趙維家，金曉婷，羅 潔，傅柏平

1978年，Marbach[1]首次提出幻覺咬合綜合征(phantom bite syndrome，PBS)，患者感覺持續(xù)咬合不適，而口腔內(nèi)檢查沒有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的咬合異常情況，他認為這類患者的感覺與幻肢癥患者感覺類似。該疾病病因不明、臨床表現(xiàn)多樣，不同學(xué)者曾提出多種命名方式，常見的有咬合感覺障礙(occlusal dysesthesia，OD)[2]、咬合敏感(occlusal hypersensitivity)[3]和咬合過警(occlusal hyperawareness)等[4]。2013年，針對這類患者，日本修復(fù)學(xué)會把該疾病命名為咬合不適綜合征(occlusal discomfort syndrome，ODS)[5]。根據(jù)患者口腔內(nèi)是否存在明顯咬合不協(xié)調(diào)將其分為廣義與狹義兩類。廣義咬合不適綜合征(ODS-Broad)：不論患者口腔內(nèi)是否存在明顯的咬合不協(xié)調(diào)情況，患者感覺持續(xù)的咬合不適；而狹義咬合不適綜合征(ODS-Narrow)指在患者口腔內(nèi)無明顯的咬合關(guān)系不協(xié)調(diào)的情況下，患者仍感覺有持續(xù)的咬合不適。臨床上患者抱怨“咬合不舒服”，口腔內(nèi)檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯咬合關(guān)系不協(xié)調(diào)，此時若依照患者要求行調(diào)牙合或修復(fù)治療，患者病情可能反而加重[6]。ODS病因不明，治療方式多樣，療效不確定，本文將從臨床表現(xiàn)、病因、診斷、治療等方面介紹ODS。

1 流行病學(xué)

該疾病目前尚無患病率報道，顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者的問卷調(diào)查顯示約30%的患者存在咬合不適癥狀[7]。該疾病女性患者明顯多于男性患者，約為男性患者數(shù)量的5倍[8]，患病年齡20～80歲，好發(fā)年齡40～50歲[5-6]，無兒童患病。有研究者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者有口腔治療史時，ODS多發(fā)生于曾接受過口腔治療的一側(cè)牙列；患者無口腔治療史時，ODS多發(fā)生于左側(cè)牙列[8]。

2 病 因

ODS病因目前尚不明確，可能的相關(guān)因素包括醫(yī)源性因素、心理疾病、感覺傳導(dǎo)異常以及中樞神經(jīng)異常等。

2.1 醫(yī)源性假說

Sutter[9]提出不恰當(dāng)?shù)目谇恢委熓荗DS的病因，他認為患者出現(xiàn)癥狀時口腔內(nèi)咬合關(guān)系可能存在不協(xié)調(diào)情況，但是，這種不協(xié)調(diào)過于微小以致于醫(yī)生無法發(fā)現(xiàn)。個別病例報道通過系統(tǒng)性調(diào)牙合可以消除患者的不適感[10]。這種假說似乎與大部分患者的主觀感覺一致，但值得注意的是，部分患者在出現(xiàn)ODS癥狀前并未接受相關(guān)的口腔治療[5，8]。

2.2 心理疾病假說

Marbach[11]認為PBS是一種疑病妄想癥，與幻肢癥的機制相似。大量研究表明，心理疾病與ODS關(guān)系密切，因此許多學(xué)者支持這種假說[12-14]。Tamaki等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，口腔醫(yī)生對患者病因的判斷中，最常見的是精神障礙，其次是性格因素。此外，Tinastepe等[15]發(fā)現(xiàn)，患者減少對自身咬合的關(guān)注時，咬合不適癥狀可暫時緩解。

2.3 感覺傳導(dǎo)異常假說

Munakata等[16]令42名受試者咬合不同厚度薄片并報告咬物感覺，發(fā)現(xiàn)ODS患者對咬合感覺的閾值明顯低于非ODS人群。Clark等[17]發(fā)現(xiàn)，特定的牙齒內(nèi)部及其周圍的感受器敏感程度增加，會增強患者對咬合刺激的感覺。對咬合刺激敏感似乎是ODS患者的主要特點之一，但是，將其作為該疾病的病因缺乏足夠的證據(jù)。Nishimori等[18]發(fā)現(xiàn)睡眠時間不足亦會導(dǎo)致咬合感覺閾值降低。

2.4 中樞神經(jīng)異常假說

Shinohara等[14]回顧199例患者的病史，發(fā)現(xiàn)同時患有抑郁或雙相情感障礙的ODS患者更有可能出現(xiàn)左側(cè)咬合不適。他們認為這種癥狀的出現(xiàn)不僅表明周圍神經(jīng)的感覺或傳導(dǎo)異常，更有可能是中樞神經(jīng)異常的表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，ODS患者大腦血流分布異常[19]，但是，腦血流分布異常情況不完全一致[20]。值得注意的是，抑郁等心理疾病是ODS常見的共病，這些疾病的患者也有相似的腦部血流變化表現(xiàn)[21]。

2.5 被動適應(yīng)假說

本課題組根據(jù)診治ODS患者經(jīng)驗提出被動適應(yīng)假說。以下幾種情況可能誘發(fā)ODS。①在口腔修復(fù)治療時，醫(yī)師為防止修復(fù)治療后出現(xiàn)食物嵌塞，通常采用鄰面接觸稍緊的修復(fù)方案。由于牙周膜具有一定的彈性，牙齒具有一定的生理動度[22]。如果鄰面接觸過緊，導(dǎo)致鄰牙微量移動?；颊吒杏X咬合“高”，醫(yī)師仍然對修復(fù)體進行調(diào)牙合，而忽視了鄰牙咬合關(guān)系的變化。此時患者仍感覺咬合不適，而修復(fù)體已沒有明顯咬合高點或咬合干擾。大部分患者的咬合不適感在治療完成后一周內(nèi)逐漸消失或緩解。部分患者牙周膜感覺閾值較低，甚至可低至8 μm[23]，這類患者的咬合不適感并不會消失，反而可能因為患者對咬合感覺的關(guān)注而變得越來越強。②在對肯氏Ⅰ或Ⅱ類牙列缺損進行修復(fù)時，由于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗不足，患者兩側(cè)咬合用力不均衡，造成一側(cè)修復(fù)體咬合微量脫空或咬合過高。由于顳下頜關(guān)節(jié)和牙周膜具有一定的可讓性[22，24]，即使存在微小咬合關(guān)系不協(xié)調(diào)，通過牙齒微量移動和顳下頜關(guān)節(jié)的彈性補償，患者最大牙尖交錯位時咬合關(guān)系似乎與治療前一致。此時患者的咀嚼器官相關(guān)的肌肉神經(jīng)系統(tǒng)無法適應(yīng)現(xiàn)在的咬合關(guān)系，導(dǎo)致患者咬合感覺異常，患者因咬合不適就診。由于咬合關(guān)系已經(jīng)被動適應(yīng)，因而醫(yī)師無法發(fā)現(xiàn)患者咬合關(guān)系的明顯不協(xié)調(diào)。這可能是ODS可以預(yù)防，卻難以治療的原因。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 患者特征

3.1.1 心理學(xué)特征 許多研究表明ODS患者存在明顯的心理學(xué)特征，歸納如下：①患者堅信“咬合有問題”，反復(fù)試驗“咬合關(guān)系”并要求“調(diào)整咬合”；②患者就診意愿強烈，就診次數(shù)多，對醫(yī)生信任程度低；③患者認為日常生活受到長期、嚴重的影響；④患者往往否認存在心理或精神疾病，并拒絕就診相應(yīng)科室[2，5-6]。

3.1.2 治療史 大部分患者患病前曾有口腔治療史，尤其是口腔修復(fù)、口腔正畸和顳下頜關(guān)節(jié)病治療史[6]，但仍有部分患者患病前未接受任何口腔治療[5，8]。

3.2 口腔內(nèi)表現(xiàn)

所有ODS患者均主訴“咬合不舒服”，最常見的是牙尖交錯位時，患者感覺牙齒咬合異常，其次是其他特定咬合位置時，患者感覺牙齒咬合異常[5]。部分患者口腔內(nèi)有明顯的咬合關(guān)系異常表現(xiàn)，如：咬合高點、早接觸和下頜運動異常等。而ODS-Narrow患者口腔內(nèi)缺乏與咬合不適癥狀對應(yīng)的咬合關(guān)系異常。

口腔內(nèi)咬合關(guān)系是否有明顯不協(xié)調(diào)是區(qū)分廣義與狹義ODS的重要依據(jù)。Tamaki等[5]歸納咬合關(guān)系無明顯不協(xié)調(diào)具體標準如下：①牙尖交錯位時髁突位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)；②牙尖交錯位穩(wěn)定，無早接觸；③側(cè)方運動時工作側(cè)牙尖接觸，且沒有非工作側(cè)牙尖干擾。

3.3 共病

大量研究表明，ODS患者同時患焦慮[15]、抑郁[12]、雙相情感障礙[12]等精神疾病的概率顯著高于非ODS人群[17]?；颊吖膊∫钟舭Y時，ODS發(fā)生于左側(cè)牙列的概率顯著增加[8]。此外，兩者均存在腦部血流量分布異常[25]。

4 診 斷

ODS患者臨床表現(xiàn)多樣，病因不明，尚無系統(tǒng)的診斷標準。ODS-Broad診斷較為簡單，如患者自覺“咬合不適”，無論患者口腔內(nèi)是否有明顯咬合關(guān)系異常，均可診斷為ODS-Broad。判斷患者是否為ODS-Narrow是ODS診斷的關(guān)鍵。臨床上常結(jié)合患者特征，根據(jù)口內(nèi)咬合關(guān)系、心理問卷調(diào)查結(jié)果等進行ODS-Narrow診斷。

4.1 問卷調(diào)查

患者調(diào)查問卷中常出現(xiàn)關(guān)于咬合不適癥狀的問題[17，26]，如是否因口腔問題導(dǎo)致進食時不適、是否有咬物時不舒服的問題。

心理因素與ODS關(guān)系密切，通過問卷調(diào)查可以全面評估患者的心理-社會健康狀況。Tsukiyama等[27]通過對12例ODS患者和12名非ODS志愿者的問卷調(diào)查，提出一般健康問卷可用于評估患者總體心理健康狀況，簡明心境量表可用于評估患者的情緒狀態(tài)。Narita等[19]檢測15例患者與15名非ODS志愿者的腦部血流動力情況，并進行了癥狀列表-90-R問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的前額葉血流動力變化與軀體化項目評分結(jié)果顯著相關(guān)。

4.2 診斷標準

ODS患者具有明顯的患者特征，Kelleher等[28]歸納診斷標準如下：①患者口腔醫(yī)學(xué)知識豐富；②患者保存口腔模型或就診資料；③患者認為不適感來源于異常的咬合關(guān)系；④各類口腔治療均無明顯療效；⑤患者否認患有心理疾病并拒絕接受心理治療；⑥患者社會經(jīng)濟地位較高；⑦患者智力高于平均水平。這一診斷標準受主觀因素影響較大，臨床上較少使用。

Clark等[29]根據(jù)患者臨床表現(xiàn)提出ODS-Narrow的診斷標準如下：①牙周、牙體組織、咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)無明顯異常；②咬合不適感覺持續(xù)超過6個月；③口腔內(nèi)無明顯的咬合不協(xié)調(diào)。這一診斷標準簡便可行，目前使用廣泛。

4.3 其他診斷方式

ODS患者常有腦血流異常表現(xiàn)，尤其是雙側(cè)前額葉血流量不均衡[25]，因此可采用單光子發(fā)射計算機斷層掃描檢查患者腦血流情況。如患者雙側(cè)前額葉腦血流量不均衡，需考慮ODS診斷。目前并無證據(jù)證明所有ODS患者均有腦血流量改變，因此如未發(fā)現(xiàn)腦血流量異常，仍需結(jié)合其他臨床癥狀考慮是否診斷為ODS。

5 治 療

目前ODS尚無系統(tǒng)治療指南?；颊哂忻黠@咬合關(guān)系異常時，治療方式較為明確，調(diào)整患者咬合關(guān)系、消除不協(xié)調(diào)后患者臨床癥狀通常緩解或消失[5]。因此，下文主要討論ODS-Narrow患者的治療方法。

5.1 觀察隨訪

Marbach[11]認為該疾病“最好的治療方法是不治療”。在這之后，大量研究表明，幾乎所有的口腔治療對ODS-Narrow的療效都不穩(wěn)定，甚至可能加重患者的病情[6]，因此許多學(xué)者建議對患者觀察隨訪。值得注意的是，口腔治療并不是該疾病的唯一治療選擇。隨著心理因素與ODS的關(guān)系被逐步證明，心理治療(尤其是患者教育)的重要性和效果逐漸顯現(xiàn)[10]。

5.2 心理治療

心理治療的關(guān)鍵是降低患者對咬合不適癥狀的關(guān)注度，提升患者對咬合狀態(tài)的接受程度[10]。系統(tǒng)的心理治療需由心理醫(yī)生進行，而相對簡單的認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)可以由口腔醫(yī)生完成[30]。這種治療方式已被證明在治療牙科焦慮和灼口綜合征等心理因素相關(guān)口腔疾病時均有一定治療效果[31]。CBT治療采取以下方式[5，10]：①建立信任——建立互相信任的醫(yī)患關(guān)系是治療ODS-Narrow的基礎(chǔ)；②減少關(guān)注——告知患者，應(yīng)避免經(jīng)常嘗試尋找正確的咬合位置或關(guān)注咬合不適癥狀，必要時可暫時使用牙合墊治療；③心理疏導(dǎo)——告知患者醫(yī)生相信患者的不適癥狀，但癥狀的原因并不是咬合關(guān)系異常，而是從口腔到中樞神經(jīng)的感覺傳遞異常，因而“調(diào)牙合”等治療方式無法改善患者咬合不適的癥狀；④注意事項——避免否認患者的不適癥狀，或?qū)Y狀歸結(jié)為“精神疾病”。

值得注意的是，雖然許多研究表明心理治療對ODS-Narrow患者的治療效果明顯，但口腔醫(yī)師往往更關(guān)注患者的口腔內(nèi)情況，很少將該治療方法應(yīng)用于治療ODS患者。Ligas等[32]調(diào)查了4 000多名口腔醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對ODS以及CBT的認知并不完善，部分口腔醫(yī)生不能為患者提供適合的CBT治療。

5.3 調(diào)牙合與修復(fù)治療

大部分ODS-Narrow患者認為咬合不適癥狀由咬合關(guān)系不協(xié)調(diào)引起[5]，因此，患者通常要求醫(yī)生進行調(diào)牙合或拆除原有修復(fù)體重新修復(fù)。許多研究表明，在沒有明確口內(nèi)咬合關(guān)系不協(xié)調(diào)的情況下進行調(diào)牙合或修復(fù)治療效果不明確，甚至可能加重患者的不適癥狀[6]，因此在未發(fā)現(xiàn)咬合關(guān)系明顯不協(xié)調(diào)時，不建議進行調(diào)牙合或修復(fù)治療。Sutter[9]報道在T-Scan咬合力計輔助下，通過即刻完全前牙引導(dǎo)的調(diào)牙合方式減少后牙分離時間可以有效消除患者的咬合不適癥狀[33]。這種調(diào)牙合治療方式被證明可以用于治療肌筋膜痛[34]，但用于治療ODS-Narrow目前僅有個案報道，缺乏臨床證據(jù)。

5.4 牙合墊治療

當(dāng)患者對咬合不適癥狀的關(guān)注度無法通過CBT治療減少時，為減少關(guān)注度，可以采用牙合墊治療[5]分開上下牙列，減少咬合刺激，降低患者對咬合關(guān)系的關(guān)注度。值得注意的是，牙合墊本身屬于口腔異物，可能增加口腔內(nèi)的刺激，反而導(dǎo)致患者關(guān)注度增加[6]。此外，牙合墊治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)謹慎、短期使用。

5.5 藥物治療

當(dāng)患者同時存在明顯的心理疾患時常使用藥物治療。常見的藥物有阿米替林、米那普倫、匹莫齊特和氯硝西泮等[5，35]，這些藥物大多為中樞神經(jīng)抑制劑，常用于治療抑郁、焦慮等心理疾患。而Toyofuku等[36]通過對7例患者進行4周的米那普倫治療減輕了患者咬合不適的癥狀。這一治療結(jié)果被認為與任何抗抑郁作用均無關(guān)聯(lián)。

6 預(yù) 防

ODS目前尚無系統(tǒng)的預(yù)防方案。關(guān)于預(yù)防ODS，本課題組有如下體會：①當(dāng)修復(fù)體鄰接恢復(fù)過緊時，戴入修復(fù)體后鄰牙可能出現(xiàn)輕微移位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咬合不適感。修復(fù)體初戴時如鄰接過緊，應(yīng)首先調(diào)整鄰接，避免用力強行就位使牙齒移位。②修復(fù)體輕微不合適時，部分患者戴入修復(fù)體后患牙咬合關(guān)系似乎沒有改變，而鄰牙甚至對側(cè)牙咬合關(guān)系出現(xiàn)變化，患者出現(xiàn)不適感(圖1)。檢查患者咬合關(guān)系時應(yīng)全面檢查每個牙齒，而不是局限于檢查有修復(fù)治療史的牙齒，后者有可能導(dǎo)致部分咬合關(guān)系明顯不協(xié)調(diào)的患者被誤診為ODS-Narrow。③人眼可以分辨出數(shù)微米的細小差別[23]，而臨床常用的咬合紙厚度均在數(shù)十至數(shù)百微米，對不協(xié)調(diào)的咬合關(guān)系檢查的靈敏度低于人眼。檢查修復(fù)體是否適合時，應(yīng)先采用目視法：修復(fù)體戴入前觀察并記錄患者全口咬合關(guān)系，修復(fù)體戴入后再次觀察患者全口咬合關(guān)系，如戴入后任意牙齒咬合關(guān)系出現(xiàn)細微的變化，提示修復(fù)體鄰接關(guān)系不適合或者咬合過高，需進行調(diào)整。④修復(fù)體戴入后，采用咬合紙同時測試雙側(cè)咬合力，如雙側(cè)咬合力不平衡，提示修復(fù)體需進行調(diào)整。若此時忽略了咬合的細微改變，修復(fù)體粘接后，醫(yī)師無法發(fā)現(xiàn)患者的細微咬合異常。

A：修復(fù)體戴入前右側(cè)咬合關(guān)系；B：修復(fù)體戴入前左側(cè)咬合關(guān)系，紅圈內(nèi)24與對頜牙咬合緊密；C：修復(fù)體戴入后右側(cè)咬合關(guān)系與戴入前一致；D：修復(fù)體戴入后左側(cè)咬合關(guān)系，紅圈內(nèi)24與對頜牙咬合出現(xiàn)縫隙

7 結(jié) 論

ODS病因尚未明確。患者對口頜系統(tǒng)細微咬合關(guān)系不協(xié)調(diào)的被動性適應(yīng)，可能誘發(fā)ODS。ODS-Narrow治療效果不確定，口腔醫(yī)師首先應(yīng)以心理疏導(dǎo)為主。