莫 蕙，唐 詩*，邢藝璇，尤昭玲*，游 卉，劉未艾，趙行平

（1.澳門科技大學，澳門 999078；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005；3.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；4.中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

宮腔粘連（intrauterine adhesion, IUA）因宮腔環(huán)境不良，內膜容受性受損，流產率、早產率極高，一旦行清宮術，再次發(fā)生IUA 可能性大，再次行IUA 分離術（transcervical resection of adhesion, TCRA）難度大且預后不良。 因此，尤昭玲教授認為這是一類“嚴重影響婦女生殖健康與安全的重大生殖疾病”，臨床常見IUA 患者存在血栓前狀態(tài)（pre-thrombotic state, PTS）、易栓癥等血流改變，影響孕育的成敗。 IUA 患者一旦發(fā)生胚胎停育、 清宮， 再次發(fā)生IUA 風險及程度必然增加， 這對再次生育能力產生巨大破壞。因此，盡早介入IUA 保胎是保護IUA患者生育能力的重大舉措。 目前，西醫(yī)并無IUA 的專病保胎指南及專家共識，筆者系第二屆全國名中醫(yī)，現(xiàn)總結尤昭玲教授基于其“尤氏納胎論”所擬定的IUA患者妊娠后“易栓狀態(tài)”的安胎中醫(yī)證治理念與策略。

1 IUA 與易栓癥的診療現(xiàn)狀

IUA 多由人工流產手術、診斷性刮宮等宮腔操作后導致子宮內膜基底層損傷，子宮內膜容受性受損，導致胚胎黏附、發(fā)育障礙，進而發(fā)為復發(fā)性流產（recurrent spontaneous abortion, RSA）。RSA 是指連續(xù)性發(fā)生2 次或以上，在妊娠≤28 周，胎兒體質量≤1000 g 時發(fā)生妊娠失敗、胚胎丟失[1-2]，RSA 是IUA 患者常見的不良妊娠結局， 也進一步嚴重損害其生育能力及安全，是一種嚴重影響婦女生育率的高發(fā)病，而PTS 導致的胎盤微循環(huán)障礙可能是IUA患者合并RSA 的重要因素。

PTS 即易栓癥，提示孕產婦存在先天性或獲得性循環(huán)血液高凝狀態(tài)趨勢[3]，楊春年等[4]研究發(fā)現(xiàn)，PTS 是RSA 的高危因素，由于各種原因導致的凝血-抗凝功能失調，均有可能導致子宮內膜、胚胎或母胎界面處的微循環(huán)血流改變，可致局部微小血栓形成，血供障礙，繼而出現(xiàn)早孕期流產，妊娠中晚期發(fā)生胎兒宮內發(fā)育受限、胎盤植入、子癇、胎膜早破等不良妊娠結局[5]。 PTS 分為獲得性PTS 和遺傳性PTS[6]，獲得性PTS 主要包括：抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome, APS）、獲得性高同型半胱氨酸血癥及其他引起高凝的疾病[7]；遺傳性PTS 包括凝血因子缺陷或基因突變、遺傳性高同型半胱氨酸血癥、抗凝蛋白缺陷、異常纖維蛋白血癥等[8]。

目前，PTS 合并RSA 的治療，使用抗凝和/或抗血小板是主要治療方法，常用低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）和/或低分子阿司匹林（low dose aspirin, LDA, LDA≤100 mg/d），必要時聯(lián)合華法林治療[9]。 而無凝血功能異常的反復流產、反復生化妊娠、反復種植失敗患者目前尚無證據(jù)支持使用LMWH 等能有效增加活產率。臨床上應該嚴格遵守用藥準則，避免超適應癥、超劑量使用[5]。

2 IUA 易栓質的中醫(yī)認知

2.1 IUA 的特殊表現(xiàn)與認知

尤昭玲教授認為，經陰道三維超聲（three-dimensional transvaginal ultrasound, 3D-TVS）是IUA診斷及療效評估的最簡便而精準的手段，對比宮腔鏡檢查，3D-TVS 更具臨床意義[10]。宮內膜血供、血灌是3D-TVS 下明確影響IUA 手術難度的預后指標，對子宮內膜容受性有臨床指導意義[11]：在著床窗口期（月經周期第17～22 天）表現(xiàn)為子宮動脈血流阻力增高——子宮動脈搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)＞2.8，和（或）子宮動脈阻力指數(shù)(resistance index, RI)＞0.8，和（或）收縮壓/舒張壓（systolic/diastolic blood pressure, S/D）＞5.5，和（或）舒張期血流缺失，子宮肌層及盆腔靜脈曲張，進而表現(xiàn)為內膜及內膜下血流分布不良、內膜血管支數(shù)少，以上均提示子宮動脈阻力增大，而子宮動脈分配滋養(yǎng)子宮內膜的螺旋分支灌注不足，靜脈回流不暢。參照中醫(yī)體質辨析，與“血瘀質”同中存異，尤昭玲教授將之稱為“易栓質”，結合IUA 病史，該類IUA 易栓質患者在生殖方面表現(xiàn)為盆腔微循環(huán)不暢，子宮內膜供血、供氧不足，子宮內膜容受性受損，妊娠率低。隨著胚胎發(fā)育，由于胚胎與內膜黏附失固，胎盤與宮腔內膜面連接異常，母胎循環(huán)障礙，故趨于發(fā)生晚期流產、早產、胎盤植入等產科并發(fā)癥[12]。

2.2 IUA 易栓質概念的提出

中醫(yī)古籍無IUA 的記載，但根據(jù)其發(fā)病可知，此病系外來的金刃損傷，胞宮絡脈受損所致。胞脈是胞宮、胞膜上的滋養(yǎng)血管，是胞絡的細小分支，可與現(xiàn)代醫(yī)學的子宮內膜螺旋動脈對應，系子宮動脈的5 級細小終末支。胞脈極細極柔，故當全身氣血運行不暢時，胞脈首當其沖，易瘀易滯。病位在胞宮脈絡，病性虛實兼夾。 易栓質是尤昭玲教授根據(jù)現(xiàn)代血栓概念，結合3D-TVS 下IUA 患者的內膜血流狀態(tài)所提出的一類女性體質，它有別于傳統(tǒng)體質分類中的血瘀質。 氣虛、氣滯、寒凝、熱邪均能導致血行不暢，血不循經。易栓質是針對細小絡脈未成之瘀在女性體內而言，在此涉及胞宮。 辨古識今，尤昭玲教授根據(jù)病因病機，認為IUA 患者多呈易栓質，易栓體質者妊娠后因自主激活凝血-血栓機制，極易引起血液高凝狀態(tài)或血栓形成；中醫(yī)學認為，脈為血之道，瘀血內阻，血不循經而溢出脈外，離經之血即是瘀，既是病理產物又是新生病因，加重原有瘀血。故在中醫(yī)九大體質辨識中提出婦科特殊的“易栓質”，對應現(xiàn)代醫(yī)學的PTS、易栓癥等血流動力學及凝血改變對妊娠的影響。

中醫(yī)學對RSA 的闡述始見于《產經》[13]，稱之為“數(shù)落胎”，后宋代陳自明首先提出“數(shù)墮胎”概念。宋代齊仲甫在《女科百問》[14]一書中記載其發(fā)病特點：“妊娠三月，曾經墮胎，至其月日復墮胎者何也？答曰：子藏為風冷所乘，致虧營衛(wèi)，不能蔭養(yǎng)其胎，故數(shù)墮也。假令妊娠三月則胎墮。后雖再有妊，至其月日，仍前犯之，所以復墮也。 ”其后眾多醫(yī)家均對該病提出不同的病因病機闡述以及治則治法。 清代醫(yī)家吳謙，在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要決》[15]中提出“數(shù)墮胎則謂之滑胎”，故目前中醫(yī)將其病名統(tǒng)一為“滑胎”。 針對滑胎一病，眾多醫(yī)家就“治未病”思想提出防治方法，如清代醫(yī)家陳毅庵，在《胎產秘書》一書中道：“半產多在三五七個月，如前次在幾個月墮者，后必如期復然。 故當追算，前在三個月墮者，即于未墮半月前……預先服藥，方保平安。 ”尤昭玲教授認為，解剖、免疫、凝血障礙等引起的RSA，均為病因的體現(xiàn)。 其病機最終歸結于多種疾病共同導致子宮內膜容受性低下，引起胚胎著床障礙，發(fā)為流產[16-17]。中醫(yī)學認為，脾為中土，能包容納附，將胞膜比喻為肥沃的土地，能接納胚胎并使之黏附、生根發(fā)芽。 只有物質基礎充足的胞膜，方能正常完成其行經、懷孕育胎功能；當胞脈瘀滯不暢，無法正常運輸營養(yǎng)物質，滋養(yǎng)胞膜，胞膜失養(yǎng)，容納之力匱乏，胚胎難以著床，或致已著床者胚胎流失，則發(fā)墮胎、滑胎[18]。

易栓質常見于IUA 患者，但亦存在于其他出血性疾病進程中，可見于剖宮產后子宮憩室、多囊卵巢綜合征、子宮腺肌癥、子宮內膜息肉等已發(fā)生異常出血的疾病患者。

2.3 IUA 易栓質的判定標準

尤昭玲教授尤重望診[19]，結合相關輔助檢查的認識，總結IUA 易栓質患者具有以下臨床特征。

總體特征：以月經量少、流產、不孕等胞宮失藏表現(xiàn)為主要特征。

形體特征：胖瘦均見。

常見表現(xiàn)：月經量少，不孕，妊娠時陰道流血，或出現(xiàn)宮腔內積血，反復流產，早產等。 口干不喜飲，面色黯淡，唇色紫暗且可見唇周“烏線”，雙手大魚際色紫暗，舌色絳或舌質瘀斑、瘀點或見舌底靜脈曲張，脈細澀。

輔助檢查：無論血液凝血功能、血流動力學等檢測中是否出現(xiàn)明顯異常，3D-TVS 輔助診斷下，除了子宮內膜異常聲像外，往往伴有子宮動脈阻力升高，尤其在著床窗口期（月經周期第17～21 天）PI＞2.8 和/或RI＞0.8 和/或S/D＞5.5 和/或舒張期血流缺失， 內膜及內膜下血流低于2 級， 子宮肌層、 盆腔靜脈曲張等；在妊娠后常出現(xiàn)高于正常程度的D-二聚體等凝血指標異常增高。

心理特征：易焦慮、抑郁。

發(fā)病傾向：易發(fā)為血栓或出血類疾病。

對外界環(huán)境適應能力：不耐寒熱。

3 “尤氏納胎論”在易栓質婦女中的應用

3.1 尤氏納胎論

尤昭玲教授認為，著床與妊娠先后緊鄰，卻又為截然不同的兩個過程，將兩個階段比作胚胎在宮內“安營”“扎寨”[20]。 子宮內膜與胚胎的關系是相互維系的，優(yōu)質的胚胎擇址著床，此時子宮內膜適時開窗納胚，子宮內膜能“容”、能“受”，方可完成胚胎的黏附、植入，即為“納胎論”的中心思想。以此理論為據(jù)，結合胚胎著床的時間節(jié)點與臟腑經絡流注節(jié)律，提出“二步安胎”的臨床治療思路與方法：分別在排卵后-著床前以及著床后-妊娠階段運用以中醫(yī)、針灸等方法切入干預，以助子宮內膜納精育胚，促胚胎著床發(fā)育。 由于IUA 易栓質患者內膜容受性受損，受精卵黏附、植入，母胎界面的構建及胚胎的發(fā)育過程存在一定的障礙，可能引起著床障礙、流產、早產的風險增高[21]?！耙虬l(fā)知受”，提前介入該類患者的妊娠過程，對其孕育的成功與安全有重要意義。

3.1.1 排卵后-著床前 此階段胚有形而胎未成?！端貑枴び駲C真藏論》云：“脾為孤藏，中央土以灌四傍?！倍钢魇芗{，脾主運化，后天之氣血精津生則能培其損，同時沖任的功能貫穿婦科生理，“沖為血海，任主胞胎”，而沖任隸屬陽明，沖任調暢亦依賴脾胃功能。女子胞屬奇恒之腑，地氣所生，藏而不瀉，即沖任調，內膜氣血充盛，則精胚得以攝、納、托、養(yǎng)；結合現(xiàn)代理論，當子宮內膜“開窗納胚”之時，子宮內膜準備充足則能讓胚胎緊密黏附。 故治療上以補脾培后天為主，滋腎固先天為輔。

3.1.2 著床后-妊娠 此時胎元已成。 《素問·奇病論》云：“胞絡者，系于腎。 ”《邯鄲遺稿·妊娠》云：“兩腎之中，水火之屬，沖任之根，胎元之所系。 ”胎元附于子宮內膜，在腎陽的溫煦下，腎氣固澀胎元，依賴胞絡上輸之腎精以滋養(yǎng)之。 此時以腎中精氣與胞絡之維系，以系、固、舉、育胎元，脾胃健運保后天資先天。 故治療上以滋腎固精為主，補脾健運為輔。

對于IUA 易栓質的保胎治療以安胎為首舉，把握中西醫(yī)病因病機，知損何患，以治為培。 尤昭玲教授認為，臨床上對于該類容易引起RSA 的疾病，必須將保胎前移至著床期前，胞膜能容，精胚乃附，胎元始固。 而根據(jù)臟腑的生理特點，脾為中土，為萬物之本；腎藏精，為封藏之本，二者分別在孕育的先后階段起主導地位。

3.2 IUA 易栓質的管理策略

易栓質提示臨證趨勢而未轉化為病理狀態(tài)，符合中醫(yī)“治未病”理論，預培其損，以治為培。 治，即治理管理，即未形成PTS 以前，預防高凝狀態(tài)的形成；精胚未附，而先安其營。 高凝狀態(tài)已成，注意防治其所引發(fā)的不良妊娠結局等并發(fā)癥的發(fā)生；胎元著床，即扎其寨。 具體治則為未妊娠前治以宣絡散瘀，調經療疾治其本；已妊娠治以補腎健脾，理絡安胎中其標。

3.2.1 內外合治，內調為先 根據(jù)中醫(yī)理論，脈絡瘀阻，血流不暢則血不循經，逸于脈外以致出血，故IUA 患者妊娠后易發(fā)胎漏、宮腔內積血，一旦出血觸發(fā)凝血機制便致血液高凝。 尤昭玲教授在臨床上經歷數(shù)十年反復分析、修正、遴選，凝煉出中藥湯劑以及藥膳食療煲，針對IUA 易栓質患者著床期以及妊娠后，予以不同治療管理方案，其中理絡之法貫穿納胎、安胎始終。

（1）著床期：自然受孕患者，在同房后第6 天煎服著床煲；體外受精-胚胎移植患者在移植胚胎第1天開始連服中藥著床方10～12 劑，移植第2、5/7 天各服著床煲1 個。

尤氏著床方藥物組成：黃芪15 g，人參花10 g，白術15 g，山藥15 g，石蓮子15 g，桑寄生10 g，山茱萸10 g，陳皮10 g，三七花3 g，胎菊花5 g 等。功效：益氣健脾，納胚固胎。 腹脹滿者加陳皮、大腹皮；腰骶酸痛者加續(xù)斷、菟絲子，隨癥治之。

尤氏著床煲藥物組成：人參花、山藥、蓮子、石斛、三七花、百合等。 功效：暖宮養(yǎng)膜，開窗納胚。

此階段用藥主要以黃芪、白術、山藥、陳皮等健脾益氣之品，脾氣健運則氣血足，內膜得以濡養(yǎng)；輔以桑寄生、山茱萸等補腎澀精；佐以胎菊花、三七花，配合人參花補氣兼能行氣理絡。

（2）妊娠期：自然受孕或試管移植著床成功，確定臨床妊娠后，針對易栓質，擬養(yǎng)胎方10 劑，養(yǎng)胎煲3 個，再據(jù)臨床癥狀、體征以及相關檢查化驗結果臨證加減。

尤氏養(yǎng)胎方藥物組成：人參花10 g，白術10 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，蓮須9 g，胎菊花5 g，山茱萸10 g，續(xù)斷10 g，桑葉10 g 等。 功效：補腎益氣，理絡安胎。 陰道流血者加墨旱蓮、烏梅炭等；惡心欲嘔者，加枇杷葉、姜竹茹；口干苦，有熱者，加黃芩、葛根，隨癥治之。

尤氏養(yǎng)胎煲藥物組成：人參花、黃芪、胎菊花、石斛、梅花、百合花等。 功效：益氣安胎，輕宣理絡。

胚胎著床后，此階段用藥主要以桑寄生、菟絲子、山茱萸等固腎澀精；輔以白術、人參花等健脾益氣以后天資先天；佐以胎菊花、桑葉、梅花等，人參花引氣入血，輕宣理絡，以暢沖任、安胎元。

3.2.2 經脈流注，耳穴相助 耳穴是人體全息臟腑在耳郭上的體現(xiàn)，通過刺激耳穴可以激活調控對應經絡臟腑的氣血。 耳穴具有相對安全性，即便備孕期、妊娠期也能謹慎辨證施治而無墮胎之恐。

《素問·五藏生成》云：“諸血者，皆屬于心。 ”《格致余論·陽有余陰不足論》云：“司疏泄者，肝也。 ”心統(tǒng)血主血脈，脈為血之腑；肝用氣主疏泄，氣為血之帥，因此，心、肝是全身血氣流通之關鍵臟腑。皮質下系生殖軸調控中腦的體現(xiàn)，其激活起到對下游靶點的調控作用，心腦共為神明之腑，心之血脈傷可及于腦；腦之神明傷可損血脈。 因此，心與皮質下取穴可體現(xiàn)“心腦同治”[22]在婦科生殖領域中的應用。 子宮穴確定病位，在全身氣機調暢前提下，保證沖任胞脈胞絡之調暢。 因此，尤昭玲教授選取心、肝、皮質下、子宮，為IUA 易栓質耳穴治療的基本選穴。

4 醫(yī)案舉隅

盧某，女，32 歲。初診：2021 年4 月25 日。 反復流產4 年，TCRA 術后要求調理備孕。孕3 產0，現(xiàn)病史：于2017 年3 月、2020 年1 月自然受孕至8 周，因稽留流產行清宮術；2020 年11 月自然受孕16 周胚胎停育，行引產并清宮術。最后1 次胚胎染色體檢測：13 號染色體平衡易位；夫妻雙方染色體檢測正常。因清宮術后月經量減少，2021 年4 月20 日至當?shù)匦袑m腔鏡檢查提示輕度IUA，予以電切分離+球囊置入，醫(yī)生囑次月盡快備孕，遂至尤昭玲教授門診求診。 月經周期、經期規(guī)律（3～5 d/28 d），末次月經2021 年4 月6 日，經量較前次妊娠前減少2/3 以上，色暗，夾有小血塊，無痛經。納寐可，二便調。唇周烏線，舌暗，苔白，脈細澀。 輔助檢查：3D-TVS（月經周期第20天）內膜連續(xù)性欠佳，內膜偏?。?.5 mm）；宮角距27 mm，雙側宮角及開口尚清晰，結合帶+整體不均勻；子宮內膜血流1 級，2 支血管，子宮內膜可見微弱蠕動，雙側子宮動脈舒張期血流部分缺失。雙側卵泡6～7 個。 西醫(yī)診斷：（1）IUA 術后；（2）RSA。中醫(yī)診斷：月經過少（胞絡虛瘀，肝腎不足證）。 治法：疏肝理絡，行血通經。 治療方案：（1）予以調經方加減14 劑：黃芪12 g，人參花10 g，白術10 g，金銀花6 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，益母草10 g，馬鞭草10 g，連翹10 g，三七花6 g。 日1 劑，水煎煮，分兩次飯后1 h 溫服。 （2）養(yǎng)膜糕1 盒，每天2 次，每次1 片。

二診：2021 年5 月16 日。 末次月經2021 年5月5 日，月經量較前增加，色轉紅，無痛經，稍有小血塊。余無不適。唇周烏線較前淡化，舌暗，苔白，脈澀。今日查經陰道彩超監(jiān)測排卵：月經周期第12 天內膜8 mm，左側優(yōu)勢卵泡19 mm×17 mm。治療方案：（1）指導患者5 月17 日、5 月18 日同房。（2）著床煲1 個，5 月18 日算起，第6 天煎服。

三診：2021 年6 月10 日。 末次月經2021 年5月5 日。 昨日因停經，自行測尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）陽性。 今晨測血HCG 與孕酮（progesterone, P）：HCG 4860 IU/L，P 28.6 ng/L。 確定妊娠，咽干，小便稍頻，余無明顯不適。舌暗，苔白，脈弦。治療方案：（1）禁止登高、彎腰、提重物等。 （2）養(yǎng)胎方10 劑：人參花10 g，白術10 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，蓮須9 g，胎菊花5 g，山茱萸10 g，續(xù)斷10 g，桑葉10 g，墨旱蓮10 g。 日1劑，水煎煮，分兩次飯后1 h 溫服。 （2）養(yǎng)胎煲3 個，隔5 天煎服1 次。 （3）密切觀察，5 天后復查HCG 與P 以及B 超。

2022 年1 月隨診，妊娠期順利，D-二聚體稍高，余凝血功能、血栓彈力圖基本正常，妊娠36 周胎兒情況良好。

按：患者行IUA 分離術后應立即備孕，但查三維彩超提示子宮內膜容受性欠佳，故術后孕前以調理子宮內膜為要，予以調經方加減。 次月月經量、色改善，子宮內膜厚度改善，子宮內膜、卵泡發(fā)育基本同步。 故排卵期后予以著床煲暖宮養(yǎng)膜，益氣納胚。確定妊娠后盡快干預保胎，予以養(yǎng)胎方、養(yǎng)胎煲，固腎安胎與理絡宣滯并舉，寓通于補。尤昭玲教授對IUA 易栓質患者妊娠的干預，體現(xiàn)在二步安胎法，以及將理絡之法貫穿妊娠前、妊娠后。 預培其損之根系知疾之患，防損傷本。

5 結語

對于IUA 易栓質患者難妊娠、妊娠后易流產的常見“生殖難關”，尤昭玲教授提出應提早介入主胚著床、安胎育胎的過程，預防再次流產，必要時中西藥結合，以超過既往不良妊娠時限為第一關，后續(xù)應密切觀察。 對無明顯凝血功能障礙或血流動力學改變等肝素、阿司匹林等抗凝藥物用藥指征，但存在易栓狀態(tài)的孕婦，尤昭玲教授提出中醫(yī)藥內外治療方法，旨在安全有效地減少臨床不良妊娠率，增加妊娠率、活產率。