張雪瑩，沈夢(mèng)圓，陳 彬，孟 箭

先天缺牙又稱牙齒數(shù)目不足，是胚胎發(fā)育早期階段紊亂的結(jié)果[1]。根據(jù)其嚴(yán)重程度可分為：個(gè)別牙缺失和多數(shù)牙缺失[2]。先天缺牙的病因包括遺傳因素和環(huán)境因素兩個(gè)方面，遺傳因素現(xiàn)被認(rèn)為是先天缺牙的主要因素[3]。研究表明不同地區(qū)和國(guó)家人群先天缺牙的好發(fā)牙位存在差異，我國(guó)人群則好發(fā)于下頜側(cè)切牙[4-6]。先天缺失1顆下頜切牙通常表現(xiàn)為下頜骨的發(fā)育不足，且主要體現(xiàn)在前牙槽區(qū)，并且伴有下中線的不調(diào)以及Bolton指數(shù)的減小[7]，這些給臨床矯治帶來(lái)了困難，影響最終的療效。目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有針對(duì)中國(guó)正畸患者建立的正畸療效評(píng)價(jià)體系，而美國(guó)正畸委員會(huì)客觀評(píng)分系統(tǒng)(American Board of Orthodontics-objective grading system，ABO-OGS)和正畸治療標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)(peer assessment rating，PAR)是目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)治療效果的方法，具有詳細(xì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可靠性和客觀性較佳[8-9]。國(guó)內(nèi)目前關(guān)于單顆下頜切牙缺失的矯治方法關(guān)注較少，且沒(méi)有具體探討各種矯治方法的利弊。本研究采用ABO-OGS指數(shù)和PAR指數(shù)分析單顆下頜切牙先天缺失不同矯治方法前后變化，探討不同治療方法的療效及其差異，以期為臨床治療提供思路和參考。

1 資料與方法

1.1 資料選取

本研究為回顧性研究，選取2014年1月至2021年12月就診于徐州市中心醫(yī)院口腔正畸科的單顆下頜切牙缺失并完成治療的患者57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①恒牙列，先天缺失1顆下頜切牙(不區(qū)分中切牙和側(cè)切牙)，且無(wú)其他缺失牙(第三磨牙除外)；②雙頜固定矯治器進(jìn)行正畸治療(第二磨牙至對(duì)側(cè)第二磨牙均納入矯治)，未進(jìn)行功能矯治；③治療前后頭顱側(cè)位片、全景片清晰，治療模型和臨床資料完整。④既往無(wú)正頜、正畸治療史。

研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會(huì)審核同意，所有病例及評(píng)價(jià)人員簽署知情同意書(shū)后納入。

先天缺牙的正畸患者臨床上常采用非拔牙矯治、上頜拔除兩顆第一前磨牙加下頜拔除一顆前磨牙(非缺牙側(cè))以及上頜拔除兩顆第一前磨牙加下頜拔一顆切牙這三種正畸矯治方法。本研究擬將這三種治療方法進(jìn)行對(duì)比研究。按照不同治療方法可分為三組：A組非拔牙矯治19例；B組拔除前磨牙20例；C組拔除切牙18例。

1.2 研究方法

本研究擬采用ABO-OGS指數(shù)和PAR指數(shù)分別測(cè)量治療前后模型與全景片，收集測(cè)量結(jié)果并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.1 ABO-OGS指數(shù)測(cè)量 使用ABO-OGS專用測(cè)量尺對(duì)治療前后模型以及全景片進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量?jī)?nèi)容包括：牙齒排列、邊緣嵴高度、頰舌向傾斜度、覆蓋、咬合接觸、頜關(guān)系、鄰間接觸關(guān)系和牙根平行度八個(gè)指標(biāo)。按照各個(gè)指標(biāo)的異常度進(jìn)行評(píng)分，并將分?jǐn)?shù)相加得到總和。根據(jù)ABO-OGS的臨床評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，總分等于或低于20分視為病例通過(guò)，超過(guò)30分則視為病例不通過(guò)，21～30分認(rèn)為還有通過(guò)的可能。

1.2.2 PAR指數(shù)測(cè)量 使用游標(biāo)卡尺、分規(guī)以及直尺對(duì)治療前后模型進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量?jī)?nèi)容包括：牙齒排列(分為上下前牙區(qū)和左右后牙區(qū)六個(gè)區(qū)域)、左右頰側(cè)咬合、覆牙合、覆蓋和中線(先天缺牙患者中線不計(jì)分)。將各項(xiàng)分值加權(quán)后得出總分值，分值越高表示患者錯(cuò)牙合程度越嚴(yán)重。治療前后的總分減少量和減少率反映治療效果。將治療前后差值分為3個(gè)等級(jí)：①變壞或者無(wú)改善為治療后得分比治療前得分減少<30%；②改善為治療后得分比治療前得分減少率為30%或以上；③極大改善為治療后得分比治療前得分減少22分以上。收集所有測(cè)量結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)測(cè)量所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算ABO-OGS及PAR的總計(jì)分與各單項(xiàng)計(jì)分的均值、標(biāo)準(zhǔn)差以及各單項(xiàng)計(jì)分占總計(jì)分的比例。對(duì)于A、B、C三組的各項(xiàng)測(cè)量數(shù)據(jù)，采用單因素ANOVA分析，并進(jìn)一步采用LSD多重分析進(jìn)行兩兩比較。PAR指數(shù)治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 ABO-OGS指數(shù)測(cè)量結(jié)果

治療前ABO-OGS各項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表1，其中頰舌向傾斜度三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，進(jìn)一步采用LSD多重比較表明A組和B組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，B組和C組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)，A組和C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.462)。治療后A組、B組、C組總評(píng)分分別為(26.71±6.35)分，(25.80±6.22)分，(27.67±5.20)分，三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.129，P=0.879)，見(jiàn)表2。采用LSD多重分析進(jìn)一步比較ABO-OGS各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)A組和C組牙齒排列評(píng)分分別為(3.71±1.38)分和(2.00±1.90)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。其他各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 A、B、C三組治療前ABO-OGS各項(xiàng)指標(biāo)

表2 A、B、C三組治療后ABO-OGS各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 PAR指數(shù)測(cè)量結(jié)果

各項(xiàng)測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表3。A組、B組、C組治療前后加權(quán)差值分別為(19.00±9.50)分、(23.20±13.16)分、(17.67±2.16)分，加權(quán)減少百分率分別為(74.13±15.34)%、(84.05±10.90)%、(77.79±4.99)%，三組之間差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.792)。比較治療前后各項(xiàng)指數(shù)，除C組后牙區(qū)排列外，其他各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行組間比較，結(jié)果均顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 A、B、C三組PAR指數(shù)

3 討 論

單顆下頜切牙先天缺失臨床上常常表現(xiàn)為上下牙弓寬度不調(diào)伴下頜骨發(fā)育不良[10]。由于先天缺少一顆下切牙，導(dǎo)致Bloton比小于正常值、前牙區(qū)深覆蓋、深覆牙合，對(duì)患者的口腔功能、美觀等都有不同程度的影響。Gorucu-Coskuner等[11]研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)側(cè)切牙發(fā)育不全的患者與未發(fā)育不全的患者相比，牙齒寬度不對(duì)稱、牙齒較小，進(jìn)而影響牙齒排列和咬合關(guān)系，本研究中同樣發(fā)現(xiàn)ABO-OGS指數(shù)和PAR指數(shù)中咬合關(guān)系及咬合接觸在總分中均占比較大，桂娟等[12]研究同樣發(fā)現(xiàn)下頜先天缺牙矯治應(yīng)注重改善后牙的頰舌向傾斜度和咬合關(guān)系。這提示在臨床工作中，可通過(guò)鄰面去釉等方法來(lái)調(diào)整牙齒大小、牙弓寬度，以期獲得相對(duì)理想的咬合關(guān)系和咬合接觸。

臨床上根據(jù)患者的具體情況，可分別采用：①下頜對(duì)側(cè)前磨牙或側(cè)切牙減數(shù)；②上頜對(duì)應(yīng)側(cè)單側(cè)減數(shù)；③缺牙處開(kāi)展間隙后修復(fù)；④移動(dòng)下頜牙弓，缺牙側(cè)建立完全近中關(guān)系等方法，結(jié)合片切、改變牙軸傾度等手段來(lái)調(diào)整Bolton指數(shù)，以期取得正常的前牙覆牙合、覆蓋和后牙咬合關(guān)系[13-15]。而黃婧[16]提出對(duì)于先天缺失下切牙的拔牙減數(shù)治療可以采用非常規(guī)拔牙方法，即拔除上頜側(cè)切牙從而與先天缺失的下切牙相匹配，并可得到良好的矯治效果。本研究中拔牙減數(shù)治療中采用的是臨床上常用的拔除上頜第一前磨牙，多需大量片切下前牙來(lái)調(diào)整Bolton值，相比較拔除上頜側(cè)切牙較難協(xié)調(diào)治療后的Bolton指數(shù)，這為我們臨床提供了矯治新思路，在患者充分知情同意的情況下，針對(duì)合適的病例，非常規(guī)拔牙模式也不失為臨床的一種選擇。

近年來(lái)，第二磨牙錯(cuò)位有較高發(fā)病率，劉曉莉等[17]研究認(rèn)為擁擠的后牙段是導(dǎo)致第二磨牙錯(cuò)位的重要病因之一，這在本研究中也有所體現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)治療前ABO-OGS指數(shù)中B組的頰舌向傾斜度分別明顯大于A組和C組；治療前PAR指數(shù)的后牙區(qū)排列這一項(xiàng)指標(biāo)，B組均大于A組和C組。這表明第二磨牙錯(cuò)位對(duì)于單顆下頜切牙臨床選擇是否拔牙以及拔除哪顆牙齒具有一定指導(dǎo)意義，林非歐等[18]的研究佐證了這一點(diǎn)，所以在臨床矯治時(shí)，應(yīng)在治療初期就將第二磨牙納入矯治體系，縮短治療時(shí)間，減少患者痛苦。

同時(shí)，本研究通過(guò)比較治療前ABO-OGS指數(shù)三組之間總分，發(fā)現(xiàn)三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而排除錯(cuò)牙合畸形程度過(guò)輕，導(dǎo)致該組評(píng)分低、療效好的情況，以期增加三組間治療后ABO-OGS指數(shù)結(jié)果可靠性。比較治療后三組ABO-OGS指數(shù)，本研究發(fā)現(xiàn)A組和C組的牙齒排列存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這提示拔切牙組治療后的牙齒排列優(yōu)于非拔牙組，其可能原因?yàn)榉前窝澜M臨床上只能通過(guò)片切、擴(kuò)弓以及改變牙齒軸傾度等方法在有限空間內(nèi)進(jìn)行牙齒移動(dòng)，而通過(guò)拔牙可以提供更多間隙，我們可以將牙齒在牙槽骨上重新進(jìn)行定位，從而獲得相對(duì)較優(yōu)的牙齒排列。陳旭[19]研究發(fā)現(xiàn)拔牙后尖牙會(huì)向后移動(dòng)，進(jìn)入到牙弓寬度較寬的區(qū)域，更有利于維持牙齒排列的穩(wěn)定性?？偡稚先M之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示三種治療方法均可獲得良好的效果，但就牙齒排列來(lái)說(shuō)，拔牙療法可能是更好的選擇，這與張璽等[20]的研究結(jié)果相似。

PAR加權(quán)總分越高說(shuō)明錯(cuò)牙合畸形程度越嚴(yán)重，臨床治療的難度也就越大，治療后總分減少率達(dá)到30%以上提示治療后有改善。趙蔚等[21]研究結(jié)果表明PAR指數(shù)分析結(jié)果顯示先天缺牙患者正畸治療前后牙牙合關(guān)系得到了明顯改善，本研究得出了相似結(jié)果，A組、B組、C組治療前后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明三種治療方法均有效改善錯(cuò)牙合畸形的程度。除了非拔牙組一例患者前后減少率為28%外，其他患者減少率均>30%，但尚不能認(rèn)為該患者矯治無(wú)改善，其原因可能與該患者治療前錯(cuò)牙合畸形程度相對(duì)較輕有關(guān)，該患者治療前加權(quán)總分為7，治療后加權(quán)總分為5，導(dǎo)致減少率未超過(guò)30%，Liu等[22]研究認(rèn)為PAR指數(shù)只測(cè)量了模型，而與包括X線頭影測(cè)量、面部照片在內(nèi)的綜合評(píng)估相比，需進(jìn)一步改善。所以對(duì)于臨床上錯(cuò)牙合畸形較輕患者，單純考慮采用PAR指數(shù)評(píng)估治療前后模型加權(quán)總分減少率可能存在誤差，應(yīng)結(jié)合X線頭影測(cè)量、臨床資料等對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。

綜上所述，結(jié)合臨床上患者實(shí)際情況并根據(jù)需要選擇不同治療方法，制定合理的矯治方案，都能獲得較滿意的矯治結(jié)果。對(duì)于第二磨牙，應(yīng)在治療初期納入矯治，更有助于選擇相對(duì)理想的矯治方案。此外，治療后咬合關(guān)系和咬合接觸是主要扣分項(xiàng)，臨床上對(duì)這兩項(xiàng)應(yīng)該加以關(guān)注，也是以后研究矯治單顆下頜切牙先天缺失患者時(shí)應(yīng)該重點(diǎn)解決的問(wèn)題。