周倩，倪潔，何文翀，巫抑揚(yáng)，李煙然，田甜，趙莉

1.四川省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/華西第四醫(yī)院，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院科技部，四川 成都 610041

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指提供預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病診療及部分疾病康復(fù)、護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國(guó)三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的樞紐，其衛(wèi)生服務(wù)能力的高低直接影響人們的衛(wèi)生服務(wù)利用程度，也直接影響著廣大人民群眾的健康水平[1]?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出“堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)”的衛(wèi)生與健康工作方針，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，健康公平的基石。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是完善衛(wèi)生服務(wù)體系的重大突破口，直接關(guān)系到分級(jí)診療成敗[2-3]。按照《關(guān)于開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)的通知》要求，國(guó)家衛(wèi)生健康委于2019年印發(fā)了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)》(以下簡(jiǎn)稱“《標(biāo)準(zhǔn)》”)和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)》(以下簡(jiǎn)稱“《標(biāo)準(zhǔn)》”)，從功能任務(wù)和資源配置、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、業(yè)務(wù)管理以及綜合管理四個(gè)方面明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需達(dá)到的服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)提供了標(biāo)桿和指引。但該標(biāo)準(zhǔn)較為寬泛，涉及機(jī)構(gòu)建設(shè)方方面面，且未明確各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，尤其是在此次新冠肺炎疫情發(fā)生后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康守門人的作用更是得以凸顯[4-5]。為進(jìn)一步聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的核心服務(wù)能力，明確各項(xiàng)核心服務(wù)的重要程度，本研究擬開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究，為政府等行政部門對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的快速考評(píng)和核心能力的掌握提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)分析法

通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力相關(guān)文獻(xiàn)，并研讀各級(jí)政府部門發(fā)布的有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的相關(guān)政策文件，包括《關(guān)于開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)的通知》《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》(建標(biāo)107-2008)《基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動(dòng)實(shí)施方案》等。同時(shí)邀請(qǐng)衛(wèi)生管理專家針對(duì)指標(biāo)體系框架的構(gòu)建，以及各級(jí)指標(biāo)的選取原則等問(wèn)題進(jìn)行詳盡的討論。最終初步擬定一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)24個(gè)、三級(jí)指標(biāo)76個(gè)。

1.2 德?tīng)柗品?/p>

本次研究采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行兩輪專家咨詢，選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家，包括衛(wèi)生行政部門分管基層衛(wèi)生的干部、高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生研究領(lǐng)域副高及以上職稱專家以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，共21人組成專家組。將擬定的初選指標(biāo)編制成專家咨詢表，以電子郵件的方式進(jìn)行函詢，整理咨詢結(jié)果，反饋給專家進(jìn)行下一輪咨詢，直至專家意見(jiàn)趨于一致。

1.3 層次分析法

層次分析法是20世紀(jì)70年代由學(xué)者T.L.Saaty創(chuàng)建的，它是一種聯(lián)合了定性與定量的系統(tǒng)分析法[6]。它的主要理論基礎(chǔ)就是將復(fù)雜問(wèn)題進(jìn)行拆解，通過(guò)對(duì)待解決問(wèn)題的分化、簡(jiǎn)化，實(shí)現(xiàn)兩兩對(duì)比，為能夠在眾多的方案選擇上提供支撐[7]。本次研究中，在第二輪德?tīng)柗品ㄓ?7位專家對(duì)各指標(biāo)相對(duì)重要性進(jìn)行判斷，應(yīng)用層次分析法計(jì)算權(quán)重。其步驟可以簡(jiǎn)單概括為：①建立遞階層次結(jié)果、②構(gòu)建判斷矩陣并賦值、③層次單排序(計(jì)算權(quán)向量)與一致性檢驗(yàn)、④層次總排序與一致性檢驗(yàn)、⑤結(jié)果分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的錄入采用EXCEL 2010進(jìn)行雙錄和邏輯檢錯(cuò)；數(shù)據(jù)分析使用SPSS 16.0和EXCEL 2010。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家及其權(quán)威性分析

2.1.1 專家基本情況 咨詢專家權(quán)威性在德?tīng)柗品ㄖ芯哂兄匾饬x[8]，所選擇專家應(yīng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力熟識(shí)并具有相應(yīng)的工作經(jīng)驗(yàn)。依據(jù)嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)，課題組邀請(qǐng)了21位專家學(xué)者參與咨詢，其中衛(wèi)生行政部門2人(9.5%)、高校和研究機(jī)構(gòu)6人(28.6%)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人13人(61.9%)。第1輪共18名專家參與了咨詢，第2輪共17名專家參與了咨詢。專家組中，高級(jí)職稱比例為56%，工作年限在20年以上的專家比例為50%。

2.1.2 專家積極系性 專家對(duì)咨詢的重視度與參與度可由積極系數(shù)來(lái)表現(xiàn)，系數(shù)值越大，代表著較高的參與度。一般而言當(dāng)回收率在70%[9]以上時(shí)表明專家參與度較高，符合研究要求。本次調(diào)研中兩輪咨詢都發(fā)出21份問(wèn)卷，其中首輪返回18份，次輪返回17份，回收率分別是85.7%和81.0%。

2.1.3 專家權(quán)威程度 權(quán)威程度是評(píng)價(jià)指標(biāo)可靠性的有效依據(jù)。通常是由熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)兩部分構(gòu)成，以(Cr)代表。當(dāng)Cr之和為0.5時(shí)，說(shuō)明對(duì)專家的影響水平?。划?dāng)Cr之和達(dá)到0.8時(shí)，表示對(duì)專家的影響水平中等；當(dāng)Cr之和達(dá)到1.0時(shí)，表示對(duì)專家的影響水平大。權(quán)威程度按照公式Cr=Cs+Ca/2進(jìn)行計(jì)算即可。在本次研究中，首輪專家咨詢權(quán)威程度Cr為0.89，次輪專家權(quán)威程度Cr為0.89。學(xué)界通常認(rèn)為專家權(quán)威程度大于0.7時(shí)[10-11]該研究具有較好的可靠性[12]。

2.1.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度也即全體咨詢專家對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)的統(tǒng)一程度，通常利用積極系數(shù)來(lái)表示[13]，采用kendall秩相關(guān)系數(shù)(W)進(jìn)行表示，其范圍在0～1之間，越接近1意味著協(xié)調(diào)性越好；本研究在兩輪咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)由0.330上升至0.379，協(xié)調(diào)性增高，結(jié)果具備一定可信性。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系篩選結(jié)果

2.2.1 第一輪咨詢結(jié)果 利用擬定的指標(biāo)草案進(jìn)行第一輪專家咨詢，專家對(duì)指標(biāo)的重要性以及可操作性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)指標(biāo)的篩選采用界值法，綜合考慮指標(biāo)的重要性和可操作性兩個(gè)方面，納入符合要求的指標(biāo)。

第一輪共刪除指標(biāo)24項(xiàng)，包括一級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)，為社會(huì)效益；二級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，包括中醫(yī)藥健康管理、滿意度和健康素養(yǎng)提高；三級(jí)指標(biāo)20項(xiàng)，包括凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、手術(shù)前后診斷符合率等。第一輪修改的指標(biāo)共5項(xiàng)，并且新增了20項(xiàng)指標(biāo)，如每萬(wàn)人口全科醫(yī)師數(shù)量、基層首診率等。

2.2.2 第二輪咨詢結(jié)果 第二輪刪除的指標(biāo)共12項(xiàng)，包括二級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)11項(xiàng)。修改的指標(biāo)共10項(xiàng)，如將二級(jí)指標(biāo)“3.7高血壓患者健康管理”“3.8 2型糖尿病患者健康管理”修改為“慢性病患者健康管理”；將三級(jí)指標(biāo)“1.4.4參加各類培訓(xùn)人數(shù)占總?cè)藬?shù)比例”修改為“參加各類培訓(xùn)人次數(shù)占總?cè)藬?shù)比例”等。新增的指標(biāo)共2項(xiàng)，包括三級(jí)指標(biāo)“參保患者個(gè)人支出比例”和“財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比例”。

通過(guò)兩輪專家咨詢，最終確定了85項(xiàng)指標(biāo)，包括一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)20項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)61項(xiàng)。

2.3 指標(biāo)權(quán)重

2.3.1 確定指標(biāo)權(quán)重 一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重計(jì)算采用層次分析法，首先采用乘積平方根法計(jì)算判斷矩陣各行的集合平均值，再對(duì)各行的幾何平均值進(jìn)行歸一化處理得到特征向量，然后計(jì)算判斷矩陣的最大特征值為4.052 1，最后計(jì)算一致性指標(biāo)CI為0.017 4和一致性比率CR為0.019 3，通過(guò)一致性檢驗(yàn)。二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)的計(jì)算采用專家打分法[14-17]，結(jié)合乘積法，利用第二輪專家咨詢中專家對(duì)指標(biāo)重要性賦值打分，最終計(jì)算出組合權(quán)重。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)結(jié)果導(dǎo)向，提供以病人為中心的服務(wù)

本次研究結(jié)果顯示，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全占整個(gè)基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)重最高，表明各方專家一致認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量是基本醫(yī)療的核心?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生承擔(dān)著健康守門人的角色，應(yīng)以人群健康水平為服務(wù)導(dǎo)向，但由于目前醫(yī)保支付方式仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，缺乏以人群健康水平為導(dǎo)向的激勵(lì)機(jī)制，因此，應(yīng)加快醫(yī)保支付方式改革，推行以結(jié)果為導(dǎo)向的激勵(lì)制度，提高服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而提升人群健康水平。研究結(jié)果顯示，醫(yī)療費(fèi)用所占權(quán)重也較大，其權(quán)重高達(dá)0.327 7，這與目前國(guó)際上普遍推行的價(jià)值醫(yī)療高度契合。價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)單位健康投入內(nèi)獲得更高的健康獲益[18-19]，目前，各級(jí)政府部門對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展都投入了大量資金，也取得了一定的成效，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)率逐年增長(zhǎng)，在價(jià)值醫(yī)療的背景下，基本醫(yī)療服務(wù)的成本-效果有待進(jìn)一步得到重視[20]。

3.2 提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率，促進(jìn)基層發(fā)展良性循環(huán)

公共衛(wèi)生服務(wù)是國(guó)家衛(wèi)生工作方針中“預(yù)防為主”的具體體現(xiàn)，是維護(hù)人群健康水平的重要舉措，其重要性不言而喻[21]。新醫(yī)改以來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，從以提供醫(yī)療服務(wù)為主，轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┗竟残l(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)為主[22-23]。本次研究結(jié)果顯示，基本公共衛(wèi)生服務(wù)所占權(quán)重達(dá)0.331 9，與基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)重相當(dāng)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵十分豐富，包含了重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病等的管理。當(dāng)前面臨著人口老齡化趨勢(shì)、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，社會(huì)環(huán)境的改變，基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于提高人群健康水平至關(guān)重要，其服務(wù)內(nèi)涵應(yīng)該得到進(jìn)一步強(qiáng)化[24]。但實(shí)際上，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作內(nèi)容繁多，管理人群面廣，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)效率不高，使公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量大打折扣。對(duì)此，應(yīng)利用信息化手段，提高公共衛(wèi)生管理效率，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員從大量的表格中解放出來(lái)，并加強(qiáng)信息共享機(jī)制建設(shè)[25]，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)醫(yī)防融合，從而整體提升基層服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性循環(huán)發(fā)展。

表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力指標(biāo)體系權(quán)重

續(xù)表1

3.3 加強(qiáng)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理，增強(qiáng)群眾獲得感

除了公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)以外，本研究還提出了機(jī)構(gòu)管理與運(yùn)營(yíng)和滿意度兩方面的考核指標(biāo)。機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)與管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的前提，在當(dāng)前信息化迅速發(fā)展的時(shí)代，社會(huì)環(huán)境不斷發(fā)生改變，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科技變革不斷加快[26]，盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是公益性組織，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)環(huán)境變化影響相對(duì)較小，但其面對(duì)的人群的服務(wù)需求卻在不斷變化。因此，應(yīng)樹立長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的理念，分析內(nèi)部和外部環(huán)境，充分考慮機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)營(yíng)與人員滿意度，包括機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員的滿意度和群眾的滿意度，以人群健康為中心，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理，使之適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)的發(fā)展，并為群眾提供針對(duì)性的服務(wù)，增強(qiáng)群眾獲得感。

利益沖突無(wú)