、調(diào)節(jié)水道。 臣以黨參、甘草，補脾益氣，又加強君藥之功，君臣二藥相伍，重在益氣生血，恢復(fù)腸道傳輸之力。佐以白術(shù)健脾益氣，潤腸通便，以助脾運化，資氣血生化之源；當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸，以清釋濁，使得腸滑便易，且使所補之氣歸宅；柴胡舉少陽春升之氣，升麻引陽明清氣上行，以升促降，推陳致新，加強君臣藥補氣之效。 更加熟地黃補腎滋陰，滋水涵木；黃精補氣養(yǎng)陰，可潤肺、健脾、益腎，一藥而三擅其功，助“蓄清”。全方合奏益氣生血之功，意在束水攻沙、蓄清刷渾，以恢復(fù)大腸傳輸功能。有動物實驗證實，益氣養(yǎng)血通便中藥復(fù)方（決明二仁方）可提高血管活性腸肽和P物質(zhì)水平，有效改善瀉劑結(jié)腸小鼠便秘癥狀[15]。

3.3 溫陽填精，破冰防凌

在冬日，我國多數(shù)河流處于枯水期，河床水位低，加之嚴(yán)寒天氣，陰凝堅冰，常枯水?dāng)嗔?，航運停滯[10]。老年慢性便秘患者如同冬日河流一般，陰精虧虛（處于枯水期）而陽氣虛羸（天寒地坼），本已航運滯緩（糞便傳輸緩慢），加之久服苦寒瀉下之品，更傷陽氣和陰精，導(dǎo)致便結(jié)不通（枯水?dāng)嗔?、寒凝冰堅、航運停滯）。 其癥常見便結(jié)難排，小溲清長，四肢不溫，腰膝酸軟；舌淡苔白，脈沉遲。 治應(yīng)溫陽填精，破冰防凌，方擬濟川煎。 方中肉蓯蓉溫腎益精、潤腸通便，《本草從新·肉蓯蓉》謂其“補命門相火，滋潤五臟……峻補精血……滑大便”。 當(dāng)歸、牛膝補腎活血、潤腸通便，共為臣藥。 升麻升清陽，以升促降；枳殼降濁陰、寬腸下氣，二藥相伍，內(nèi)寄升清降濁、欲降先升之意。陽虛精虧之余，常有腎濁內(nèi)生，加之前陰與后陰相互影響，前陰不利可致后陰不通，如八正散中用大黃，而后陰大便秘結(jié)也常伴小溲不利之癥，故濟川煎中用澤瀉，意在利前陰而助后陰通降。 全方以肉蓯蓉、當(dāng)歸等甘溫之品溫陽以破冰，補虛以防凌，加之牛膝、升麻、枳殼、澤瀉等理氣活血、滲泄腎濁，復(fù)有揚風(fēng)助瀾、疏川導(dǎo)滯之意，合乎老年性瀉劑結(jié)腸患者“陽虛精虧”之機，臨床研究及動物實驗多可證實[16-17]，常效若桴鼓。 若陽氣虛損較重，寒凝之象明顯，更需加佐四逆輩，加強“破冰防凌”之力。 除濟川煎外，加味腎氣丸也被證實可通過改變ICC 超微結(jié)構(gòu)與ENS 的關(guān)系以及腸c-kit 及其配體干細(xì)胞因子信號通路來改善瀉劑結(jié)腸患者結(jié)腸傳輸功能，緩解便秘癥狀[18-19]。

3.4 化痰除濕，疏川導(dǎo)滯

痰濕內(nèi)生是因慢性便秘患者久服苦瀉之品，損及脾胃所致，也是瀉劑結(jié)腸經(jīng)久難愈的原因之一。痰、濕等病理產(chǎn)物郁滯腸道氣機，阻礙糞便傳輸，臨床上稱之為“濕秘”。濕秘是指由濕阻氣滯、大腸傳導(dǎo)失職所致的以質(zhì)地黏膩或糞質(zhì)不甚干結(jié)，大便難解或便而不暢為主癥，常伴頭身困重、頭暈眼花、喘促、口干、口黏、胸膈滿悶、脘痞腹脹、四肢沉重、汗出不暢、便時里急后重、帶下增多等一系列兼癥的病證[20]。如同黃河治理過程中，前期久重疏導(dǎo)，卻忽略泥沙淤積才是河患經(jīng)久難治的關(guān)鍵[21]。 治宜化痰除濕以疏川導(dǎo)滯，理氣健脾以疏浚清淤。 濕困中焦，氣不升降者，常表現(xiàn)為濕秘合并胃脘痞滿脹痛等不適、小便調(diào)，治當(dāng)苦溫燥濕、芳香化濕，方如平胃散、一加減正氣散[20]；濕熱在中焦者，《溫病條辨·中焦篇》載“陽明暑溫，脈滑數(shù)，不食，不饑，不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、杏仁”。陽虛濕滯，濕停下焦，二便不暢者，應(yīng)溫通陽氣、甘淡滲利，即“治濕不利小便，非其治也”“通陽不在溫而在利小便”，陳潮祖據(jù)“水精四布，五經(jīng)并行”理論首倡五苓散、苓桂術(shù)甘湯、真武湯等溫陽化氣行水治療陽虛濕滯、濕停下焦證便秘[22-23]；濕熱在中下焦或彌漫三焦膜原者，可選楊氏清化飲合達原飲[20，24]。

3.5 理氣活血，揚風(fēng)助瀾

泥沙淤積會影響船只航運，同理，氣滯血瘀是本病的關(guān)鍵病機，也影響大腸傳導(dǎo)功能。常表現(xiàn)為大便不暢，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，噯氣時作，脘腹及胸脅脹悶，諸癥可隨情志拂郁而加重；舌暗苔滯，脈弦或伴細(xì)澀。 故揚風(fēng)助瀾、清淤河道是增強航運能力的關(guān)鍵，臨床需重視理氣活血法，方可用六磨湯合血府逐瘀湯。 《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》載“肝與大腸通……大腸病宜平肝經(jīng)為主。 肝內(nèi)膈膜……后連大腸，厥陰肝脈又外繞行肛門，大腸傳導(dǎo)全賴肝疏泄之力”，大腸為六腑之一，以通為用，以降為順，肝木應(yīng)春，其氣為風(fēng)，六磨湯中諸藥多入肝經(jīng)、大腸經(jīng)，以六磨湯疏肝行氣、通腑導(dǎo)滯，如借風(fēng)勢揚帆起航，便結(jié)豈有不通之理？血府逐瘀湯由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗而成，功擅疏肝理氣、養(yǎng)血活血。此外，肺與大腸相表里，肺氣宣發(fā)肅降也可促進大腸傳化糟粕，故調(diào)理肺氣宣降也是理氣通便的重要環(huán)節(jié)，如血府逐瘀湯中的桔?？缮岱螝猓械蔫讱た擅C肺降氣，一升一降，恢復(fù)清升濁降的正常氣機秩序。 兩方相伍，既疏肝行氣，揚風(fēng)助瀾以通腑，又養(yǎng)血活血，蓄清疏川、推波助瀾以散瘀。

3.6 三焦并治，正本清源

瀉劑結(jié)腸在中上焦病變關(guān)鍵在于氣陰（血）虧虛和痰濕內(nèi)生，法宜益氣補虛、滋陰養(yǎng)血、燥濕化痰；中下焦病變關(guān)鍵在脾腎兩虛[25]，包括氣陰（精、津）不足、陽虛寒凝或陽虛精虧，可伴有痰濕或濕濁蘊郁于中下焦；上下焦病變關(guān)鍵在氣陰兩虛，或夾痰濕，致肺氣壅實于上，腑氣不通于下。 但三焦并治，并非任何瀉劑結(jié)腸患者均有著多臟腑的病變，而是強調(diào)臟腑協(xié)同治療，除治療大腸本腑外，還可調(diào)治肺脾，或肺腎，或脾腎，或三焦同治。 另外，個體體質(zhì)差異也是影響瀉劑結(jié)腸發(fā)生發(fā)展的重要因素，如年老患者、稟賦不足者、脾虛濕滯者等。如同黃河流域治理，上中下游任何一段流域所存在問題都不盡相同，孤立、片面對某一段流域進行治理也無法解決全流域的根本問題，只有三因制宜、全流域分段、協(xié)同治理，才能正本清源，從根本上解決黃河流域的旱澇災(zāi)害的問題[26]。

4 結(jié)語

瀉劑結(jié)腸病程長，因目前臨床仍以瀉劑通下為主要治療策略，導(dǎo)致更加纏綿難愈。 從象思維角度出發(fā)，認(rèn)識瀉劑結(jié)腸的發(fā)生發(fā)展，并結(jié)合治水思想論述其病機及臨證治療方法，或能在認(rèn)識論和方法論上為瀉劑結(jié)腸的中醫(yī)理論構(gòu)建和臨床診治提供新觀點和新思路，也為未來微觀機制研究提供中醫(yī)理論支持。