韓鵬 蘇新程

肝硬化腹水的病理機(jī)制為肝、脾、腎三臟功能出現(xiàn)問題，引起氣滯血瘀，患者胃腸道會出現(xiàn)病變。肝硬化患者出現(xiàn)腹水的原因主要有2個，分別是肝硬化導(dǎo)致的門脈高壓和低蛋白血癥。正常人無腹水，蛋白水平也正常，但肝硬化患者不同，不僅蛋白水平低于正常值，且門脈壓力增高，繼而導(dǎo)致腹水[1-2]。現(xiàn)按中西醫(yī)辨證與辨病聯(lián)合疏導(dǎo)，對疾病的治療注重溫陽利水，并對微循環(huán)障礙進(jìn)行改善。中醫(yī)藥在改善肝硬化腹水的癥狀、提高患者生存質(zhì)量、降低病死率等方面都有獨特的優(yōu)勢，具有重要的醫(yī)學(xué)和社會價值，通過對本項目的研究，可以為肝硬化腹水的治療提供一種新的方法，此法簡單、方便、高效、副作用少、費用低等易于被患者接受?，F(xiàn)選取90例肝硬化腹水患者，以隨機(jī)分組方式探索真武湯聯(lián)合耳穴埋豆的治療價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年12月吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝硬化腹水患者90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組、對照1組、對照2組。觀察組30例，男、女分別為17、13例，年齡為20～70歲，平均（53.51±1.14）歲；病程1～9年，平均（3.21±1.24）年。對照1組30例，男、女分別為16、14例，年齡為20～70歲，平均（53.27±1.22）歲；病程1～9年，平均（3.47±1.35）年。對照2組30例，男、女分別為15、15例；年齡為20～75歲，平均（53.48±1.36）歲；病程1～9年，平均（3.21±1.49）年。三組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。全部患者均經(jīng)倫理委員會認(rèn)證審查。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》（2017年版）[3]，并經(jīng)腹部彩色或腹部CT等輔助檢查確診為肝硬化腹水者[4]。②生命體征穩(wěn)定，意識清醒者。③年齡20～75歲，且對本研究內(nèi)容知情自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、皮膚過敏、耳廓破損、嚴(yán)重出血傾向、頑固性腹水等患者。

1.2 方法

全部患者入院后，根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）[5]、《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》（2017年版）[3]，囑患者休息，食用高熱量、高蛋白、富含維生素而易消化的食物，每日飲水量為前一日尿量加500 mL，規(guī)范應(yīng)用抗病毒，保肝，口服利尿劑，每周輸白蛋白20 g，調(diào)整電解質(zhì)平衡及控制感染等對癥治療。

對照1組采用真武湯治療。真武湯藥方如下：白術(shù)、茯苓、白芍15 g，制附子、生姜10 g，甘草5 g。乏力便溏患者增加巴戟天、淫羊藿10 g；腹?jié)M納呆患者可加黃芪、山藥15 g，薏苡仁20 g；腹部青筋暴露患者增加桃仁、三棱10 g，赤芍20 g。使用水煎服，1劑/d，使用水煎300 mL，分2次早晚餐后1 h服用，1個療程為3 d，共治療4個療程。

對照2組采用耳穴埋豆治療。在取穴前，使用酒精進(jìn)行消毒，隨后使用王不留行籽在耳穴進(jìn)行粘貼。2～5 min/次，患者耳朵在發(fā)紅，存在發(fā)熱感覺后取下王不留行籽，每日進(jìn)行3～5次治療，根據(jù)患者的實際情況更換王不留行籽。共治療12 d。

觀察組：真武湯聯(lián)合耳穴埋豆治療。治療方法即將對照1組與對照2組的方法相聯(lián)合應(yīng)用。治療時間為12 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察全部患者的治療效果，依據(jù)肝硬化腹水判定標(biāo)準(zhǔn)評估療效[6]，主要分成3個等級。顯效：腹水及肢體水腫完全消退，超聲檢查未探及腹水；24 h尿量1 200 mL以上，體質(zhì)量、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平。有效：腹水及肢體水腫大部分消退，超聲檢查腹水減少≥50%；癥狀略有改善，腹脹明顯減輕，24 h尿量1 000 mL以上，體質(zhì)量減輕2 kg以上，或腹圍縮小＞5 cm。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；治療總有效=顯效+有效。（2）觀察比較三組的肝功能水平。在患者空腹?fàn)顩r下采集靜脈血液，用酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISA法測定患者的肝功能，主要包含天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，Alb）。（3）觀察全部患者的中醫(yī)癥候積分[7]，通過四診對主要癥狀的改善或加重程度進(jìn)行評價，共4項，包含腹大脹滿、脘悶納呆、便溏、肢倦乏力。評價標(biāo)準(zhǔn)：各項癥狀從無、輕微、中度到重度，分別為0、1、2、3分，總分12分，分值越低代表治療效果越好。（4）分析兩組安全性，觀察不良反應(yīng)的發(fā)生率，不良反應(yīng)包含惡心、嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率

三組治療效果比較，觀察組治療總有效率高于對照1組和對照2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=5.964，P=0.012）。見表1。

表1 三組治療效果比較

2.2 三組肝功能水平比較

治療前，三組肝功能水平指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組AST、ALT、TBIL、Alb水平均低于對照1組和對照2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組肝功能水平比較（）

表2 三組肝功能水平比較（）

組別 AST（U/L） ALT（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照 1 組（n=30） 96.37±30.85 57.12±15.33 95.29±26.74 58.36±15.83對照 2 組（n=30） 96.36±30.88 58.15±15.36 95.29±28.33 61.35±15.82觀察組（n=30） 97.06±32.14 44.28±11.34 96.12±27.02 41.02±12.13 F值 0.008 8.265 0.008 19.148 P值 0.992 0.004 0.984 0.002

表2 （續(xù)）

2.3 三組中醫(yī)癥候積分比較

治療前，三組各項中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組中醫(yī)癥候積分（腹大脹滿、脘悶納呆、便溏、肢倦乏力）低于對照1組和對照2組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組中醫(yī)癥候積分比較（分，）

表3 三組中醫(yī)癥候積分比較（分，）

脘悶納呆治療前 治療后 治療前 治療后對照 1 組（n=30） 2.41±0.34 1.65±0.25 1.82±0.28 1.45±0.19對照 2 組（n=30） 2.41±0.39 1.75±0.30 1.82±0.30 1.51±0.20觀察組（n=30） 2.39±0.36 1.32±0.17 1.84±0.30 1.12±0.15 F值 0.027 30.578 0.046 46.277 P值 0.965 0.005 0.951 0.002組別 腹大脹滿

表3 （續(xù)）

2.4 安全性

對照1、2組各出現(xiàn)1例惡心；觀察組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.001，P＞0.05）。

3 討論

中醫(yī)治療肝硬化腹水遵循中醫(yī)辨證法則，為攜帶病毒的患者與肝功能進(jìn)行性損害的患者應(yīng)用清熱解毒的藥物，如：板藍(lán)根、蒲公英等。實際治療時，肝硬化患者面色晦黃、黑黃，呈陰黃出現(xiàn)黃疸，不能用過多的苦寒藥，只能輕緩利膽，如：蒲公英、板藍(lán)根等[8]。消瘀散結(jié)，通常按活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為原則，按當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主，重用黃芪，配備黨參、丹參。除過陰軟堅外，可用昆布、海藻?；颊呷頃＞霟o力，周身出現(xiàn)浮腫，有腹脹時，可用補(bǔ)脾祛濕，用黨參、黃芪等。肝硬化腹水還會出現(xiàn)水膨與氣膨，即腹脹、腹水量較多。增加水、鈉自尿液排出，這樣可起到同樣利水的作用，實現(xiàn)溫陽利水可用實脾飲，溫腎利水可用真武湯。五皮飲食陳皮、生姜皮等組成；真武湯中含有生姜、大腹皮、附子等[9]。增加水、鈉，自尿液排出。攻水藥很多不僅猛烈且有毒，可使水飲自二便排出，比較適合水腫痰飲實證，如：十棗湯。方中大戟、莞花等均可瀉六腑之水，輔助大棗，不會對脾胃造成損壞。肝硬化晚期，運(yùn)用鱉甲、龜板等。鱉甲養(yǎng)陰清熱，軟堅散結(jié)；龜板育陰潛陽，益腎壯骨，對腎陰有良好的滋補(bǔ)作用[10]。

真武湯源自《傷寒論》，主要作用是強(qiáng)心利尿，活血散結(jié)，加速微循環(huán)血管擴(kuò)張。此方劑對疾病的治療，正是按照肝硬化腹水的復(fù)雜病理入手，固本培正，對正氣進(jìn)行輔助。方劑中的制附子、生姜能夠起到疏通心腎脾陽氣的效用，幫助患者迅速恢復(fù)臟器功能。氣行則血暢。聯(lián)合健脾燥濕、淡滲利水的茯苓和白術(shù)，輸化水濕，消除腹水。從現(xiàn)代藥理方面來講，制附子的強(qiáng)心作用較強(qiáng)，能夠使機(jī)體周身功能活躍。只要確定疾病無誤的基礎(chǔ)上，可將制附子用量調(diào)節(jié)成30 g，副作用少，但煎制需在1 h以上。研究顯示10 g的用量難以發(fā)揮顯著效果，等患者病情有所改善后可將用量減半[11]。白芍對此病的治療能夠消除平滑肌痙攣，對肝細(xì)胞與肝小葉起到良好的修復(fù)作用。丹參能夠活血通絡(luò)，實現(xiàn)外周血管的擴(kuò)張，使門脈壓下降，預(yù)防消化道出血癥狀的出現(xiàn)。若患者肝脾有腫大現(xiàn)象，此藥能夠消瘀生新，減輕瘀腫。茯苓對身體水腫和小便困難、尿少的人來說,有很好的治療效果，其藥性溫和,使尿量增加的同時又不會損傷脾胃,用于肝硬化腹水治療比較適合[12-13]。該藥方具健脾益氣、燥濕利水、甘溫補(bǔ)虛，苦溫燥濕，且不會對患者的臟器造成損傷。生姜則具有發(fā)汗解表,溫中止嘔，溫肺止咳效果。這些藥物均可代替西藥白蛋白的效用，能夠?qū)Π椎鞍椎谋壤д{(diào)問題進(jìn)行糾正，增強(qiáng)肝臟的免疫功能，對肝細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，促使其再生[14]。

耳穴于耳廓上分布極為規(guī)律，其在耳前外側(cè)面排列如同子宮內(nèi)倒置的胎兒，頭部朝下，臀部與下肢向上，胸部與軀干處在中間[15]。內(nèi)臟器官在耳廓代表區(qū)形態(tài)與器官自身形態(tài)比較接近，通常識“投影”對應(yīng)關(guān)系。耳前控制人體前面、五臟六腑等，耳背控制人體背面、神經(jīng)系統(tǒng)等運(yùn)動系統(tǒng)。左耳控制人體左半身組織器官[16-17]。右耳控制人體右半身組織器官。耳穴埋豆主要是通過對耳朵的刺激達(dá)到治療疾病的目的。中醫(yī)表示，耳者是宗脈所聚之處，人的五臟六腑均可在耳朵上找到對應(yīng)的位置，人體患病時，通常會于耳廓上對應(yīng)穴位產(chǎn)生反應(yīng)，經(jīng)對這些部位穴位的刺激，能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的效用，對人體的臟腑功能與陰陽進(jìn)行平衡，達(dá)到治病防病的效用[18]。既往對此病的治療，主要是從“肝主疏泄”出發(fā)，立足于肝論治法，用平肝疏肝的方法來治療肝硬化腹水，獲取療效較好。因為耳穴位置有豐富的神經(jīng)與血管，和大腦皮層緊密相關(guān)[19]。中醫(yī)上用王不留行等對耳廓末梢神經(jīng)的刺激，傳輸?shù)酱竽X皮層的對應(yīng)區(qū)域，能夠原有病理興奮區(qū)域進(jìn)行抑制，使大腦皮層興奮有效進(jìn)行抑制，并對臟器產(chǎn)生作用，改善腹水問題。耳穴埋豆對肝硬化腹水的治療效果顯著。研究得出：肝硬化腹水多因肝氣郁結(jié)過長，導(dǎo)致肝臟陰血損耗較大。中醫(yī)表示，人體的十二經(jīng)通至耳部，耳部聚集宗脈，耳穴一定程度能夠體現(xiàn)生理與病理變化，可經(jīng)對耳穴的刺激傳入機(jī)體，對經(jīng)絡(luò)進(jìn)行疏通，對臟器功能起到優(yōu)良的調(diào)節(jié)效用，起到陰陽均衡，安神定志效果。耳穴埋豆所遵循的是純中醫(yī)理論，發(fā)揮有效的治療效用[20]。埋豆后第1、2天治療效果最為顯著，第3、4天時會變?nèi)?，所以需更換對側(cè)耳廓重新埋豆。耳穴埋豆是用膠布將藥豆準(zhǔn)確在耳穴位置黏貼，適度對其進(jìn)行按、揉、捏、壓，使其出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)，是一種外治療法。此療法最重要的是取

穴，取穴時，拇、食指往后上方將耳輪拉住，從上向下，由內(nèi)至外觀察耳穴區(qū)域，查看是否有變形、丘疹等陽性反應(yīng)[21]。用探針或針柄順耳廓從上向下，從內(nèi)向外對耳朵緩慢均勻進(jìn)行按壓，詢問患者感覺，選壓痛最顯著的點為治療點。

本研究為有效治療疾病，嘗試將耳穴埋豆與真武湯聯(lián)合治療，患者的肝功能、治療效果、中醫(yī)癥候積分均得到顯著改善，安全性高。因為真武湯從藥理方面來看，不僅可溫陽化水，還可健脾運(yùn)水，強(qiáng)心利水，溫肺散水，調(diào)肝邪水，活血行水，補(bǔ)血利水。該方劑中應(yīng)用的藥物可使凝靜的陰水得到運(yùn)行、氣化[22]。白術(shù)、茯苓可健脾利水，脾健則能夠制水，水取陽不會受損。應(yīng)用白芍，有助于小便去水氣，益真陰預(yù)防燥熱。此藥方可助陽散寒，能夠改善疲憊無力、水濕內(nèi)停。耳穴埋豆是借助王不留行籽或另外物品，通過經(jīng)絡(luò)傳到可對臟腑功能與人體內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，有效對疾病起到預(yù)防效果[23]。兩種方式相結(jié)合能夠發(fā)揮較強(qiáng)的效果，患者的病情可得到極大的控制與改善。

綜上所述，治療肝硬化腹水時用真武湯聯(lián)合耳穴埋豆治療，患者的肝功能、疾病癥狀均得到改善，療效好，安全性高。