鐘培玲，劉林華，賀勁松

（1.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033；2.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518033）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是除酒精及其他明確病因以外的一種肝臟代謝性應激損傷性疾病，主要表現(xiàn)為肝實質(zhì)細胞脂肪變性及脂肪堆積，本病的發(fā)病與遺傳易感、胰島素抵抗等因素密切相關(guān)[1]。NAFLD包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝癌（HCC），近年來呈現(xiàn)出全球流行的趨勢，目前已成為全球公認的第一大慢性肝病，是發(fā)病率日益增長之肝硬化和肝癌的致病原因之一。除肝內(nèi)并發(fā)癥之外，NAFLD還可以導致一系列的肝外并發(fā)癥，其中以糖尿病、高血壓、高脂血癥最為常見，是導致心血管疾病和慢性腎臟疾病的獨立致病危險因素。NAFLD是一種進展性疾病，若不及時干預，可不經(jīng)過肝硬化直接發(fā)展為肝癌[2]。目前，NAFLD治療主要為調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善肝臟炎癥、胰島素抵抗等對癥治療為主，尚無特效的藥物[3]。

歷代中醫(yī)典籍中并無NAFLD的相關(guān)論述?，F(xiàn)代中醫(yī)各家認為，本病主要由肝臟細胞聚集過多脂質(zhì)所致，根據(jù)其癥狀及主要臨床特點可歸屬于“痰濁”“瘀血”“積聚”等范疇，且目前國家中醫(yī)藥管理局已將脂肪性肝病的中醫(yī)病名定義為“肝癖”[4]。中醫(yī)認為，NAFLD的病因主要是飲食不節(jié)、過食肥甘厚味，或感受濕熱疫毒或勞逸失常。針灸治療非酒精性脂肪性肝病具有明顯的臨床療效，且在理論與臨床實踐上均已取得了長足的進步。現(xiàn)對近十年來有關(guān)針灸治療NAFLD的研究進展進行整理，以期為進一步的研究提供理論依據(jù)與思路。

1 針灸治療NAFLD的臨床研究

1.1 針刺療法

祝凌等[5]報道，治療組40例采用針刺足少陽膽經(jīng)穴位（率谷、頭臨泣、風池、日月、陽陵泉、陽交、外丘、懸鐘等）治療脂肪肝，對照組40例給予口服強肝膠囊，共治療10周，治療后治療組無論從臨床癥狀改善還是彩超描述方面均明顯優(yōu)于對照組，其中，關(guān)于改善肝臟腫大方面明顯優(yōu)于對照組。李玥等[6]使用刺絡瀉血療法治療肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)型NAFLD，刺血處方為①足三里、陰陵泉，②委陽、陽陵泉，③豐隆、曲泉，雙側(cè)共12個穴位，每次選取1組雙側(cè)共4個穴位施術(shù)，與單純口服血脂康患者進行隨機對照觀察，研究結(jié)果顯示：2組在改善中醫(yī)證候與療效方面作用相當，其中，觀察組總有效率為88.24%，對照組為87.87%，但刺血療法可顯著改善脂肪肝B超影像學，降低甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）水平。

1.2 電針療法

董燦等[7]通過電針（針刺中脘、曲池、水分、滑肉門、大橫、關(guān)元、氣海、豐隆、三陰交、太沖、血海，針刺得氣后連接電子診療儀，留針30 min）配合控制生活方式療法治療肥胖型NAFLD共45例，電針治療每周3次，對照組45例采用生活方式控制，療程為12周。經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)，加予電針治療組在改善肝臟脂肪含量、糖脂代謝、胰島素抵抗、腰圍和腰臀比方面均明顯優(yōu)于單純生活方式控制組。費亞軍等[8]通過水穴電針治療非酒精性脂肪肝，水穴即腎俞五十七穴，處方為①大腸俞、小腸俞、膀胱俞、中膂俞，②脊中、懸樞、命門、腰俞，③中注、四滿、氣穴、大赫，④胃倉、肓門、志室、秩邊，⑤復溜、陰谷、照海、交信，⑥外陵、大巨、水道、歸來，每次選1組穴位，每周1次，共治療12周。與單純使用辛伐他汀治療組相比較，治療后發(fā)現(xiàn)：水穴電針療法能夠較好地改善非酒精性脂肪肝患者的臨床癥狀，對血清TC、TG、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL-C）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）均有顯著的降低作用，對血清高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL-C）、肝CT值、肝/脾CT比值具有明顯的升高作用。

1.3 穴位埋線療法

李永豐等[9]取穴肝俞、脾俞、足三里、中脘、天樞為基本穴位，辨證酌加章門（肝郁脾虛）、豐?。駶醿?nèi)停）、膈俞（痰瘀互結(jié)）、陽陵泉（濕熱蘊結(jié)），采用穴位埋線方式治療NAFLD共49例，對照組采用口服水飛薊素膠囊，共治療4周。治療后，治療組總有效率為91.80%，明顯高于對照組的76.00%，且能夠有效地改善患者的臨床癥狀、肝功能及血脂情況。黃鴻娜等[10]在八髎穴（上髎、次髎、中髎和下髎，左右共8個穴位）進行穴位埋線并聯(lián)合祛瘀化濁湯治療NASH共42例，與口服多烯磷脂酰膽堿膠囊治療做對照，共治療3個月，經(jīng)過治療后，治療組有效率為95.2%，明顯高于對照組的80.6%，且治療組對血清瘦素和胰島素抵抗指數(shù)均有明顯改善，說明八髎穴埋線聯(lián)合祛瘀化濁湯通過降低非酒精性脂肪肝患者血清瘦素水平，改善胰島素抵抗、降低血脂水平、改善肝功能，達到較好的臨床療效。

1.4 穴位注射療法

曾志華等[11]選取100例非酒精性脂肪肝患者，每組各50例，其中：觀察組使用凱西萊注射液1.5 mL穴位注射足三里和豐隆穴（單側(cè)），左右側(cè)穴位間次輪換，1周3次；對照組給予口服凱西萊片，共治療3個月。經(jīng)過治療后，觀察組肝功能、空腹血糖、空腹胰島素及胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）均明顯下降，CT值上升且明顯優(yōu)于對照組。陳枝俏等[12]采用穴位貼敷（院內(nèi)制劑，主要成分為丹參、三棱、莪術(shù)、澤瀉、冰片、茯苓、白術(shù)；使用時打成粉末狀取適量白醋調(diào)成糊狀，貼于右側(cè)期門、章門兩穴）聯(lián)合穴位注射（選用維生素B1注射液，取穴足三里，每側(cè)穴位注射0.5 mL）治療痰瘀型非酒精性脂肪肝，與單純口服凱西萊片（每次200 mg，每日3次）對照觀察。治療1個月后，治療組臨床癥狀較治療前明顯減輕，與對照組相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胡靳樂等[13]在非酒精性脂肪肝的基礎(chǔ)治療上采用口服多烯磷酯酰膽堿膠囊聯(lián)合穴位注射丹參注射液（取雙側(cè)肝俞、脾俞、足三里、豐隆、三陰交為主穴）治療，與僅口服多烯磷酯酰膽堿膠囊治療做對照，結(jié)果顯示：治療組總有效率及顯效率均明顯高于對照組。

1.5 耳穴壓豆療法

董慧君等[14]利用疏肝調(diào)脂湯配合耳穴貼壓治療非酒精性脂肪肝，與安慰中藥湯劑對比，治療組有效率為91.18%，對照組有效率為83.33%，提示疏肝調(diào)脂湯配合耳穴貼壓治療可以顯著改善非酒精性脂肪肝患者的脂質(zhì)代謝、改善肝功能。陳藝等[15]采用茵陳五苓散聯(lián)合耳穴壓豆治療非酒精性脂肪肝，與單獨使用茵陳五苓散作對比，連續(xù)治療2個月后提示治療組炎癥因子、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及超敏C反應蛋白（hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP）水平均低于對照組，氧化應激反應標志物、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平高于對照組，而丙二醛（malondialdehyde，MDA）指標低于對照組。陳訓梅[16]采用耳穴壓豆結(jié)合益氣活血散治療脂肪肝，與益氣活血降脂組、耳穴壓豆組、口服辛伐他汀組做對照，治療組治愈率為62%，總有效率為88%，B超顯示：肝脂肪變與治療前比明顯改善。張年等[17]采用耳穴壓豆聯(lián)合生活干預非酒精性脂肪肝，與單用生活方式干預對比治療4個月，觀察組有效率為93.8%明顯大于對照組的75.0%。結(jié)果表明，耳穴貼壓聯(lián)合飲食治療、有氧運動等生活方式干預對治療非酒精性脂肪肝療效顯著。孔杜娟等[18]應用耳穴壓豆聯(lián)合阿托伐他汀治療非酒精性脂肪肝，耳穴主穴選用神門、肝、脾、膽、腎，輔穴選取內(nèi)分泌、胃、交感、皮質(zhì)下。對照組使用阿托伐他汀片，治療2個月。治療組有效率為95.0%明顯高于對照組的80.0%，2組治療后ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、TG、TC及HOMA-IR均降低，且治療組降低作用優(yōu)于對照組，結(jié)果提示耳穴壓豆聯(lián)合阿托伐他汀治療非酒精性脂肪肝療效確切，并且能夠改善肝功能，降低TG、TC及胰島素抵抗指數(shù)。王峻彥[19]采用耳穴壓豆聯(lián)合健康走治療非酒精性脂肪肝，與單純飲食指導進行對比。治療12周后，治療組有效率為90.11%，明顯高于對照組的54.95%，2組均能有效降低TG水平，結(jié)果顯示：耳穴壓豆聯(lián)合健康走對治療非酒精性脂肪肝具有一定的療效，且簡便易行，適合推廣。

1.6 針藥結(jié)合

胡鑫才等[20]采用針灸名方“手足十二針”（針刺曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交等，根據(jù)不同體質(zhì)類型調(diào)整具體方法）聯(lián)合中藥（茵陳15 g，梔子6 g，藿香10 g，炒蒼術(shù)10 g，雞矢藤20 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁15 g，姜黃15 g，虎杖15 g）治療非酒精性脂肪肝共37例，對照組33例僅給予中藥口服治療，經(jīng)治療后試驗組有效率為94.6%，明顯高于對照組的84.8%。梁炳君等[21]取穴足三里、陽陵泉、太沖、中脘、氣海、豐隆以及肝俞等進行穴位埋線并聯(lián)合疏肝化痰中藥（茯苓20 g，柴胡、澤瀉、山楂、白術(shù)及丹參各15 g，陳皮、決明子、白芍、木香及法半夏各10 g）治療非酒精性脂肪肝共48例，對照組給予多烯磷脂酰膽堿膠囊口服，連續(xù)治療6個月。治療組有效率為89.58%高于對照組的72.92%，治療后2組的中醫(yī)證候積分及ALT、AST、TG、TC水平均明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。閻曉悅等[22]采用穴位埋線聯(lián)合中藥治療痰濕內(nèi)盛型NAFLD，其中A組73例采用肌層穴位埋線（穴位取天樞、大橫、陰陵泉、帶脈、三陰交、足三里）聯(lián)合自擬四生降脂湯（生黃芪15 g，生山楂15 g，生荷葉15 g，生薏米15 g，陳皮9 g，茯苓10 g，澤瀉8 g，丹參15 g，虎杖15 g，白術(shù)12 g，黨參10 g，白芍10 g，山藥20 g，蒲公英15 g，雞內(nèi)金15 g，柴胡6 g），B組72例脂肪層穴位埋線（穴位同上）聯(lián)合自擬四生降脂湯，C組70例采用自擬四生降脂湯，治療后提示A組有效率為90.4%，明顯高于其余2組，3組治療后肝功水平均下降，A組下降明顯低于B組與C組。

2 針灸治療NAFLD的機制研究

2.1 改善肝臟脂質(zhì)代謝

2.1.1 調(diào)節(jié)固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白（SREBPs）水平

近年來在脂肪肝小鼠模型和大規(guī)模臨床樣本中發(fā)現(xiàn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激（endoplasmic reticulum stress，ERS）在NAFLD中起重要作用[23-24]。固醇調(diào)節(jié)級聯(lián)反應是ERS促進脂質(zhì)合成和沉積的共同通路[25]，而固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白（sterol regulatory elementbinging proteins，SREBPs）是固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白的一種異構(gòu)體，是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的膜連接蛋白，其調(diào)控脂肪細胞的分化和脂肪的異位積累，是一個重要的調(diào)節(jié)因子，參與調(diào)控脂肪酸、甘油三酯合成，從而使得肝臟脂質(zhì)增加，肝臟脂肪變性[26]。因此，下調(diào)SREBPs表達能明顯改善大鼠肝組織脂肪變、炎性反應程度和肝纖維化程度，從而達到治療NAFLD的作用。

余敏等[27]將SD大鼠隨機分為普食組、高脂對照組、手針豐隆組、電針豐隆組、電針足三里組（每組12只），結(jié)果手針及電針各組肝臟組織SREBPs-1c基因與蛋白表達水平明顯低于高脂對照組，且電針豐隆組較手針豐隆組降低更為明顯。由此得出結(jié)論：電針對非酒精性脂肪肝大鼠具有良性的調(diào)節(jié)作用，其作用機制可能為下調(diào)SPEBPs-1c基因與蛋白表達、改善內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂從而來減輕肝臟組織炎性損傷。周曉玲等[28]將雄性Wistar大鼠40只，隨機分為正常對照組、模型組（NAFLD）、穴位埋線4周組、穴位埋線8周組（穴位埋線組在進行高脂飲食上每日給予穴位埋線干預治療）。結(jié)果顯示：穴位埋線組大鼠較正常對照組及模型組血清ALT、AST、TG、TC和肝組織TG、TC水平明顯降低，且肝臟脂肪變性和炎癥壞死程度減輕，穴位埋線組SREBP-1的表達較模型組明顯減少。表明穴位埋線對高脂飲食誘導的NAFLD大鼠具有防治作用，其機制可能與調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制氧化過程，抑制SREBP-1表達有關(guān)。張毅等[29]通過觀察電針對NAFLD大鼠內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激標志物蛋白質(zhì)二硫化物異構(gòu)酶A3（ERp57）的影響，得出結(jié)論認為電針能夠有效地抑制ERp57的表達，改善NAFLD大鼠肝臟內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激，從而降低SREBP-1的表達，改善脂質(zhì)代謝。

2.1.2 調(diào)節(jié)PPAR-α

過氧化物酶體增殖物活化受體（peroxisome porliferator-activated receptor，PPAR）屬Ⅱ型核受體超家族成員，是一類由配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子，是調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、脂肪生成、胰島素敏感、炎癥反應、細胞生長和分化的重要因子，目前發(fā)現(xiàn)有3種亞型，PPARα、PPARγ、PPAR（δ）[30]。PPAR-α作為肝臟脂質(zhì)平衡的感受器，可以通過調(diào)節(jié)肝臟對脂質(zhì)的吸收、氧化、合成、酯化以及轉(zhuǎn)運等多個環(huán)節(jié)來保證肝臟對脂質(zhì)的正常代謝[31]。目前，PPAR-α在NAFLD機體中的表達下降已經(jīng)被證實[32]。PPARγ是調(diào)節(jié)脂肪細胞分化和炎癥反應的重要轉(zhuǎn)錄因子，參與調(diào)控脂肪生成、脂質(zhì)攝取及脂質(zhì)代謝基因的表達，具有抗炎和有效改善胰島素抵抗的作用[33]。

張毅等[34]觀察電針聯(lián)合食物調(diào)控對NAFLD大鼠PPAR-α的影響，采用高脂飼料建立NAFLD模型，觀察電針刺激足三里、三陰交、太沖穴對高脂大鼠及轉(zhuǎn)低脂飲食大鼠的影響。研究表明，電針及低脂飲食均可以調(diào)節(jié)NAFLD大鼠脂質(zhì)及肝組織PPAR-α，且聯(lián)合作用的效果明顯優(yōu)于單一治療手段。楊茜雯等[35]探討穴位埋線對非酒精性脂肪肝大鼠脂質(zhì)代謝的影響，結(jié)果提示：穴位埋線對非酒精性脂肪肝模型大鼠血脂指標具有一定的改善作用，能夠有效地降低肝臟TG、脂肪酸合成酶（fatty acid synthase，F(xiàn)AS）含量，調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)的合成，其機理可能與其參與PPAR通路調(diào)節(jié)有關(guān)。李曉東等[36]探討穴位埋線治療NASH的作用機制，并以穴位埋線中脘、氣海、雙天樞治療8周，結(jié)果顯示：穴位埋線治療后大鼠肝組織PPAR-γmRNA及蛋白表達增強，因此，其治療的有效機理可能與增加NASH大鼠肝臟PPARγ的表達相關(guān)。

2.2 改善肝臟炎癥

2.2.1 下調(diào)NF-κB的表達

核因子Kappa B（nuclear factor-kappa B，NF-κB）是重要的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，在肝臟的炎性反應、氧化應激、肝細胞凋亡中發(fā)揮著重要的作用[37]。周曉玲等[38]研究穴位埋線背俞穴（肝俞、脾俞、胃俞、腎俞）對NASH大鼠IKK/IKB/NF-κB信號通路及下游炎性因子的影響，結(jié)果提示，背俞穴埋線可能通過抑制IKK/IKB/NF-κB信號通路的活化，中斷炎性因子引起的“瀑布樣”效應，減少炎性因子對肝臟的“二次打擊”，從而阻斷NASH的進展，發(fā)揮防治NASH的作用。曾志華等[39]探討電針夾脊穴對非酒精性脂肪肝模型大鼠肝NF-κB表達及肝功能的影響，結(jié)果表明：電針夾脊穴干預可抑制非酒精性脂肪肝大鼠NF-κB表達的上調(diào)，改善大鼠肝功能。陳曉琳等[40]通過電針NAFLD大鼠足三里、豐隆、三陰交穴位，得出電針可調(diào)節(jié)大鼠血脂及肝功能，對非酒精性脂肪肝具有一定良性調(diào)節(jié)作用的結(jié)論，分析其作用機制可能與電針可以調(diào)節(jié)脂代謝，同時可以下調(diào)肝臟組織TLR4、NF-κB的表達，減輕炎癥對NAFLD的影響有關(guān)。

2.2.2 改善相關(guān)炎癥因子

“二次打擊”學說是目前NAFLD公認的發(fā)病機制，其中“二次打擊”主要是氧化應激和脂質(zhì)過氧化形成脂質(zhì)過氧化物，從而導致細胞炎癥因子釋放增多，導致干細胞發(fā)生炎性反應[41]。白細胞介素（interleukin，IL）-8、IL-6、TNF-α等炎性細胞因子水平增高和活化是“二次打擊”學說的重要內(nèi)容及關(guān)鍵環(huán)節(jié)[42]。IL-6在NAFLD形成中加劇肝臟的脂肪病變、胰島素抵抗（insulin resistance）和炎性反應程度[43]；TNF-α對誘導加重胰島素抵抗具有重要的作用。IL-18作為重要的前炎性反應細胞因子參與炎性反應，還促進T淋巴細胞的增殖和分化，而直接介導肝細胞的損傷[44]。

魏丹蕾等[45]通過刺絡瀉血療法（太沖、豐?。┲委烴AFLD大鼠，結(jié)果表明豐隆穴、太沖穴刺絡瀉血可顯著降低大鼠血清中IL-6、IL-18和TNF-α的含量，從而改善NAFLD大鼠的炎癥反應，達到治療效果。胡林等[46]探討穴位埋線對非酒精性脂肪肝大鼠的治療作用及部分作用機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穴位埋線能夠升高脂聯(lián)素（adiponectin）含量而降低TNF-α的含量，改善肝組織脂肪變性程度，降低大鼠血清TC、TG、ALT、AST水平，推測穴位埋線通過影響血清ADP及TNF-α含量對NAFLD產(chǎn)生一定的干預作用。王力等[47]研究電針對非酒精性脂肪肝大鼠血清及肝組織IL-18的影響，結(jié)果提示，其可能通過降低肝組織及血清IL-18，阻斷多糖攻擊肝臟所致的損傷作用改善肝臟功能，而實現(xiàn)對非酒精性脂肪肝大鼠的治療作用。陳曉琳等[48]觀察電針針刺足三里、豐隆、三陰交穴對非酒精性脂肪肝大鼠代謝和炎癥因子的影響，結(jié)果提示，針刺治療可以降低非酒精性脂肪肝大鼠ALT、AST、TC、TG、IL-6、IL-18和TNF-α的水平，在肝功能及肝組織的炎性改善上均發(fā)揮作用。

2.3 調(diào)節(jié)瘦素及脂聯(lián)素

瘦素（leptin）是作用于下丘腦的一種激素，具有影響攝食行為和調(diào)節(jié)能量的作用，能夠通過抑制食欲、促進外周的脂肪分解及抑制脂肪的合成來調(diào)節(jié)脂肪的穩(wěn)定，并且隨著瘦素濃度的增加，作用效果更強。瘦素能促進脂肪分解、減少脂肪蓄積[49]。脂聯(lián)素是脂肪組織所表達和分泌的多種產(chǎn)物中與胰島素抵抗關(guān)系最緊密的一個特異性細胞因子，是胰島素抵抗和非酒精性脂肪肝的保護因子。脂聯(lián)素可以減輕非酒精性脂肪肝患者的胰島素抵抗，抑制肝臟脂肪合成、促進脂肪氧化分解，抑制炎癥因子產(chǎn)生，對維持胰島素敏感性具有一定的作用[50]。

溫秀梅等[51]通過觀察穴位埋線對非酒精性脂肪肝模型大鼠血清瘦素及脂聯(lián)素的影響，從而探討穴位埋線治療脂肪肝的作用機制。結(jié)果提示，應用穴位埋線治療后，大鼠血清瘦素水平較模型組顯著降低，血清脂聯(lián)素含量較模型組顯著升高。穴位埋線可以通過改善血清瘦素水平及升高血清脂聯(lián)素水平達到治療NAFLD的效果。白春艷等[52]研究電針對非酒精性脂肪肝大鼠瘦素、脂聯(lián)素的影響，結(jié)果表明，與模型組比較，電針組瘦素含量、TG、TC含量均顯著降低，脂聯(lián)素含量顯著升高，AST、ALT顯著下降，肝組織脂肪變性和炎性損傷均得到明顯改善。曾蕊等[53]觀察刺絡瀉血干預對非酒精性脂肪肝模型大鼠血清中瘦素及脂聯(lián)素的影響（隨機分為正常組、模型組、易善復組及刺血干預組，每組各10只），結(jié)果提示，刺血干預組相對其他各組瘦素水平稍高，血清脂聯(lián)素水平則稍低，說明刺絡瀉血能夠通過降低血清中瘦素水平，上調(diào)脂聯(lián)素水平達到治療NAFLD的作用。

2.4 改善胰島素抵抗

NAFLD的“二次打擊”發(fā)病機制中，胰島素抵抗會導致肝臟脂肪沉積，成為發(fā)病過程中的第一次打擊。因此，胰島素抵抗是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。王甍等[54]通過觀察穴位埋線對非酒精性脂肪肝大鼠肝臟組織胰島素C-Jun氨基端激酶1（JNK1）信號通路的調(diào)控作用探討穴位埋線治療NAFLD的機制，實驗表明，穴位埋線對非酒精性脂肪肝有治療作用，其作用機制可能與降低JNK1的表達以及抑制JNK1的磷酸化，并進一步抑制其Ser307位點的磷酸化，從而改善胰島素抵抗有關(guān)。血清視黃醇結(jié)合蛋白4（retinol binding protein4，RBP4）是胰島素抵抗和脂代謝異常的主要脂肪因子，其增高會導致肝臟鐵負荷過重，細胞、炎癥因子產(chǎn)生增多，導致脂質(zhì)過氧化，導致NAFLD的發(fā)生和進展[55]。朱麗麗等[56]觀察針刺對非酒精性脂肪肝大鼠肝功能指標及RBP4的影響，通過電針針刺豐隆、足三里、太沖、三陰交穴，結(jié)果提示，電針組與模型組相比較，TC、TG、AST、ALT和RBP4水平均顯著下降，肝組織內(nèi)脂肪性變減輕，由此推斷可能是RBP4的下降，直接降低了胰島素抵抗，減少脂肪在肝臟的堆積，從而改善肝功能。曾志華等[57]通過觀察電針結(jié)合穴位貼敷療法對非酒精性脂肪肝血清RBP4的影響，將90例患者隨機分為治療組45例及對照組45例，對照組給予立普妥口服，治療組給予電針結(jié)合穴位貼敷治療，共治療3個月。最后治療組ALT、AST、TC、TG、血糖、血清胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、血清RBP4含量均明顯下降，優(yōu)于對照組。表明電針配合穴位貼敷，可通過降低血清RBP4含量，從而改善胰島素抵抗，達到治療NAFLD的作用。

3 討論

流行病學調(diào)查顯示：2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等常見病的發(fā)生發(fā)展與NAFLD密切相關(guān)，在西醫(yī)治療上欠缺有效藥物及方案，中醫(yī)治療技術(shù)則顯得尤為重要。近年來，關(guān)于針刺治療NAFLD的研究越來越多，且內(nèi)容也越發(fā)豐富，不僅是臨床研究，更多還探討了針灸治療的機制，為研究藥物及更好的治療提供了有效的工作基礎(chǔ)。針刺治療NAFLD的機制研究大多圍繞著“二次打擊”學說展開，從一次打擊的胰島素抵抗，到“二次打擊”學說的氧化應激、炎癥反應，只要其中一個階段得到有效控制，都能夠改善肝臟的脂肪沉積，防治肝臟炎癥進展，阻止向肝硬化、肝癌進展。但這些研究還存在一些不足：①納入研究的NAFLD病例各個病理階段分期不清，籠統(tǒng)地將所有病例歸為非酒精性脂肪肝，但是在NAFLD病程中，需要積極治療的是非酒精性脂肪肝炎、非酒精性脂肪性肝硬化及其相關(guān)并發(fā)癥，單純脂肪肝的病程相對穩(wěn)定。②納入病例樣本量較少，缺少多中心、對照、雙盲研究，臨床科研設(shè)計重復率較高，缺乏創(chuàng)新。臨床觀察及研究缺乏長期療效觀察，且缺乏合并并發(fā)癥治療效果。③動物模型大多均采用高脂飼料喂養(yǎng)造模，與臨床實際情況還是有出入的，因此，其基礎(chǔ)研究效果對于臨床治療的指導意義仍需多方位考察。針對以上問題，我們在以后的臨床試驗研究中，還需更加嚴謹，進一步利用現(xiàn)代化研究手段為針灸治療NAFLD提供強有力的依據(jù)，完善其治療方法。