王璐瑤，曾智，葛夢妍

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023

中醫(yī)藥是我國寶貴的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)資源，在預(yù)防、診治和康復(fù)中發(fā)揮了巨大作用。如今，中醫(yī)藥發(fā)展受到廣泛關(guān)注，中醫(yī)藥健康服務(wù)能力明顯增強(qiáng)。而中醫(yī)藥人才是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展和創(chuàng)新的實(shí)施者，為進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的傳承和發(fā)展，要認(rèn)真辦好中醫(yī)教育，積極培養(yǎng)中醫(yī)藥人才。我國為推進(jìn)中醫(yī)人才培養(yǎng)也出臺(tái)了相應(yīng)政策文件，但利用政策工具進(jìn)行量化分析的較少。因此，本文基于政策工具視角對(duì)中央政府層面發(fā)布的相關(guān)政策進(jìn)行量化分析，明確中醫(yī)人才培養(yǎng)政策工具的配置和使用情況，探討其使用重點(diǎn)和存在的問題，為后期的政策優(yōu)化與推進(jìn)提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以中醫(yī)人才、中醫(yī)人才培養(yǎng)、中醫(yī)教育、卓越醫(yī)生(中醫(yī))等為關(guān)鍵詞，在中共中央、國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委辦公廳、教育部、國家中醫(yī)藥管理局及其他部委進(jìn)行檢索，限定檢索時(shí)間為2011年—2021年。將內(nèi)容與中醫(yī)人才培養(yǎng)相關(guān)的意見、通知等文件納入，將僅出現(xiàn)關(guān)鍵詞而無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的文件、相關(guān)申報(bào)通知、表彰文件等排除，最終選取了27篇文件作為研究對(duì)象，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 X維度：政策工具維度 政策工具也被稱為政策手段，是人們?yōu)榻鉀Q社會(huì)問題或?qū)崿F(xiàn)政策目標(biāo)而采取的具體手段或方式[1]。政策工具理論認(rèn)為，政策是可以通過一系列基本的單元工具的合理組合而建構(gòu)出來的，能夠反映決策者的公共政策價(jià)值和理念[2]。要想使政策結(jié)果達(dá)到預(yù)期，就必須使用合適的政策工具以發(fā)揮其最大效果。目前，政策工具已有多種分類，R.Rothwell等人將政策工具分為供給型、環(huán)境型和需求型三類[3]；MC Donnel和Elmore根據(jù)政策所要達(dá)成的目標(biāo)將政策工具分為命令、激勵(lì)、能力建設(shè)、系統(tǒng)變革四類[4-5];英格拉姆和施耐德將政策工具劃分為權(quán)威型、激勵(lì)型、能力建設(shè)型、象征和勸誡工具及學(xué)習(xí)工具[6]。本文結(jié)合中醫(yī)人才培養(yǎng)政策特點(diǎn)，參考MC Donnel和施耐德的分類標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)研究，將政策工具分為命令型、激勵(lì)型、能力建設(shè)型、系統(tǒng)變革型、象征和勸誡型五類[7]。其中，命令型政策工具是指政府以其自身的強(qiáng)制力或依照法律法規(guī)，要求相關(guān)部門和人員必須執(zhí)行；激勵(lì)型政策工具是指通過對(duì)組織和人員提供物質(zhì)激勵(lì)、政策優(yōu)惠等方式誘導(dǎo)其行為，向既定目標(biāo)發(fā)展；能力建設(shè)型政策工具是指政府提供資金、技術(shù)和基礎(chǔ)設(shè)施等使其強(qiáng)化自身能力，促進(jìn)達(dá)成目標(biāo)；系統(tǒng)變革型政策工具是將政府權(quán)威向機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，通過組織結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行改變以此提高效率的一種政策工具類型[8],包括機(jī)制建設(shè)、組織完善、制度建立和制度改革等具體政策工具；象征和勸誡型政策工具是指政府通過鼓勵(lì)號(hào)召、宣傳學(xué)習(xí)等方式來改變?nèi)藗兊男袨榈囊环N政策工具類型。

表1 我國中醫(yī)人才培養(yǎng)相關(guān)政策文件

1.2.2 Y維度：人才培養(yǎng)體系維度 除了政策工具的選擇外，人才培養(yǎng)體系也會(huì)影響政策的實(shí)施效果。我國對(duì)中醫(yī)人才培養(yǎng)的目標(biāo)是樹立中醫(yī)人才終身學(xué)習(xí)的觀念，將中醫(yī)教育貫穿于人的一生。此外，中醫(yī)學(xué)中蘊(yùn)含著豐富的隱性知識(shí)，師承教育是中醫(yī)隱性知識(shí)實(shí)現(xiàn)有效傳播與共享的關(guān)鍵[9]。因此，中醫(yī)人才培養(yǎng)體系主要包括院校教育、師承教育、繼續(xù)教育和畢業(yè)后教育[10-11]。其中，院校教育是利用高等院校作為學(xué)習(xí)平臺(tái)，由老師集體教授中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床技能，以此培養(yǎng)中醫(yī)人才的教學(xué)模式；師承教育主要依靠師徒相傳等方式，學(xué)生通過耳濡目染、在生活中感悟中醫(yī)學(xué)的深厚內(nèi)涵、揣摩學(xué)習(xí)老師的學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)代師承教育主要包括師徒結(jié)對(duì)、師承班、名醫(yī)工作室等模式[12]；畢業(yè)后教育是幫助中醫(yī)學(xué)畢業(yè)生把醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際工作能力的教育,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是比較標(biāo)準(zhǔn)的畢業(yè)后教育方式[13]；繼續(xù)教育是完成畢業(yè)后教育之后,學(xué)習(xí)新知識(shí)、技術(shù)，提高自我學(xué)術(shù)修養(yǎng)的一種教育，主要方式包括培訓(xùn)、進(jìn)修與研修、學(xué)術(shù)講座、會(huì)議、參與科研課題和業(yè)務(wù)考察等[14]?；诖耍疚膶⒄吖ぞ咦鳛閤軸，人才培養(yǎng)體系維度作為y軸，形成了中醫(yī)人才培養(yǎng)政策的二維分析框架(如圖1所示)。

1.3 政策工具編碼

將納入的27份政策文件按照“政策編號(hào)-具體章節(jié)號(hào)-具體條款號(hào)”進(jìn)行編碼，形成了中醫(yī)人才培養(yǎng)政策文本內(nèi)容編碼表，如表2所示。因受篇幅限制，該表并未顯示全部政策文本內(nèi)容和編碼。

2 結(jié)果

2.1 X維度分析

本文將27份政策文本導(dǎo)入Excel中，進(jìn)行編碼、整理和歸類，得出中醫(yī)人才培養(yǎng)政策工具使用情況，如表3所示。對(duì)政策文本進(jìn)行編碼后，共得到131個(gè)政策編碼。其中命令型占比14.50%，激勵(lì)型占比7.63%，能力建設(shè)型占比45.80%，系統(tǒng)變革型占比25.95%，象征和勸誡型占比6.11%。中醫(yī)人才培養(yǎng)政策工具的使用主要以能力建設(shè)型為主，激勵(lì)型、象征和勸誡型政策工具使用得相對(duì)較少。能力建設(shè)型政策工具中，人才培養(yǎng)使用最多，總條目達(dá)22個(gè)，占比16.79%。在人才培養(yǎng)方面，國家采取了一系列措施，包括：完善師承教育制度；加強(qiáng)基層人才培養(yǎng)；開展優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目和骨干培訓(xùn)；加強(qiáng)臨床教學(xué)能力建設(shè)等，而師資建設(shè)(3.05%)、資金投入(3.82%)、信息提供(0.76%)使用較少。激勵(lì)型政策工具中，物質(zhì)激勵(lì)(0.76%)、政策優(yōu)惠(3.05%)、政府補(bǔ)貼(1.53%)和榮譽(yù)激勵(lì)(2.29%)使用均較少。象征和勸誡型政策工具中，鼓勵(lì)號(hào)召和宣傳學(xué)習(xí)的使用頻次較為接近，分別占比3.82%和2.29%。命令型政策工具中使用的最多的是過程實(shí)施，占比4.58%；使用的較少的是法律法規(guī)，占比2.29%。系統(tǒng)變革型政策工具中，應(yīng)用最多的是機(jī)制建設(shè)，占比12.21%，其次分別是制度改革和制度建立，分別占比6.87%和4.58%，組織完善應(yīng)用最少，僅出現(xiàn)了3次。

圖1 中醫(yī)人才培養(yǎng)政策分析框架

表2 政策文本內(nèi)容編碼表

表3 中醫(yī)人才培養(yǎng)政策X維度政策工具使用情況

2.2 Y維度分析

在X維度分析的基礎(chǔ)上，加入Y維度因素，就可以全面分析人才培養(yǎng)不同階段政策工具的使用情況。但是在政策編碼中，不是所有政策條目都屬于院校教育、繼續(xù)教育、師承教育和畢業(yè)后教育這4個(gè)方面，去除與之不符的政策條目，同一條目中存在內(nèi)容交叉的分別記1次，共計(jì)83條。院校教育、師承教育、繼續(xù)教育和畢業(yè)后教育分別占比44.58%(37/83)、26.51%(22/83)、13.25%(11/83)和15.66%(13/83)。除未被使用的政策工具外，院校教育中，制度改革使用最多，目標(biāo)規(guī)劃、政策優(yōu)惠、信息提供、組織完善和鼓勵(lì)號(hào)召只出現(xiàn)一次；師承教育中，人才培養(yǎng)和制度建立使用較多，各占18.18%(4/22)；繼續(xù)教育中，各種政策工具都使用較少，命令型和激勵(lì)型政策工具沒有出現(xiàn)；畢業(yè)后教育中，人才培養(yǎng)使用較多，占比30.77%，目標(biāo)規(guī)劃、資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制建設(shè)等均使用很少，見表4。

3 討論與建議

3.1 討論

3.1.1 各政策工具應(yīng)用不均衡，系統(tǒng)化程度不足 通過研究發(fā)現(xiàn)，能力建設(shè)型政策工具應(yīng)用最多，總占比為45.80%，是中醫(yī)人才培養(yǎng)政策工具使用的主體部分和重心。其主要原因可能與政策目標(biāo)相關(guān)，通過提高中醫(yī)師和中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的能力和綜合素質(zhì)，達(dá)到將之培養(yǎng)為適應(yīng)臨床、滿足社會(huì)需求的中醫(yī)人才這一政策目標(biāo)，從而保障政策的長遠(yuǎn)發(fā)展。其次，應(yīng)用比較多的是系統(tǒng)變革型和命令型政策工具。系統(tǒng)變革型政策工具占比25.95%，其主要表現(xiàn)為機(jī)制建設(shè)，如：加快推進(jìn)“5+3”標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系建設(shè)[15]；完善人才選拔機(jī)制；建立多部門共同參與的醫(yī)學(xué)教育宏觀管理協(xié)調(diào)機(jī)制[16]等。命令型政策工具作為政府的權(quán)力工具，在政策推進(jìn)階段有重要作用，其強(qiáng)制性和權(quán)威性能夠保障政策的有效實(shí)施。但是如果命令型政策工具使用過多就容易降低目標(biāo)對(duì)象的積極性和主動(dòng)性，會(huì)影響命令的執(zhí)行效果，同時(shí)也會(huì)影響其他類型政策工具的使用[17]。激勵(lì)型政策工具能夠調(diào)動(dòng)從業(yè)人員的積極性，政策優(yōu)惠、政府補(bǔ)貼、物質(zhì)激勵(lì)等激勵(lì)政策應(yīng)用不足會(huì)導(dǎo)致中醫(yī)人才減少、入職意愿低、工作滿意度低，從而不利于吸引人才以及人才隊(duì)伍的建設(shè)。象征和勸誡型政策工具有一定的價(jià)值導(dǎo)向作用，表明政府對(duì)政策持鼓勵(lì)和支持的態(tài)度，通過鼓勵(lì)、號(hào)召、宣傳，促使中醫(yī)師和中醫(yī)專業(yè)學(xué)生提升自己的綜合素質(zhì)和能力，使之符合政策目標(biāo)。而激勵(lì)型、象征和勸誡型政策工具使用不足，說明我國政府在價(jià)值導(dǎo)向和激勵(lì)措施上的投入不夠，從而會(huì)阻礙政策的發(fā)展[18]。因此，在政策制定和實(shí)施過程中，各政策工具應(yīng)均衡、協(xié)同使用，共同發(fā)揮積極作用。

表4 中醫(yī)人才培養(yǎng)政策X、Y維度交叉分布情況

3.1.2 政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)不合理，政策要素配置上存在差異 研究結(jié)果顯示，能力建設(shè)型政策工具中，人才培養(yǎng)、評(píng)估與監(jiān)督、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)使用較多，這是政策的重點(diǎn)部分。政府主要通過進(jìn)行學(xué)歷教育和組織各種培訓(xùn)項(xiàng)目來培養(yǎng)中醫(yī)人才，并通過各種考核與監(jiān)督促進(jìn)中醫(yī)人才整體能力和素質(zhì)的提升。但在資源配置上(如：師資建設(shè)、資金投入、信息提供等)卻顯不足。這可能與當(dāng)前的人才培養(yǎng)模式相關(guān)，“重理論、輕實(shí)踐；重知識(shí)傳授、輕思維培養(yǎng)；重院校教育，輕師承教育”[19]。中醫(yī)人才培養(yǎng)需要將院校教育與師承教育相結(jié)合，師資力量是培養(yǎng)中醫(yī)人才的關(guān)鍵[20]，決定了人才培養(yǎng)的質(zhì)量水平。人才培養(yǎng)、師資建設(shè)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)都離不開資金投入，缺乏資金，這一切措施只能成為紙上談兵。此外，信息提供不足可能導(dǎo)致當(dāng)前行動(dòng)偏離政策目標(biāo)。在系統(tǒng)變革型政策工具中，機(jī)制建設(shè)使用較多，組織完善使用少。中醫(yī)人才培養(yǎng)政策的有效實(shí)施，離不開各種科學(xué)可行的管理機(jī)制、評(píng)價(jià)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的助力。但組織完善(如：健全繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地網(wǎng)絡(luò))方面還有待加強(qiáng)。

3.1.3 政策工具在四種教育模式中的使用存在較大差異 現(xiàn)行的中醫(yī)教育模式重視院校教育輕視非院校教育，其主要是沿襲了西醫(yī)模式或以20世紀(jì)50年代前蘇聯(lián)的教育“藍(lán)本”為參照[21]。在此背景下，政府對(duì)政策工具的使用也有所偏倚。從整體看來，政策工具主要使用在院校教育中，其次是師承教育，而繼續(xù)教育和畢業(yè)后教育的政策工具使用不足，總體呈現(xiàn)出對(duì)院校教育充分支持，對(duì)師承教育鼓勵(lì)發(fā)展，對(duì)繼續(xù)教育和畢業(yè)后教育重視不足的局面。首先，師承教育是中醫(yī)傳統(tǒng)的教學(xué)模式，與中醫(yī)的發(fā)展息息相關(guān)；而院校教育以規(guī)模大、辦學(xué)條件好、教學(xué)有系統(tǒng)性的優(yōu)勢成為現(xiàn)代中醫(yī)教育的主要模式[22]。因此，政府仍將重心放在院校教育和師承教育上，為中醫(yī)人才培養(yǎng)發(fā)揮了核心作用。其次，我國中醫(yī)終身教育思想還未廣泛樹立[14]，終身教育體系尚不完善。繼續(xù)教育和畢業(yè)后教育對(duì)整體提升中醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)水平有重要作用，然而政府雖通過建設(shè)交流學(xué)習(xí)平臺(tái)、開展培訓(xùn)項(xiàng)目、建設(shè)培訓(xùn)基地、加強(qiáng)管理和考核等多種形式推進(jìn)繼續(xù)教育和畢業(yè)后教育，但總體占比較少，政策支持仍有不足。

3.2 建議

3.2.1 合理組合政策工具，加強(qiáng)各政策工具的系統(tǒng)應(yīng)用 中醫(yī)人才培養(yǎng)是一個(gè)系統(tǒng)化的過程，各政策工具應(yīng)形成合力，協(xié)調(diào)配合使用。各政策工具使用不均衡，比重差異過大，在政策制定和實(shí)施過程中易引起沖突，最終導(dǎo)致政策目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。因此，建議政府應(yīng)加強(qiáng)激勵(lì)型、象征和勸誡型政策工具的使用。中醫(yī)人才培養(yǎng)需要社會(huì)的認(rèn)同和加強(qiáng)激勵(lì)，中醫(yī)藥人才要有適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)地位、收入水平和職業(yè)榮譽(yù)感。政府要給予一定的政策優(yōu)惠和補(bǔ)貼，其薪資報(bào)酬要與其工作業(yè)務(wù)相一致，此外還要完善中醫(yī)藥人才的晉升機(jī)制和表彰機(jī)制[23]。其次，政府要進(jìn)行價(jià)值導(dǎo)向和宣傳，公眾的認(rèn)知和重視程度很大程度上來源于價(jià)值導(dǎo)向和宣傳的作用，這也影響了政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。要大力宣傳中醫(yī)藥人才在中醫(yī)藥發(fā)展和保障全民健康中的重要作用?？偠灾?，要將各類政策工具有機(jī)結(jié)合，既要保證政策的有效推進(jìn)，又要不斷給予動(dòng)力促進(jìn)政策發(fā)展。

3.2.2 優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)，促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展 我國中醫(yī)人才培養(yǎng)的政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)不合理，需要對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化。在能力建設(shè)型政策工具中，政府要加強(qiáng)師資隊(duì)伍的建設(shè)。中醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性極強(qiáng)，其內(nèi)涵單純依靠理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，不可能完全參透其精髓，只有在跟師學(xué)習(xí)的過程中不斷模擬和實(shí)踐才能深刻領(lǐng)悟[24]。因此，中醫(yī)教育對(duì)師資力量的要求極高，要全力打造醫(yī)德高、能力強(qiáng)且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師隊(duì)伍。建立師資隊(duì)伍的認(rèn)定和審核制度，注重教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)過程的考核評(píng)估[17]。其次，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，加強(qiáng)資金投入和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，并鼓勵(lì)多元化、多渠道資金投入，同時(shí)建立健全多元化、可持續(xù)的醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和政府投入動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制[25]，加強(qiáng)中醫(yī)臨床研究基地和科研機(jī)構(gòu)建設(shè)，打造高水平專業(yè)化的中醫(yī)藥實(shí)訓(xùn)基地和中醫(yī)藥技術(shù)技能人才培訓(xùn)示范基地[26]，培養(yǎng)高層次中醫(yī)藥人才。在命令型政策工具中，要完善相關(guān)法律法規(guī)，繼續(xù)提高目標(biāo)規(guī)劃和資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)工具的使用比重，嚴(yán)格中醫(yī)人才的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和資質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，提升中醫(yī)人才隊(duì)伍的整體質(zhì)量。

3.2.3 重視師承教育、繼續(xù)教育和畢業(yè)后教育中政策工具的使用 在我國中醫(yī)人才培養(yǎng)體系中，要把院校教育、繼續(xù)教育和畢業(yè)后教育相銜接，把師承教育貫穿始終。我國院校教育主要以理論知識(shí)為主，醫(yī)學(xué)生和剛?cè)肼毜尼t(yī)師臨床思維和實(shí)踐能力不足，院校教育不足以滿足中醫(yī)人才培養(yǎng)的要求，應(yīng)在制定政策的過程中向繼續(xù)教育和畢業(yè)后教育傾斜。同時(shí)，要增加政策的可實(shí)施性和可操作性。政府在后續(xù)制定政策時(shí)應(yīng)加入一些細(xì)化的、具體的條款，避免政策只停留在宏觀層面而無法具體實(shí)施。

四種教育模式是一個(gè)不可分割的整體，政策工具要均衡分布，才能發(fā)揮政策的最大效用。要適當(dāng)增加政策工具在繼續(xù)教育和畢業(yè)后教育中的使用，并且優(yōu)化政策工具在每種教育模式下的結(jié)構(gòu)和使用頻率，如在推進(jìn)繼續(xù)教育和畢業(yè)后教育的前期，可以適當(dāng)增加命令型政策工具的使用，以確保政策有效開展。在后期，可以增加激勵(lì)型、象征和勸誡型政策工具的使用比例。對(duì)進(jìn)修研修、學(xué)術(shù)課題等發(fā)放補(bǔ)貼，推動(dòng)表彰工作開展，鼓勵(lì)中醫(yī)藥人員進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，加快扭轉(zhuǎn)政策工具使用不均衡的局面，全面促進(jìn)中醫(yī)人才培養(yǎng)。

利益沖突無