拾莉， 劉學奎， 徐偉， 耿厚法， 桑宜荃， 李銀霞， 梁軍

(1. 徐州市中心醫(yī)院內分泌科，江蘇 徐州 221009； 2. 徐州市醫(yī)學科學研究所，江蘇 徐州 221006； 3. 徐州市糖尿病研究所，江蘇 徐州 221006)

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN) 是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，起病隱匿，危害巨大，其發(fā)病機制仍不清楚，因此充分了解DPN的危險因素對于確定疾病的發(fā)病機制和制定有效的預防策略至關重要[1-2]。近年來研究表明肥胖是DPN發(fā)展的重要危險因素，但既往用于評估肥胖的體重指數(shù)(BMI)、腰圍等與成人2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者合并周圍神經病變的關系仍然存在爭議[3-4]。目前靜息代謝率(resting metabolic rate，RMR)和身體成分參數(shù)，包括體脂、內臟脂肪、皮下脂肪能更好地反映肥胖對人體的影響，引起了研究者的興趣[5-6]。RMR是指人體在靜態(tài)下維持生命所需消耗的最低能量，占總消耗能量的65%～75%，而能量代謝失衡是多種疾病的基礎，包括體重增加或肥胖、胰島素抵抗、T2DM等代謝性疾病[7]。研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者的RMR與糖尿病視網膜病變密切相關，糖尿病視網膜病變亦與DPN密切相關[8]，但關于RMR與DPN之間的關系尚不清楚。因此本研究以徐州地區(qū)人群為研究對象，探討RMR與T2DM患者合并DPN的關系，并進行相關因素分析，為防治糖尿病合并周圍神經病變提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2020年1月至9月于我院內分泌科住院的T2DM患者416例，所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準。本研究經徐州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(XZXY-LJ-20200902-035)，所有患者知情同意。收集患者的人口統(tǒng)計學數(shù)據，包括年齡、性別、病程。DPN臨床癥狀的納入標準[1]為① 下肢感覺異常；② 感覺異常或跟腱反射消失；③ 肌電圖檢測到感覺或運動傳導速度減慢或抑制；④ 排除其他原因導致周圍神經病變的疾病。排除標準為① 根據紐約心臟協(xié)會(NYHA)的標準，有Ⅲ或Ⅳ期充血性心力衰竭；② 有血液疾病、惡性腫瘤；③ 有青光眼或眼壓升高；④ 有慢性肝功能衰竭(丙氨酸氨基轉移酶是正常值的2倍)或腎功能衰竭(血肌酐是正常值的1.5倍)；⑤ 有胃潰瘍；⑥ 近3個月內因腦卒中等血管事件入院的患者；⑦ 近1周內接受血管擴張劑治療的下肢動脈閉塞性疾病患者；⑧ 妊娠或哺乳期患者；⑨ 合并甲亢、甲減、皮質醇增多癥等影響能量代謝的內分泌疾病。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據測量 研究對象脫鞋，單衣測量體重、身高、頸圍、腰圍、臀圍，各指標測量3次，取平均值。計算BMI=體重(kg)/身高2(m2)，腰臀比=腰圍/臀圍。靜坐5 min后用汞柱式標準袖帶血壓計測量右上臂收縮壓及舒張壓，手臂與心臟在同一水平，間隔30 s測量3次，取平均值。

1.2.2 實驗室檢查 所有研究對象晚餐后禁食10 h以上，次日清晨空腹采肘靜脈血。采用酶法在日立7600全自動生化分析儀上測定空腹血糖、餐后120 min血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、餐后120 min胰島素、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等。

1.2.3 RMR和體脂百分比的計算 RMR根據Mifflin-St Jeor公式[9]計算，單位為kcal/d。男性RMR=9.99×體重(kg)+6.25×身高(cm)-4.91×年齡+5；女性RMR=9.99×體重(kg)+6.25×身高(cm)-4.91×年齡-161。按照RMR數(shù)據的四分位分為4組，Q1組：RMR<1 214.23 kcal/d; Q2 組：1 214.23 kcal/d≤ RMR<1 462.24 kcal/d; Q3組：1 462.24 kcal/d≤RMR<1 601.63 kcal/d; Q4組：RMR≥1 601.63 kcal/d。按照ECORE-BF方程[10]計算體脂(%)=-97.102+(0.123×年齡)+[11.900×性別(男性=0，女性=1)]+(35.959×Ln BMI)，并按照體脂數(shù)據三分位分為3組，T1組：體脂<24.8%；T2組：24.8%≤體脂<32.4%；T3組：體脂≥32.4%。

1.2.4 肌電圖的檢測 采用美國Nicolet VIKING EDX肌電誘發(fā)電位儀，檢測正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經運動感覺傳導速度。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 受試者一般情況

入選研究對象共416例，單純T2DM組185例，T2DM合并周圍神經病變組(T2DM+DPN組)231例。與單純T2DM組比較，T2DM+DPN組的年齡、病程、HbAlc明顯升高，而餐后120 min胰島素、RMR明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間血壓、血脂、空腹血糖等其他變量的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 受試者一般情況

2.2 RMR對T2DM患者合并DPN的影響

Logistic回歸模型分析結果顯示，經過多因素矯正后(模型1)，以Q1組為對照，Q2、Q3、Q4組合并DPN風險的OR值分別為0.991、0.558、0.274(趨勢P= 0.025)；進一步矯正多種混雜因素后(模型2)，各組的OR值分別為1.102、0.569、0.261(趨勢P=0.018)。相比于Q1組T2DM患者，RMR水平處于Q4組的T2DM患者發(fā)生DPN的風險降低約74.0%，說明在T2DM患者中，隨著RMR水平的升高，患DPN風險降低。見表2。

表2 Logistic回歸分析RMR水平對T2DM合并DPN的影響

2.3 各代謝因素不同水平分層分析RMR對DPN的影響

將腰圍、頸圍、腰臀比、體脂分為低(T1)、中(T2)、高(T3)三個等級，Logistic回歸結果顯示，腰圍在T1和T3區(qū)間、頸圍在T3區(qū)間、腰臀比在T1區(qū)間、體脂在T1區(qū)間，RMR對DPN的影響有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。將T2DM患者分為肥胖(BMI>28 kg/m2)和非肥胖狀態(tài)分層分析，結果顯示，肥胖人群中RMR對DPN的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各代謝因素不同水平分層分析RMR對DPN的影響

2.4 肥胖與RMR交互作用對DPN的影響

對RMR引入交互項分析結果顯示，在肥胖T2DM患者中，隨著RMR的增加DPN發(fā)病率降低(交互作用P=0.021)，且降速比較快；在體重正常T2DM患者中，隨著RMR的增加DPN發(fā)病率亦降低，但降速比較慢，見圖1。而RMR與腰圍、頸圍、腰臀比、體脂均無交互作用(P>0.05)。見表3。

圖1 肥胖與RMR交互作用對DPN的影響

3 討論

RMR是每日能量消耗的重要組成部分，是防治肥胖控制能量平衡的重要工具，影響因素包括性別、年齡、睡眠持續(xù)時間、肥胖等[11]。目前BMI仍是診斷超重或肥胖的主要指標，但BMI僅涉及身高與體重，沒有考慮年齡或性別等其他變量的影響，會低估肌肉和脂肪變化對疾病的影響，并不能充分反映肥胖指數(shù)。而RMR 隨肥胖增加而降低，RMR的降低又促使能量儲存的增加和脂肪的堆積，進一步導致肥胖，因此RMR能更好地反映肥胖對人體的影響。本研究首次將RMR納入DPN的危險因素，探討了T2DM患者RMR對DPN發(fā)生的影響，并評估了BMI、腰圍、頸圍、腰臀比、體脂對該影響的交互作用。單因素分析結果顯示T2DM患者合并周圍神經病變組的年齡、病程和HbAlc明顯升高，餐后120 min胰島素水平明顯降低，提示年齡、病程、HbAlc和胰島功能也是DPN的影響因素，與既往研究相符[12]。兩組患者在血壓、血脂、血糖等方面的差異無統(tǒng)計學意義，而這些指標既往報道與DPN有關[1]。這可能是因為本研究對象選自住院患者，其血糖、血壓、血脂均是臨床干預處理過的結果。在416例T2DM患者中，有231例患者出現(xiàn)DPN，占55.5%，與既往報道的患病率(60%～75%)略有不同[13-14]；這些差異可能與不同的診斷標準和診斷不足有關，需要進一步研究證實。

Logistic回歸模型分析結果顯示，T2DM患者RMR與DPN相關聯(lián)，并獨立于其他代謝危險因素，包括糖尿病病程、血壓、血脂、BMI、HOMA-IR指數(shù)。隨RMR水平的升高，T2DM患者中患DPN風險減低；肥胖人群中RMR升高的個體患DPN的風險進一步降低，提示肥胖是DPN的保護因素。而既往研究表明肥胖增加了DPN的風險[15-16]，本研究結果與文獻結果的不同可能是因為研究人群不同或種族差異，更重要的可能是由于傳統(tǒng)評估肥胖指標 BMI 或 腰圍無法反映肥胖的實際狀態(tài)。臨床上也使用CT或MRI掃描第4-5腰椎間盤水平計算內臟脂肪面積來反映肥胖，但該方法價格昂貴，因而不適合推廣使用。體脂百分比是估算的人體相對脂肪質量，理論上能精確反映全身脂肪的情況。因此，RMR和身體成分測量比人體測量指標能更好地反映個體的代謝狀態(tài)。

進一步分層分析各代謝因素不同水平下RMR對DPN的影響，結果顯示腰圍<90 cm或者>98 cm、頸圍>101 cm、腰臀比<0.92時，RMR對DPN的影響均有統(tǒng)計學意義，提示將腰圍、頸圍、腰臀比控制在理想范圍內，可降低DPN的發(fā)生。而當體脂<24.8%時，RMR對DPN的影響有統(tǒng)計學意義，提示一定數(shù)量的體脂是DPN的保護因素。結果提示應重視有關身體測量指標、身體成分指標和RMR的檢測，并根據檢測結果有針對性地進行個體化的飲食和運動指導，注意膳食均衡，維持正常體重，提高RMR，從而降低DPN風險。

本研究首次報道了RMR和身體成分指標與DPN之間的關系，具有重要的臨床和研究意義。但本研究存在一定局限性。首先，樣本量較小，需要進一步擴大樣本量來證實。其次，尚未考慮糖尿病患者降糖藥物治療的影響，二甲雙胍的使用和維生素B12缺乏可能導致DPN的發(fā)展[17-18]。再者，RMR值由預測公式計算，而不是直接用量熱法測量。既往的研究曾顯示預測公式的缺點，比如老年人和肥胖者的測量誤差更大[7]。不過，本項目研究對象大多并不肥胖，且年齡多在40～60歲。最后，本研究是一個橫斷面研究，在探討RMR與DPN發(fā)生的因果關聯(lián)中存在局限，還需多中心前瞻性研究進一步證實。

綜上所述，本研究結果表明，RMR比其他人體測量指標和可能的DPN危險因素能更好地代表個體代謝狀態(tài)，或可作為DPN和其他糖尿病相關血管并發(fā)癥的重要標志物。