何文一 鄧國蘭

醫(yī)聯(lián)體的全稱是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，通常由該區(qū)域內(nèi)的一個三級醫(yī)院（絕大多數(shù)為教學(xué)醫(yī)院）與二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院組成，乃是同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的整合。在某個區(qū)域范圍內(nèi)，大型公立醫(yī)院可以提供高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、相對應(yīng)的高等教育和更高難度科研任務(wù)。城市醫(yī)聯(lián)體組建的關(guān)鍵目的是資源的高效利用和共享[1]。通過醫(yī)聯(lián)體平臺搭建的心電網(wǎng)絡(luò)其核心目的是使大型醫(yī)院的心電診斷的優(yōu)質(zhì)資源下沉，實現(xiàn)“基層檢查、上級診斷”[2]。作為重慶市核心教學(xué)醫(yī)院和牽頭單位之一，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電信息室獲批重慶市心電圖遠程診療基地，聯(lián)合重慶市區(qū)縣76 家成員單位一起組建成心電信息化醫(yī)聯(lián)體，為重慶市區(qū)縣及周邊人群提供更便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。然而醫(yī)聯(lián)體成員單位的心臟特檢科普遍存在專業(yè)技能涵蓋面廣但精度及深度不足、人員配置不充足（放射科或者超聲科醫(yī)生兼任心電圖醫(yī)生）、人手不足需堅守崗位導(dǎo)致無充足時間外出進修等問題。隨著醫(yī)聯(lián)體的迅速發(fā)展，擴大基層心電技術(shù)人才數(shù)量，提高基層心電醫(yī)師診斷質(zhì)量也得到了高度重視。一直以來，堅持醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育被證實是培養(yǎng)基層心電診斷醫(yī)師的有效舉措[3]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電信息室作為重慶市心電圖遠程診療基地，用多模式線上+線下聯(lián)合應(yīng)用的方法，有效地提高了基層醫(yī)院心電圖醫(yī)師的診斷水平。

1 采取多模式聯(lián)合應(yīng)用

自從遠程心電信息系統(tǒng)進入臨床以來，經(jīng)過幾年的持續(xù)摸索和不斷改進，我院目前已經(jīng)形成了一套比較成熟的方案，不僅可以遠程會診、線上遠程教學(xué)、還組織專家定期到基層巡講、線上+線下培養(yǎng)進修醫(yī)師等等方法，多種模式聯(lián)合實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對下級醫(yī)院心臟特檢科的繼續(xù)教育和長期幫扶。

1.1 遠程會診

依托于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式這樣一個國家大力推廣的發(fā)展背景，遠程心電網(wǎng)絡(luò)也隨著飛速發(fā)展。遠程心電網(wǎng)絡(luò)在應(yīng)用場景和應(yīng)用模式上隨著大數(shù)據(jù)、人工智能、云計算等技術(shù)的不斷更新，都發(fā)生了巨大的變化。首先，由于我國幅員遼闊，受交通、地域的影響，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療大多集中在城市，基層醫(yī)療能力薄弱，因此遠程心電網(wǎng)絡(luò)的必要性尤其突出。心電信息遠程會診是指通過計算機或者手機網(wǎng)絡(luò)將患者心電信息和臨床病史進行數(shù)據(jù)傳遞，由三甲醫(yī)院或者中心單位的高年資心電診斷專家進行專門解讀或會診。通過對疑難病例的討論，明確患者診斷，讓患者“足不出戶”節(jié)約了到上級醫(yī)院就診時間，更降低了看病費用，從另一方面緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對不足的問題[4]。同時靈活運用釘釘會議、騰訊會議、微信平臺等多種軟件，中心醫(yī)院與發(fā)送會診單位進行實時視頻會議，分享心電圖圖像、視頻、會診語音等信息綜合，實現(xiàn)心電信息遠程實時同步會診，讓異地醫(yī)務(wù)人員臨場交流感和溝通效果更加強烈[5]。目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員多是區(qū)級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生院，乃至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，均已完善配備心電圖遠程會診系統(tǒng)。集心電信息采集、數(shù)字化存儲及分析、資料管理、科研、教學(xué)、遠程會診、Web 瀏覽、無線網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用于一體，因此能完全保證會診需求。

在實際臨床工作中，遠程心電網(wǎng)絡(luò)不僅大幅度提高了基層心電診斷準確率，還發(fā)揮出了高效轉(zhuǎn)診患者的功能，更重要的價值在于實現(xiàn)了心血管疾病的分級診療。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電信息室暨重慶市心電圖遠程診療基地依托本院心血管內(nèi)科不同亞專業(yè)學(xué)科的特點（包括胸痛中心、暈厥中心單位等等），根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位診療水平、醫(yī)院等級、結(jié)合患者需求等多重因素，對需要進一步治療的患者進行會診、分診、轉(zhuǎn)診。尤其是對胸痛患者開放綠色通道，通過醫(yī)聯(lián)體各單位及時溝通協(xié)作，充分地響應(yīng)和落實分級診療制度。

1.2 遠程繼續(xù)教育

遠程心電教學(xué)系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺將病例及教學(xué)課件分享至基層醫(yī)院[6-7]，并且跟基層醫(yī)院連接語音通訊、視頻會議通訊，使得基層醫(yī)院可以同步進行繼續(xù)教育，不需要面對面進行知識傳授。微信作為目前國內(nèi)主要的大眾交流軟件之一，它可以通過網(wǎng)絡(luò)快速發(fā)送圖片、文字、語音、視頻，支持多人群聊等。通過越來越多信息的傳輸和利用，微信平臺也逐漸成為了一個可持續(xù)的教學(xué)平臺。醫(yī)聯(lián)體中心單位可以通過微信群展示心電圖的圖片、進行疑難病例討論、指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體單位成員心電圖操作，甚至可以提供心電圖完整的教學(xué)，完全打破了空間、時間限制。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電信息室暨重慶市心電圖遠程診療基地利用微信平臺，進行授課。授課內(nèi)容包括專題講座、相關(guān)進展、疑難圖例討論等，以我院為中心，資深心電圖診斷專家授課，鼓勵成員單位進行討論學(xué)習(xí)，將豐富先進的學(xué)術(shù)資源傳遞下去，積極促進其學(xué)習(xí)及發(fā)展，并通過長期幫扶，提高基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員診療水平。除此之外，還可以運用軟件中的投票功能、設(shè)計滿意度調(diào)查問卷，準確、真實地收集各醫(yī)聯(lián)體單位反饋意見，再進一步制定、不斷完善相關(guān)的遠程繼續(xù)教育內(nèi)容以及方式。

1.3 進修培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)進修培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生們畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要階段，也是督促醫(yī)務(wù)人員不斷獲取新的前沿進展、提高業(yè)務(wù)水平的重要手段[8]。醫(yī)聯(lián)體的獨特之處在于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)幾乎所有成員單元均處于同一區(qū)域，相鄰的城市或者區(qū)縣，往返交通便利，有利于醫(yī)務(wù)人員自主選擇進修時間。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層單位的繼續(xù)教育需求，訂制靈活的進修培訓(xùn)。將以往固定的一年進修或者半年進修時間，調(diào)整為三個月或者根據(jù)實際情況決定。進修的目的之一是基層醫(yī)務(wù)人員能夠掌握與其專業(yè)相關(guān)的新技術(shù)、新指南、新項目，以填補當(dāng)?shù)蒯t(yī)療診治的空缺，這也是我國絕大部分市縣級醫(yī)院都要求的。相較于遠程網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)知識學(xué)習(xí)，進修培訓(xùn)以及實地操作對于新技術(shù)及新項目學(xué)習(xí)仍然有較大的優(yōu)勢。

1.4 定期派專家基層巡講。

按照重慶醫(yī)學(xué)會“送科技下鄉(xiāng)”的要求，每年固定由重慶市醫(yī)學(xué)會帶領(lǐng)，我院作為重慶市心電遠程診療基地定期先后在多個基層醫(yī)院舉辦專題培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要針對常見病例、易漏診誤診病例以及急重癥病例，對于基層醫(yī)院的診斷水平提升給予較大幫助。面對面的方式讓基層心電圖醫(yī)師獲得更多現(xiàn)場提問機會，專家們的答疑解惑更加透徹、深入人心。走進基層，夯實基礎(chǔ)、推廣心電學(xué)新技術(shù)。

2 多種模式聯(lián)合應(yīng)用成效

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電信息室暨重慶市心電圖遠程診療基地積極開展遠程會診、進修培訓(xùn)、遠程繼續(xù)教育和定期組織專家基層巡講等，不僅指導(dǎo)基層醫(yī)院臨床實際診斷上萬例次，教學(xué)講座上千次，也能迅速解決成員單位疑難心電圖診斷問題，為其解燃眉之急。此外，基層醫(yī)院醫(yī)師經(jīng)過長期持續(xù)的多模式的學(xué)習(xí)，不僅熟悉了常見病例，更拓展到一些疑難復(fù)雜的病例，提高診斷水平，還更新了自己知識庫，掌握新的心電學(xué)知識、了解新技術(shù)操作和應(yīng)用，將來回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)也能相應(yīng)提高其區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療水平。定期派專家基層巡講透過成員單位反饋，也切切實實地解決了基層醫(yī)生的一些常見問題的困惑，夯實了基層醫(yī)院醫(yī)生的診斷基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)的進修學(xué)習(xí)常常有一定的時間限制，比如我院每年招收來自全國各地的進修醫(yī)生只有兩次機會，3 月份和6 月份開班。根據(jù)本院教務(wù)處要求，錄取的進修醫(yī)務(wù)人員須嚴格執(zhí)行6～12 個月不等的脫崗學(xué)習(xí)。同時對報名的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)和資格證書有相應(yīng)的要求，還有各科室招生名額的限定。但因進修生當(dāng)?shù)蒯t(yī)院工作安排，有些單位不能完成固定在春季和秋季開始的進修學(xué)習(xí)，而另一部分單位人手緊張，更希望能進行較短期比如3～5 個月的學(xué)習(xí)，最終因不符合我院進修條件而擱置甚至放棄，造成想進修卻無法進修的困局。所以傳統(tǒng)進修學(xué)習(xí)受到種種限制，基層醫(yī)生渴求繼續(xù)教育卻達不到大醫(yī)院的招生標(biāo)準；而遠程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育恰到好處地填補了這個缺憾，因為它徹底拋開了空間、時間、人數(shù)限制，極大地拓展了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)生的學(xué)習(xí)空間，使他們有選擇更多繼續(xù)教育的機會?；谏鲜鰲l件，為了保證繼續(xù)教育的適宜性及長效性，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電信息室暨重慶市心電圖遠程診療基地將集中面授、輔導(dǎo)答疑與遠程教育充分結(jié)合，在搭建的平臺上播放網(wǎng)絡(luò)課件、教學(xué)查房、疾病規(guī)范化診治指南、新進展等等多種形式保障遠程醫(yī)學(xué)培訓(xùn)[9]。相較于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)這種將基礎(chǔ)知識與前言進展融合傳授、點對點具體指導(dǎo)實踐操作、集中訓(xùn)練診斷思維與鑒別診斷的繼續(xù)教育方式，更具有層次感、針對性、有活力和優(yōu)勢[10]。因此多模式聯(lián)合應(yīng)用的方法是實時結(jié)合較有成效的繼續(xù)教育方式。

3 討論

目前中國醫(yī)療資源分布尚不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在城市的中心，較多區(qū)縣特別是廣大農(nóng)村地區(qū)交通不方便，基層醫(yī)療機構(gòu)存在眾多問題：首當(dāng)其沖就是缺少醫(yī)療人才、從而造成服務(wù)能力有限、面臨著缺乏患者的信任[11]。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力乃是核心，首要解決辦法就是培養(yǎng)扎根在基層的醫(yī)療技術(shù)人才、加強整體基層醫(yī)療隊伍的建設(shè)[12]。所以保證扎實牢靠的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育便成為重中之重。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電信息室暨重慶市心電圖遠程診療基地，一直堅持積極探索在繼續(xù)教育模式的創(chuàng)新及發(fā)展，并利用遠程心電網(wǎng)絡(luò)平臺積極嘗試且持續(xù)不斷地進行醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，獲得了一定的成功。根據(jù)總結(jié)的經(jīng)驗我們挖掘出遠程繼續(xù)教育的主要優(yōu)勢：其一、可以點對面的培養(yǎng)眾多基層人才；其二、繼續(xù)教育資源覆蓋面廣。但目前傳統(tǒng)的繼續(xù)教育模式仍然需要保留，尤其是遠程繼續(xù)教育在實際操作和臨床思維開發(fā)方面仍有所欠缺，需通過主題培訓(xùn)班、會議學(xué)習(xí)、實操考核等方式，來彌補遠程繼續(xù)教育的不足，保障基層醫(yī)務(wù)人員扎扎實實地掌握醫(yī)學(xué)知識。由此可見區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體通過醫(yī)教研多方位多形式的配合，明顯增加了區(qū)域內(nèi)教學(xué)醫(yī)院或者核心醫(yī)院與下級醫(yī)院醫(yī)療人員的合作與溝通，推動了醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的新一輪的發(fā)展，為探索新的繼續(xù)教育模式的奠定基礎(chǔ)。而繼續(xù)教育發(fā)展的下一步模式的新浪潮，正是建立在依托三甲醫(yī)院或中心醫(yī)院為主體的醫(yī)學(xué)云平臺模式，實現(xiàn)醫(yī)教研資源共享，提高各單位整體水平，節(jié)省人員配置[13]。

綜上所述，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)核心醫(yī)院的帶領(lǐng)和推動下，不僅診療技術(shù)不斷更新發(fā)展，也必然推進和要求醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和技術(shù)服務(wù)能力的提高[14]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院技術(shù)的提升不僅是體現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)開展項目上，歸根結(jié)底是對醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)層面。目前對區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體能夠長遠的在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育方面產(chǎn)生作用，這必將愈加受到重視，但國內(nèi)相關(guān)研究報道相對較少。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電信息室暨重慶市心電圖遠程診療基地證實區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體不僅可以提高醫(yī)聯(lián)體的整體效能，適應(yīng)性地優(yōu)化醫(yī)療資源，推進分級診療制度[15-16]，也充分利用遠程醫(yī)療系統(tǒng)，通過核心醫(yī)院與下級醫(yī)院的緊密協(xié)作，通過多種模式建立和應(yīng)用，實現(xiàn)了對區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的成員單位醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作有效、持續(xù)、長期推動。