張俊杰， 楊 陽， 羅 旋， 杜業(yè)芳

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院泌尿男科， 湖北 荊門 448000)

精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育癥的原因之一，幾乎40%的不育男性都伴隨有精索靜脈曲張的情況[1]。雖然精索靜脈曲張的確切病理生理機(jī)制尚不清楚，但有研究表明陰囊高熱、腎臟代謝物逆流、睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能障礙、睪丸微循環(huán)受損、DNA損傷、細(xì)胞凋亡等因素都有可能導(dǎo)致其發(fā)生[2]。有研究提出了一種猜想，活性氧(ROS)產(chǎn)生的增加也可能是精索靜脈曲張的病因[3]。另一方面，精漿具有極其有效的抗氧化能力，可以保護(hù)精子免受氧化應(yīng)激。精液總抗氧化能力(TAC)水平低在男性不育中起著關(guān)鍵作用[4]。先前的研究表明精索靜脈曲張患者的精液TAC水平較低,但是具體數(shù)值尚不清楚[5]。因此在本研究中，我們評估了精索靜脈結(jié)扎術(shù)對TAC水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象:選擇2017年3月至2020年3月就診于荊門市第一人民醫(yī)院，22～32歲，精索靜脈曲張不育癥男性患者(n=40)和正常生育男性受試者(n=40)納入研究。本研究獲得了荊門市第一人民醫(yī)院倫理委員會的審查(No.a23/07/2019),整個過程嚴(yán)格遵循2018版赫爾辛基宣言。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病史、體格檢查、精子計(jì)數(shù)、內(nèi)分泌檢查診斷為原發(fā)性不育癥或者繼發(fā)性不育。將輕度少精癥(精子數(shù)量：500～2000萬，即使不使用任何避孕方法，至少1年內(nèi)不能生育的人)患者也納入本研究。所有患者均經(jīng)彩色多普勒陰囊超聲檢查(品牌：飛利浦;型號：EPIQ5)診斷精索靜脈曲張并分類[6](GⅠ級：表示精索內(nèi)靜脈血液瘀滯，但無自發(fā)性靜脈反流；GⅡ：精索靜脈發(fā)生間歇性反流；GⅢ：精索靜脈發(fā)生持續(xù)性反流)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③具有手術(shù)指征；④入組前2周內(nèi)未服用各種改善精液質(zhì)量的藥物；⑤告知患者研究事項(xiàng)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),且所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):不育癥治療史(抗氧化藥物治療和激素治療)、慢性疾病、吸煙、激素異常、陰囊手術(shù)史。排除單獨(dú)無精癥或畸精癥、嚴(yán)重寡精癥和無精癥患者。

1.2治療方法:所有患者均在放大19倍手術(shù)顯微鏡下接受顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。經(jīng)彩色多普勒陰囊超聲檢查，所有患者術(shù)后均未復(fù)發(fā)精索靜脈曲張。平均隨訪時間為9.5(8～12)個月。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢測:①分別于術(shù)前(手術(shù)前3d)和術(shù)后(手術(shù)后1個月)采集患者精液，根據(jù)《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》第5版，在采集后1h內(nèi)進(jìn)行分析。液化的精液樣本在700g下離心10min，精漿在-80℃下冷凍，直到進(jìn)行分析。用Cayman檢測試劑盒(上海妍琦生物科技有限公司)測定精漿TAC。測定的原理：樣品中的抗氧化劑能夠抑制正鐵肌紅蛋白對ABTS(2,2'-聯(lián)氮雙、3-乙基苯并噻唑啉-6-磺酸)二銨鹽的氧化作用。通過讀取在750nm或405nm處的吸光度進(jìn)行評價。在所用反應(yīng)條件下，樣品中抗氧化劑導(dǎo)致750nm或405nm處的吸光度被抑制，這兩處吸光度與其濃度存在比例關(guān)系。然后將氧化結(jié)果與trolox(水溶維生素E)進(jìn)行比較，trolox是一種水溶性的生育醇類似物。結(jié)果以微摩爾,trolox當(dāng)量報(bào)告。②精子質(zhì)量：分別于手術(shù)前后對患者的精子質(zhì)量進(jìn)行檢測，包括精子數(shù)量、活動精子量標(biāo)本采集與保存檢查前禁欲3～7d，手淫法取精于干燥無菌廣口杯內(nèi)，37℃液化，液化后進(jìn)行精液常規(guī)。精液常規(guī)包括精子數(shù)量，活動精子量。采用北京偉力WLJY-9000型彩色精子分析儀檢測。精癥：每2～6mL精液精子數(shù)量低于500萬；少精子癥：每2～6mL精液精子數(shù)量低于2000萬；弱精子癥的標(biāo)準(zhǔn)主要是指患者精液參數(shù)當(dāng)中向前運(yùn)動的a級精子和b級精子小于50%。③抽取患者手術(shù)前后早晨8∶00～11∶00的靜脈血2mL,立即分離血清,并保存于-209℃冰箱中。采用美國DPC公司(Diagnostic Products Co.,Los Angeles,CA,USA)生產(chǎn)的全自動免疫化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑,集中檢測每個標(biāo)本的LH、FSH、睪酮水平。各試劑盒的最低檢測下限LH為0.1 IU/L,FSH為0.1IU/L,睪酮為0.001 nmoL/L。測定步驟按說明書的操作方法進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1患者與對照組的年齡及激素水平比較:精索靜脈曲張患者的年齡及LH、FSH、睪酮水平和對照組相似，詳情見表1。

表1 患者年齡及激素水平

2.2患者手術(shù)前后精子參數(shù)和TAC水平變化:精索靜脈結(jié)扎術(shù)后，患者的精子數(shù)量、活動精子、NF及精液TAC水平均高于手術(shù)之前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后上述指標(biāo)與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳情況見表2。

表2 患者手術(shù)前后精子參數(shù)和TAC水平變化

表3 不同精索靜脈曲張等級的患者手術(shù)前后精子參數(shù)和TAC水平

2.3不同精索靜脈曲張等級的患者手術(shù)前后精子參數(shù)和 TAC 水平:GⅠ級精索靜脈曲張患者手術(shù)前后的精子數(shù)量、活動精子、NF及精液TAC水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);GⅡ～Ⅲ級精索靜脈曲張患者手術(shù)前后的NF、TAC水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而精子數(shù)量、活動精子差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)詳情見表3。GⅡ～Ⅲ級精索靜脈曲張患者術(shù)后TAC水平與對照組相近(對照組2.78±0.20，G Ⅱ～Ⅲ手術(shù)后2.66±0.15,P=0.378)。

2.4不同精子數(shù)量的患者手術(shù)前后精液TAC水:當(dāng)根據(jù)精液參數(shù)對患者進(jìn)行分組時，少精癥(OAT)組的TAC水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(手術(shù)前2.46±0.34，手術(shù)后2.80±0.19，P=0.000)。詳情見表4。

表4 不同精子數(shù)量的患者手術(shù)前后精液TAC水平

2.5生育能力恢復(fù)情況:GI精索靜脈曲張組包括4例寡精癥、6例少弱精癥和6例少精癥患者。GⅡ～Ⅲ精索靜脈曲張組包括10例寡精癥、4例少弱精癥和10例少精癥患者。G-I精索靜脈曲張組中有2例少弱精癥患者恢復(fù)生育功能，GⅡ～Ⅲ組有8例(4例少弱精癥、2例寡精癥和2例少精癥患者)恢復(fù)生育功能。

3 討 論

精索靜脈曲張是男性不育癥的常見原因。但目前為止，精索靜脈曲張導(dǎo)致不育癥的根本致病機(jī)制尚不清楚[7]。有學(xué)者研究認(rèn)為，其可能的機(jī)制包括睪丸高熱、睪丸缺氧、缺乏雄激素、毒性代謝產(chǎn)物回流至睪丸、細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的DMA損傷。精漿中活性氧的產(chǎn)生，也可能是產(chǎn)生精索靜脈曲張的病理生理機(jī)制。根據(jù)早期的研究，精索靜脈曲張患者體內(nèi)的活性氧水平較高引起活性氧的產(chǎn)生和清除之間存在不平衡，進(jìn)而影響精子的細(xì)胞成分。目前已經(jīng)有了足夠的證據(jù)來證明氧化應(yīng)激與精子功能受損之間存在的聯(lián)系。其機(jī)制是：精子和精液中的白細(xì)胞產(chǎn)生的活性氧會損傷DNA，增加細(xì)胞凋亡和脂質(zhì)過氧化，并使精子活力下降[8]。因?yàn)榫珴{具有抗氧化性質(zhì)，所以精漿總抗氧化劑是保護(hù)精子免受活性氧侵害的最重要的防御機(jī)制。精漿中的抗氧化劑(如超氧化物歧化酶、過氧化氫酶和谷胱甘肽過氧化物酶/谷胱甘肽還原酶、抗壞血酸、尿酸、維生素E、丙酮酸、谷胱甘肽、白蛋白、維生素A、泛醇、?；撬岷痛闻；撬?可以防止DNA斷裂，改善精液質(zhì)量，阻止精子早熟，刺激精子活力，改善輔助生殖技術(shù)的臨床結(jié)果。眾所周知，精索靜脈曲張是影響精液抗氧化防御的因素之一。Abdelbaki等發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張患者的TAC水平較低[9]。另一項(xiàng)研究也報(bào)道了精索靜脈曲張患者的TAC水平較低[10]。在最近的一項(xiàng)研究中，Najaran等測量了60例精索靜脈曲張患者的TAC水平，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，患者組的TAC水平較低[11]。

在發(fā)現(xiàn)了精索靜脈曲張對精液TAC的影響后，一些學(xué)者評估了精索靜脈結(jié)扎術(shù)對精液抗氧化劑活性的影響。然而，這些研究的結(jié)果相互之間并不一致。Abdelbaki等評估了68例不育患者，并首次確定精索靜脈切除術(shù)可以提高精液TAC的水平并降低活性氧的濃度[12]。其他相關(guān)研究表明[13]，在接受精索靜脈曲張切除術(shù)后，患者精液TAC水平會升高。與之相反的是，在包括了25例精索靜脈曲張患者者的Soheili等的研究中，發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張手術(shù)并沒有調(diào)節(jié)TAC值[14]。

在本研究中，我們評估了同組患者手術(shù)前后的精漿TAC水平，研究結(jié)果表明，術(shù)前精索靜脈曲張和亞臨床精索靜脈曲張患者的TAC要比對照組低。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后，兩組精液TAC水平顯著升高。此外，所有的精液活性參數(shù)都有增加。在根據(jù)精液參數(shù)對TAC水平的分析中，發(fā)現(xiàn)少精癥組患者的TAC水平都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的增加。

當(dāng)患者按照精索靜脈曲張等級分組時，我們發(fā)現(xiàn)GI精索靜脈曲張組患者術(shù)后TAC水平和/或精液參數(shù)幾乎沒有明顯提高，這與其他研究基本相同，提示G1精索靜脈曲張對精子影響小。亞臨床精索靜脈曲張?jiān)隗w檢中無法觸及，只能通過放射學(xué)方法進(jìn)行識別，對其治療方法也存在爭議，因?yàn)橹把芯康臄?shù)據(jù)互相矛盾。有些文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)與我們的研究結(jié)果一致。Machen等發(fā)現(xiàn)[15]，與較輕程度精索靜脈曲張患者相比，較嚴(yán)重的精索靜脈曲張患者術(shù)后精液質(zhì)量改善程度較好。在另一項(xiàng)研究中，通過超聲測量，較嚴(yán)重的精索靜脈曲張患者的精子密度有較大改善。在GⅡ～Ⅲ精索靜脈曲張組中，精索靜脈結(jié)扎術(shù)使精子形態(tài)和TAC水平顯著提高。該組也具備較高的恢復(fù)率。

綜上所述，精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以改善精液中的TAC水平，對GⅡ～Ⅲ精索靜脈曲張患者的治療效果明顯。GⅡ～Ⅲ精索靜脈曲張和輕度少精癥患者的恢復(fù)率較高，且精液TAC水平顯著提高。