尉遲今新, 王占波, 劉 暢, 石新華, 徐曉青, 楊 陽

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承 德 0670002.河北省胸科醫(yī)院， 河北 石家莊 050000)

隱睪系小兒泌尿外科常見的性發(fā)育畸形，指睪丸在生長發(fā)育過程中受某些因素的干擾未能降入陰囊底部而停留于異常位置的疾病，單側(cè)和雙側(cè)均可發(fā)生。在足月新生兒隱睪發(fā)病率約為2～4%，嬰兒發(fā)病率約為1%，右側(cè)發(fā)病高于左側(cè)，約80%的患兒查體時可以在腹股溝區(qū)或陰囊上段捫及未下降的睪丸。18月齡以前通過手術(shù)將睪丸引降并固定于陰囊正常位置有助于改善睪丸生長環(huán)境，降低成年后罹患睪丸癌的風(fēng)險[1]。臨床上根據(jù)睪丸滯留位置，將隱睪分為腹腔型、腹股溝型、陰囊入口型、滑動型。隱睪分型也決定了不同的手術(shù)方式，其中陰囊入口型及滑動型隱睪多采用Bianchi手術(shù)即陰囊下段切口睪丸引降固定術(shù)[2]，因上述兩種類型睪丸距離正常位置較近，不需松解精索血管腹腔段，只需通過陰囊底部切口向上找到睪丸，簡單游離周圍組織后即可降入陰囊底。而對于腹腔型和腹股溝型隱睪，因睪丸滯留位置高，需在腹腔內(nèi)充分松解精索血管，故目前臨床上多以三孔腹腔鏡睪丸引降固術(shù)作為首選術(shù)式[3]。作為院級新技術(shù)、新項目，我科開展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡睪丸引降固定術(shù)。本次研究將單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)療效進(jìn)行對比分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究回顧性分析2020年1月至2021年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的明確診斷為隱睪癥且無手術(shù)禁忌的患兒60例，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡組30例(單孔組)，手術(shù)月齡11～133月，中位數(shù)31月；體重9.7～78.5kg，中位數(shù)14.5kg，雙側(cè)隱睪2例，合并鞘狀突未閉等其它畸形10例。三孔腹腔鏡組30例(三孔組)，手術(shù)月齡13～135月，中位數(shù)26月；體重10～32kg，中位數(shù)13.2kg，雙側(cè)隱睪2例，合并鞘狀突未閉等其它畸形12例。兩組患兒手術(shù)月齡、體重、隱睪類型及合并畸形等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料對比[M(P25 P75)，n(%)]

1.2手術(shù)設(shè)備及器械:手術(shù)主要設(shè)備：日本索尼腹腔鏡及配套器械(LMD-2451MC)；手術(shù)主要耗材：一次性套管穿刺器；一次性戳卡。見圖1。

圖1 兩組患兒手術(shù)主要耗材

1.3術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前12h禁飲食，術(shù)前1h行10%高滲鹽水灌腸排空直腸，接入手術(shù)室前囑患兒排尿。

1.4手術(shù)方法

1.4.1單孔腹腔鏡睪丸引降固定術(shù):靜吸復(fù)合全身麻醉，取平臥位，常規(guī)碘伏消毒鋪無菌單。布巾鉗提起臍窩底部，取臍正中縱行切口，長約1cm，切開皮下組織、臍部肌肉、腹膜進(jìn)腹，進(jìn)腹后置入一次性套管穿刺器底座，組裝套件，連接CO2氣體管路建立人工氣腹，壓力8～10mmHg，腹腔鏡及操作器械均由套管穿刺器的4個操作孔進(jìn)入腹腔，腹壁再不做其它切口。全面探查腹腔內(nèi)情況，如雙側(cè)鞘狀突閉合情況；睪丸位置、大小、質(zhì)地、有無其他畸形；精索血管和輸精管走形及發(fā)育狀態(tài)；有無副損傷等。首先游離精索血管，用超聲刀沿精索走形方向切開精索表面后腹膜解剖出精索血管，左手用無損傷鉗夾住精索輕輕上提，右手持另一把操作鉗將精索血管與周圍組織進(jìn)行鈍性分離，上至腎下極，下至內(nèi)環(huán)口，解剖過程中應(yīng)注意盡量保留較大的血管分支，以最大程度保護(hù)睪丸血運(yùn)。精索血管游離完成后用相同方法游離輸精管。因精索血管及輸精管在兒童均較細(xì)小，游離過程需緩慢輕柔，力量稍大就可能損傷甚至拉斷，需特別注意。游離完成后，將腹腔鏡通過內(nèi)環(huán)口深入腹股溝管尋找睪丸，用操作鉗將腹股溝管內(nèi)的睪丸拉入到腹腔內(nèi)，如睪丸位置較低，此時尋找睪丸較為困難，可在體外腹股溝處觸摸到睪丸后向腹腔內(nèi)擠壓。若為腹腔型隱睪，此時反而較容易找到睪丸。睪丸進(jìn)入腹腔后，一手用無損傷鉗夾住睪丸與引帶結(jié)合處固定睪丸，一手持超聲刀切斷睪丸引帶，此時睪丸同周圍組織的聯(lián)系完全切斷，僅保持同精索血管和輸精管的連接。關(guān)閉氣腹注氣，取患側(cè)陰囊底部橫切口長約0.5cm，用止血鉗鈍性分離皮膚與肉膜，形成可容納睪丸的囊腔?；謴?fù)氣腹注氣，腹腔鏡監(jiān)視下將3mm吸引器頭或操作鉗從套管穿刺器5mm操作孔置入腹腔，伸向腹股溝方向，通過內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管再進(jìn)入陰囊，直至從陰囊底部切口穿出體外，從而形成睪丸下降的隧道。將一把止血鉗伸入到吸引器頭內(nèi)，將吸引器頭緩慢撤回，在吸引器頭引導(dǎo)下止血鉗即可自陰囊切口沿隧道順利進(jìn)入腹腔，撤去吸引器頭，用止血鉗適當(dāng)擴(kuò)張隧道后輕夾游離的睪丸邊緣，在腹腔鏡嚴(yán)密監(jiān)視下，將睪丸、精索、輸精管在無扭轉(zhuǎn)狀態(tài)下牽拉進(jìn)入陰囊。然后檢查睪丸的位置，如睪丸仍不能降至陰囊底部，可保持止血鉗對睪丸的牽拉，從而使精索血管具備一定張力，再次于腹腔內(nèi)對其進(jìn)行松解，因有張力的存在，此時松解更為容易。待睪丸可無張力降至陰囊底后，自陰囊切口用5-0可吸收線將睪丸縫合固定于預(yù)制的肉膜囊腔內(nèi)，間斷縫合關(guān)閉陰囊切口，縫合切口時應(yīng)將睪丸和切口皮膚固定2～3針。如合并鞘狀突未閉或腹股溝斜疝，我們使用小兒腹腔活動性拉鉤帶線進(jìn)行鞘狀突高位結(jié)扎。在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影點(diǎn)用50mL注射器針頭刺破皮膚，用腹腔活動性拉鉤帶兩根7號絲線經(jīng)皮膚穿刺孔垂直向下避開腹壁下動脈刺穿腹壁肌肉直至腹膜外，此時不穿透腹膜而將穿刺方向指向內(nèi)側(cè)，使活動拉鉤帶線在鞘狀突內(nèi)側(cè)半圈腹膜外潛行，至精索血管及輸精管時，因此處關(guān)系緊密，需通過拉鉤注入少量生理鹽水使二者同腹膜分離，如分離仍困難，可通過臍部操作孔置入彎鉗協(xié)助，越過精索血管及輸精管后將活動拉鉤刺破腹膜進(jìn)入腹腔，推出拉鉤內(nèi)芯將所帶7號絲線留置在腹腔內(nèi)，退出拉鉤至腹膜外。此時需在鞘狀突外側(cè)半圈腹膜外潛行，直至前次的腹膜破孔處再次刺入腹腔，推出拉鉤內(nèi)芯夾住腹腔內(nèi)留置好的7號絲線，撤出拉鉤將絲線帶出皮膚外，完成絲線對鞘狀突的環(huán)繞，最后在腹腔鏡監(jiān)視下，于體外將絲線打結(jié)，完成對鞘狀突的結(jié)扎。仔細(xì)檢查腹腔內(nèi)無出血、滲液及副損傷，清點(diǎn)紗布、器械無誤后放氣腹，撤出腹腔鏡，用4-0可吸收線縫合臍部腹膜、肌肉，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.4.2三孔腹腔鏡睪丸引降固定術(shù):靜吸復(fù)合全身麻醉，取平臥位，常規(guī)碘伏消毒鋪無菌單。取臍下弧形切口，長約1cm，置入一次性10mm戳卡，腹腔鏡由此進(jìn)入腹腔，進(jìn)腹后全面探查腹腔內(nèi)情況，如雙側(cè)鞘狀突閉合情況；睪丸位置、大小、質(zhì)地、有無其他畸形；精索血管和輸精管走形及發(fā)育狀態(tài)；有無副損傷等。于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別做0.5cm切口，腹腔鏡監(jiān)視下分別置入兩個5mm戳卡，操作器械由兩個戳卡進(jìn)入腹腔。后續(xù)操作同單孔腹腔鏡手術(shù)基本相同。

1.5觀察指標(biāo):①觀察兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)后發(fā)熱、上呼吸道感染、切口感染、切口裂開、臍疝；術(shù)后1～3月復(fù)查睪丸炎癥反應(yīng)、萎縮、上縮等)。②觀察兩組患兒術(shù)后腹壁切口美觀程度。

2 結(jié) 果

兩組共60例患兒手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中均將睪丸無張力、無扭轉(zhuǎn)固定于患側(cè)陰囊下段滿意位置。

2.1兩組結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)：單孔組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間方面與三孔組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；單孔組住院費(fèi)用高于三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。單孔組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)后發(fā)熱、上呼吸道感染、切口感染、切口裂開、臍疝；術(shù)后1～3月復(fù)查睪丸炎癥反應(yīng)、萎縮、上縮等)方面與三孔組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)對比

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥對比n(%)

2.2術(shù)后7d單孔組患兒腹壁無可見手術(shù)瘢痕，美容效果明顯優(yōu)于三孔組。見圖2。

圖2 兩組患兒術(shù)后腹壁切口美容效果對比

3 討 論

兒童手術(shù)后的切口瘢痕問題一直是患兒家長關(guān)注的焦點(diǎn)，幾乎所有家長都會擔(dān)心手術(shù)后會給孩子留下終身攜帶的難看瘢痕，而明顯的手術(shù)瘢痕也的確會給孩子造成極大的生理和心理上的負(fù)面影響。在臨床工作中小兒外科醫(yī)師也在不斷努力尋求降低手術(shù)副損傷的方法。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)作為目前國際最前沿的微創(chuàng)技術(shù)之一，手術(shù)中先在臍部做1cm縱行切口，直視下切開皮下組織、臍環(huán)肌肉及腹膜進(jìn)腹，進(jìn)腹后置入一次性套管穿刺器，腹腔鏡鏡頭及手術(shù)器械均由穿刺器的各個通道進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)后手術(shù)切口被臍部自然皺壁遮擋，腹壁無可見手術(shù)痕跡，能在最大程度上解決患兒的痛苦和家長的焦慮。因此單孔腹腔鏡手術(shù)在小兒外科各系統(tǒng)疾病的治療中發(fā)揮了越來越重要的作用。

隱睪癥在小兒泌尿系統(tǒng)疾病中十分常見[4]。傳統(tǒng)開放手術(shù)方式是取腹股溝表面皮膚切口，切開腹股溝管尋找睪丸，再做皮下隧道將睪丸固定于陰囊。此術(shù)式需切開多層組織，創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)后切口感染發(fā)生率高；如睪丸位置過高還需橫斷腹橫肌及腹內(nèi)斜肌造成腹肌薄弱；開放性操作還使精索血管長時間暴露于外部環(huán)境，導(dǎo)致其痙攣收縮，加之過度牽拉破壞側(cè)支循環(huán)，易引起術(shù)后睪丸回縮、萎縮等并發(fā)癥。研究顯示開放手術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率可高達(dá)8%[5]。而且術(shù)后切口皮膚、皮下組織及肌肉極易形成瘢痕，對腹壁美觀影響很大。同開放手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)在同等療效的前提下，具備更多優(yōu)勢，包括：①創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)過程快；②腹壁只有數(shù)個小切口，位置分散，血運(yùn)較好，愈合更快，切口感染率更低；③手術(shù)環(huán)境相對封閉，避免了空氣和空氣中塵埃細(xì)菌對腹腔的剌激和污染，對腹腔內(nèi)臟器影響??；④視野廣泛，可從不同角度和方向全面探查腹腔，短時間內(nèi)即可確定隱睪部位和類型。目前三孔腹腔鏡睪丸引降固定術(shù)在臨床上應(yīng)用較為廣泛，該術(shù)式是在腹壁不同部位做3～4個小切口，近似菱形分布，分別置入戳卡，手術(shù)器械由戳卡進(jìn)入腹腔進(jìn)行操作。隨著腹壁“無瘢痕”理念[6]深入人心，在安全、有效的前提下，對某一疾病的治療采取創(chuàng)傷更小的手術(shù)方法成為廣大學(xué)者努力的目標(biāo)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在這一背景下開始逐步應(yīng)用于臨床。單孔腹腔鏡手術(shù)除了具備多孔腹腔鏡手術(shù)的固有優(yōu)勢外，僅有臍部一處小切口，愈合后切口瘢痕隱藏于臍窩內(nèi)，真正實現(xiàn)“無瘢痕化”。本次研究結(jié)果即顯示單孔組和三孔組患兒在術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面相比均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明經(jīng)臍單孔腹腔鏡睪丸引降固定術(shù)同多孔腹腔鏡手術(shù)具有相同的安全性及療效。而術(shù)后僅有的一個切口完美隱藏于臍窩底部，美容效果更好。

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)時我們發(fā)現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為單孔腹腔鏡手術(shù)時器械與腹腔鏡平行進(jìn)入腹腔，違背菱形分布原則，相互干擾，不利于立體感的確立和距離感的把握，從而增加手術(shù)難度并延長了手術(shù)時間[7]。我院的本次研究顯示單孔組手術(shù)時間同三孔組相比并未延長，與上述學(xué)者報道不符。而手術(shù)難度較大同我們的體會一致，這與單孔腹腔鏡手術(shù)的自身特點(diǎn)有直接關(guān)系。在單孔腹腔鏡手術(shù)中，所有的操作器械都經(jīng)過臍部切口進(jìn)入，操作空間狹小，器械之間相互交叉干擾，容易打架，即所謂“筷子效應(yīng)”[8]。操作器械常常與鏡頭處于同一平行線上，常規(guī)腹腔鏡的手術(shù)三角區(qū)消失，需要手術(shù)者重新感覺器械的位置和解剖的深度，操作精度下降。術(shù)中器械也容易遮擋鏡頭，有時為了兼顧器械的操作，鏡頭要做適當(dāng)?shù)淖尣剑y以獲得最佳的手術(shù)視野。尤其在顯露并離斷睪丸引帶時體現(xiàn)更為明顯，顯露睪丸引帶時需要術(shù)者使用兩把操作鉗交替向腹腔內(nèi)牽拉睪丸，鉗夾部位位于睪丸與引帶連接處，而此時鏡頭及兩把操作鉗均位于內(nèi)環(huán)口處的狹小空間，三者幾乎緊貼在一起，術(shù)者兩手的交替動作受到很大程度限制，致使顯露十分困難。兩把操作鉗的相互牽絆，容易導(dǎo)致對睪丸的牽拉力度和部位難以掌握，增加了損傷睪丸的風(fēng)險。顯露睪丸引帶后，用左手鉗保持對睪丸的牽拉，右手換超聲刀離斷引帶時，因超聲刀頭較為寬大，使空間更為狹小。手術(shù)難度的增加，對術(shù)者、助手、麻醉、器械等各個方面提出了更高要求，也促使我們在實踐過程中積極尋求對策，如使用一體鏡進(jìn)行手術(shù)，省去了光纖的占位，節(jié)約了部分空間；選用長度不等的兩把鉗子進(jìn)行操作，有效減少了腹腔外器械處于同一平面相互干擾的問題。后期我們還會根據(jù)術(shù)中經(jīng)驗，引進(jìn)頭部帶有關(guān)節(jié)，可活動、可彎曲的操作鉗進(jìn)行手術(shù)。我們相信隨著手術(shù)器械逐步改良，經(jīng)過長時間的針對性練習(xí)、手術(shù)操作及配合逐步完善，手術(shù)難度會有所降低。研究結(jié)果還顯示，單孔組住院費(fèi)用高于三孔組，我們詳細(xì)分析各方面費(fèi)用后發(fā)現(xiàn)，高出的部分主要由臍部一次性套管穿刺器產(chǎn)生，目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在臨床上應(yīng)用較少，故相關(guān)耗材價格較高，隨著單孔手術(shù)的更多開展，耗材用量增加，相信費(fèi)用會逐步降低。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒隱睪安全、可行，同傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)相比，費(fèi)用較高，但腹壁無可見手術(shù)瘢痕更加美觀，術(shù)式值得在臨床進(jìn)一步推廣。