邵蕊綜述，何慶審校

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院保健醫(yī)療部，天津市老年病學(xué)研究病所，天津 300052）

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致踝以下或者足部感染[1]。近年來(lái)糖尿病的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，而糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，且多發(fā)于老年人，老年人下肢動(dòng)脈硬化，易于形成斑塊，導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致足部缺血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，同時(shí)足部有創(chuàng)面，如：水皰、潰瘍，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)痛覺(jué)、溫度感覺(jué)減退或消失，皮膚及皮下組織萎縮，壞疽、肌腱外露等癥狀[2-3]。老年人一般行動(dòng)不便，不能像年輕人一樣通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)改善糖脂代謝，體力運(yùn)動(dòng)不足是老年2 型糖尿病患者的重要危險(xiǎn)因素。同時(shí)老年人營(yíng)養(yǎng)吸收和傳遞效率明顯低于青年人，使得老年糖尿病患者足部周?chē)窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙性病變概率大。中醫(yī)藥學(xué)認(rèn)為老年患者易于消渴之病久治失當(dāng)，血脈痹阻而發(fā)病，因此糖尿病足多發(fā)于中老年人。目前糖尿病足分級(jí)采用Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為0～5 級(jí)，等級(jí)越高病情越嚴(yán)重。

糖尿病足的病因和生理改變主要包括：周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽兊萚5]。常見(jiàn)的檢查方式包括：足部神經(jīng)系統(tǒng)檢查、足部皮膚溫度檢查、足部壓力測(cè)定、足部周?chē)軝z查[6]。糖尿病足的治療主要以控制血糖、預(yù)防和控制感染、改善足部循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和營(yíng)養(yǎng)支持治療、創(chuàng)面處理等[7]。

1 老年糖尿病足的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 老年糖尿病足的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年糖尿病足是由于消渴日久，氣虛血瘀，虛弱無(wú)以推動(dòng)血運(yùn)瘀阻脈絡(luò)所致，皆至血行瘀滯，邪侵襲致氣血不暢以致脈絡(luò)瘀阻，熱毒積聚，氣虛不化津，津停則痰生；陰虛津虧，練液成痰，且痰瘀互生，終成痰瘀互結(jié)，久之則肢端黑腐潰爛，瘡口經(jīng)久不愈而壞[8]。同時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為老年人通常存在當(dāng)腎陽(yáng)不足，陽(yáng)不達(dá)于四末，則四肢不溫，陽(yáng)不化氣形成脈絡(luò)瘀阻，表現(xiàn)為肢體麻木疼痛。對(duì)于糖尿病足患者中醫(yī)常常采用中藥熏洗、中藥足浴、針灸推拿、穴位中藥敷貼來(lái)輔助護(hù)理，同時(shí)還根據(jù)喜、怒、憂、思、悲、恐、驚的七情理論對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)[9]。

1.2 老年糖尿病足的西醫(yī)認(rèn)識(shí) 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年糖尿病足是由于老年糖尿病患者大血管和微血管均會(huì)發(fā)生病變，出現(xiàn)毛細(xì)血管壁基底膜增厚、內(nèi)皮細(xì)胞增生同時(shí)高血糖和糖蛋白會(huì)使糖原沉積，阻塞血管，使供養(yǎng)的微血管發(fā)生病變，如出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化則進(jìn)一步加速周?chē)窠?jīng)的病變[10]。除此之外，糖尿病患者糖代謝紊亂，導(dǎo)致山梨醇通路活性增加、肌醇減少、蛋白質(zhì)糖基化等使得神經(jīng)細(xì)胞，軸突、鞘膜結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。目前也有許多學(xué)者認(rèn)為糖尿病足也有遺傳因素和維生素缺乏等因素引起的[11]。

2 老年糖尿病足的西醫(yī)治療

2.1 清創(chuàng)術(shù)及創(chuàng)面敷料治療 對(duì)于糖尿病足患者常常采用潰瘍創(chuàng)面的清創(chuàng)護(hù)理、負(fù)壓引流、富血小板凝膠、銀離子敷料等護(hù)理和治療，同時(shí)還對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的創(chuàng)面清洗處理及創(chuàng)面敷料治療[12]。老年人由于生活習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣較青年人差，導(dǎo)致清創(chuàng)術(shù)在老年糖尿病患者中顯得尤為重要。清創(chuàng)術(shù)是目前最常見(jiàn)的糖尿病足的治療方式，主要通過(guò)手術(shù)刀、外科剪刀、超聲清創(chuàng)刀等工具對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)[13]。清創(chuàng)方法往往會(huì)有術(shù)后并發(fā)癥，也有可能出血并損傷到深層結(jié)構(gòu)。因此，在清創(chuàng)術(shù)后通常會(huì)給患者進(jìn)行創(chuàng)面敷料治療，敷料可以有效吸收傷口滲出物防止傷口感染并促進(jìn)組織再生。目前常見(jiàn)的敷料主要包括：水凝膠系列敷料、銀離子敷料、薄膜系列敷料和新型合成敷料[14]。

2.2 高壓氧治療 老年糖尿病患者中缺血性足病是一種常見(jiàn)且治療難度較大的類(lèi)型，高壓氧治療是在高于1 個(gè)絕對(duì)大氣壓（ATA，1 ATA=0.1 MPa）的環(huán)境中吸入純氧，可增加血氧分壓和血氧含量，使組織內(nèi)毛細(xì)血管氧的彌散距離增加，糾正缺血組織的缺氧狀態(tài)，改善組織的氧代謝，同時(shí)可以有效收縮血管，控制組織水腫，減少乳酸聚集，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)，加速膠原蛋白的合成[15]。但是目前足高壓氧治療也存在一定的不足之處，其成本較高會(huì)給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)可能導(dǎo)致患者中耳或內(nèi)耳氣壓傷、器官氧中毒等[16]。

2.3 負(fù)壓封閉治療 負(fù)壓封閉治療在臨床上通常將是將壓力維持于-125 mmHg～-80 mmHg 的條件下將引流管外用醫(yī)用泡沫材料包裹，使泡沫材料成為引流管和被引流腔隙或創(chuàng)面之間的中介，塊狀引出物和鄰近被引流區(qū)的組織、器官就無(wú)法進(jìn)入或接觸引流管[17]。這種方法可以提供給潰瘍面積大的患者，使其創(chuàng)口在相對(duì)無(wú)菌、封閉的環(huán)境當(dāng)中加速恢復(fù)，這種方法有助于創(chuàng)面逐步恢復(fù)，不僅可以通過(guò)促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)加速創(chuàng)口的恢復(fù)速度，同時(shí)還可以在負(fù)壓封閉治療過(guò)程中結(jié)合植皮手術(shù)提高皮片的成活率。負(fù)壓封閉治療可以減少抗生素的應(yīng)用，減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)、相對(duì)費(fèi)用較低且可以減少換藥頻率，周慧等[18]臨床研究顯示負(fù)壓封閉治療傷口完全愈合率（68.75%）顯著高于常規(guī)治療組（31.25%）。

2.4 干細(xì)胞移植 干細(xì)胞移植治療糖尿病足是將患者的外周血干細(xì)胞或者骨髓干細(xì)胞進(jìn)行移植，通過(guò)移植的干細(xì)胞促進(jìn)患者的血管再生，從而有效改善患者的下肢病變問(wèn)題，加速患者潰瘍創(chuàng)面的愈合[19]。但干細(xì)胞移植尚不完全成熟且治療費(fèi)用較高，普通患者在無(wú)法采用介入或外科手術(shù)治療且目前尚無(wú)有效的藥物可以治療時(shí)，可以選擇使用干細(xì)胞移植治療[20]。劉鵬等[21]通過(guò)臨床研究表明：與常規(guī)內(nèi)科綜合治療相比，自體骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病足2 個(gè)月時(shí)潰爛創(chuàng)面面積顯著減少[（0.12±0.03）cm2vs.（2.90±0.45）cm2]，同時(shí)也顯著加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2.5 血管旁路移植 血管旁路移植是使用患者自身的血管或人工血管于阻塞血管的近端及遠(yuǎn)端進(jìn)行搭橋轉(zhuǎn)流，用于改善下肢血液循環(huán)治療糖尿病足的目的[22]。但現(xiàn)階段采用血管旁路移植治療糖尿病足也存在一定的缺陷，這種手術(shù)需要患者至少有一條血管通暢，而且糖尿病足患者本身就有創(chuàng)面，再次手術(shù)會(huì)產(chǎn)生新的傷口使得病菌負(fù)荷大感染風(fēng)險(xiǎn)也較高[23]。同時(shí)糖尿病足下肢動(dòng)脈閉塞不僅存在大血管閉塞，也有很多膝關(guān)節(jié)以下的小血管以及遠(yuǎn)端的微血管出現(xiàn)閉塞，采用血管旁路移植雖然疏通了大血管，但眾多微血管仍沒(méi)有疏通，同樣難以提高局部的氧飽和度，使得治療效果不佳。

2.6 血管介入治療 血管介入治療來(lái)自于介入放射學(xué)，糖尿病足多表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的缺血性病變，多數(shù)會(huì)累及一條或數(shù)條動(dòng)脈，會(huì)出現(xiàn)多層面動(dòng)脈閉塞，這種血管病變的特點(diǎn)為介入放射治療奠定了一定的基礎(chǔ)[24]。血管介入治療主要是通過(guò)動(dòng)脈中層的彈性纖維、膠原纖維和平滑肌細(xì)胞被過(guò)度拉伸以擴(kuò)大管腔[25]。管腔擴(kuò)張后，由于脈搏血流增強(qiáng)，不易再狹窄。因此這種方法可以使足下肢血管的血流灌注得到有效改善，同時(shí)使得肢體遠(yuǎn)端血供逐漸恢復(fù)。目前常見(jiàn)的介入治療主要包括：血管內(nèi)溶栓治療、長(zhǎng)球囊擴(kuò)張術(shù)和藥物涂層球囊[26]。

3 老年糖尿病足的中醫(yī)治療

3.1 薰洗療法 薰洗療法通常是采用當(dāng)歸四逆湯合吳茱萸生姜湯等中藥方劑熏洗治療，這種治療方法可以促進(jìn)老年糖尿病患者創(chuàng)面的愈合同時(shí)增強(qiáng)下肢供血，具有操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)。李海霞等[27]臨床研究表明：中藥熏洗后糖尿病組患者足背動(dòng)脈峰值流速?gòu)模?2.87±7.39）cm/s 顯著增加到（26.82±8.10）cm/s。張榮榮等[28]研究表明，采用中藥熏洗治療聯(lián)合西醫(yī)治療老年糖尿病足患者有效率為93.93%，顯著高于單純使用西醫(yī)治療。

3.2 針灸療法 針灸療法通常是采用針刺患者足三里、豐隆和陰陵泉、三陰交、太溪、關(guān)元、氣海等穴位，這種治療方法可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)促進(jìn)老年糖尿病足患者的恢復(fù)。劉艷平等[29]研究表明，采用針灸治療唐糖尿病足效率達(dá)到92.50%，顯著高于常規(guī)組的65.00%。李海燕等[30]臨床研究表明，中醫(yī)針灸治療Wagner 0 級(jí)糖尿病足總有效率92.50%（49/53）高于常規(guī)治療的69.80%（37/53）。

3.3 推拿按摩 推拿按摩通常是采用不同的推拿手法，按摩患者雙足涌泉、太溪、三陰交等穴位促進(jìn)患者疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)人體氣血陰陽(yáng)平衡的功能。黃薔等[31]研究表明，聯(lián)合推拿治療糖尿病足患者創(chuàng)面愈合率93.33%，優(yōu)于不使用推拿組（72.41%）。

3.4 敷貼療法 敷貼療法通常是添加中藥如潰瘍油等或者西藥如乳酸依沙丫啶等外敷，達(dá)到具有活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛等功效。付贏等[32]臨床研究表明：糖尿病組總有效率治療組為93.30%，顯著高于常規(guī)治療組的66.70%。于文霞等[33]研究表明：使用敷貼療法的糖尿病足患者足部表面菌群均能被抑制，且治療4 周后采用敷貼療法組患者足部創(chuàng)面面積為（15.70±5.40）cm2，顯著小于常規(guī)治療組[（19.90±5.81）cm2]。

4 老年糖尿病足的其他治療

4.1 代謝控制治療 糖尿病患者代謝異常主要以低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）和血清總膽固醇（TC）升高和高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）低下和甘油三酯（TG）升高；其中LDL-C 和TC 升高的患者可使用他汀類(lèi)藥物。HDL-C 低下和TG 升高患者主要以貝特類(lèi)、煙酸及其衍生物和Omega-3（ω-3）脂肪酸等。

4.2 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療 引起糖尿病足患者神經(jīng)病變的原因很多，其中之一是山梨醇代謝通路的激活[34]。基于此，醛糖還原酶抑制劑是治療糖尿病足的藥物之一，例如：素比尼爾、托瑞司他、泊那司他、坐泊司他、折那司他、利多司他等[35]。目前這類(lèi)藥物大部分都存在較大的不良反應(yīng)，目前只有依帕司他無(wú)明顯不良反應(yīng)且可以有效改善糖尿病足患者下肢神經(jīng)病變，在我國(guó)及少數(shù)幾個(gè)國(guó)家使用。糖基化也是引起神經(jīng)病變的原因之一?；诖耍捎梅敲富腔种苿┲委煶蔀槌Ｒ?jiàn)的藥物之一，目前比較常見(jiàn)的藥物為鹽酸氨基胍。糖尿病患者長(zhǎng)期持續(xù)的血糖升高會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外蛋白的非酶化糖基化，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)外蛋白的非酶化糖基化產(chǎn)物增多會(huì)作用于神經(jīng)細(xì)胞上的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體，使得細(xì)胞環(huán)境中一氧化氮產(chǎn)生量減少，抑制血管擴(kuò)張，導(dǎo)致神經(jīng)纖維缺血缺氧，同時(shí)糖基化還會(huì)激活核因子-κB 信號(hào)通路，使得細(xì)胞氧化應(yīng)激產(chǎn)物增加，加重炎癥，糖基化產(chǎn)物聚集也會(huì)使得細(xì)胞凋亡[36-37]。鹽酸氨基胍可形成非活性的早期糖基化產(chǎn)物而不形成糖基化有效保護(hù)糖尿病足患者的組織細(xì)胞?；诖?，采用抗氧化劑治療糖尿病足是目前使用的藥物之一，常見(jiàn)的藥物為α-硫酸鋅和維生素E。

4.3 抗感染治療 針對(duì)不同程度糖尿病足患者抗感染治療方法和周期均不同，對(duì)于輕度老年糖尿病足感染患者通常采用口服抗生素例如：青霉素、頭孢、甲硝唑等。治療周期一般為1～2 周；對(duì)于中、重度老年糖尿病足感染患者通常采用靜脈滴注抗生素治療，待癥狀緩解后序貫以口服抗菌藥物治療，治療周期一般為4 周?？垢腥局委煶耸褂每股赝?，臨床上通常使用抗菌敷料，主要包括：銀離子敷料、蜂蜜敷料、自體富血小板凝膠。其中Tsang 等[38]研究表明：銀離子敷料可以顯著減少潰瘍減小面積（97.48%vs.76.91%，P＜0.01）。郭春蘭等[39]研究表明：蜂蜜敷料治療糖尿病足第14、21 天細(xì)菌清除率明顯優(yōu)于常規(guī)的敷料治療（22%vs.8%，P=0.012；35%vs.19%，P＜0.001）。

4.4 并發(fā)癥治療 糖尿病足并發(fā)癥較多包括：潰爛、感染、壞疽、微循環(huán)障礙、代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化、神經(jīng)軸突、神經(jīng)鞘膜及雪旺氏細(xì)胞變性等，對(duì)于這些并發(fā)癥均有相對(duì)應(yīng)的藥物治療。糖尿病足患者出現(xiàn)潰爛、感染通常使用抗生素。微循環(huán)障礙患者通常使用胰激肽原酶，增加毛細(xì)血管血流量，同時(shí)使用前列地爾、莫地平、桂哌齊特等鈣通道阻滯劑等擴(kuò)張血管。

5 老年糖尿病足的護(hù)理

老年糖尿病足的護(hù)理也是康復(fù)痊愈的重要一環(huán)，我國(guó)糖尿病患者糖尿病足的護(hù)理與國(guó)際先進(jìn)護(hù)理水平仍存在一定的距離，老年患者往往行動(dòng)不便且醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，因此老年糖尿病足的護(hù)理尤為重要[40]。老年糖尿病足常規(guī)護(hù)理中需要對(duì)老年患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，確定患者足部危險(xiǎn)因素，護(hù)理過(guò)程中糖尿病足患者應(yīng)保持足部清潔和干燥，定期修剪趾甲，防止趾甲對(duì)甲溝造成損傷，同時(shí)不能將胼胝四周死亡的皮膚撕掉、剪掉。定期清理創(chuàng)面并清除足部壞死組織，每日用碘伏消毒3 次。老年糖尿病足患者的心理護(hù)理有效溝通至關(guān)重要，消除恐懼心理、給予有效的感情幫助，講述成功案例，建立信心戰(zhàn)勝疾病[41]。對(duì)于老年糖尿病患者人性化全程護(hù)理管理模式[42]，確?；颊呱硇膬煞矫婢玫接行У母纳疲貏e是對(duì)于生存意愿不強(qiáng)的老年患者。老年人獲取知識(shí)的途徑相對(duì)青年人較少，相對(duì)匱乏，因此需要針對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行健康教育，目前常用的糖尿病足知識(shí)健康教育是通過(guò)微信公眾號(hào)平臺(tái)、專(zhuān)題講座、健康講堂、發(fā)放健康宣教海報(bào)及手冊(cè)、定期組織糖友俱樂(lè)部活動(dòng)等形式開(kāi)展健康教育。

隨著醫(yī)療技術(shù)及中醫(yī)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，老年尿病足的治療治療護(hù)理方法日趨完善，本文回顧了中西醫(yī)結(jié)合治療老年糖尿病足的方法、使用藥物及老年糖尿病足的換藥方式，為老年糖尿病足患者的診治及用藥方案提供了理論依據(jù)。