陳緣緣（指導(dǎo)：莊禮興）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）為最常見(jiàn)的腦神經(jīng)疾病，是指一種原因未明的、局限于面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，且反復(fù)發(fā)作、突發(fā)驟止、歷時(shí)短暫的劇烈疼痛，間歇期可完全正常，多為單側(cè)發(fā)病。本病存在扳機(jī)點(diǎn)疼痛現(xiàn)象，即在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)存在“扳機(jī)點(diǎn)”，如口角、鼻翼、面頰和舌部等，可因洗臉、刷牙、進(jìn)食、說(shuō)話(huà)及精神緊張等誘發(fā)疼痛發(fā)作。本病多發(fā)生于中老年人，女性多見(jiàn)。根據(jù)2015年三叉神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[1]，其人群患病率為182人/10萬(wàn)，年發(fā)病率為3～5人/10萬(wàn)，且患病人群趨于年輕化，患病率不斷上升，甚則嚴(yán)重影響患者的社交、工作和生活質(zhì)量。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管壓迫為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要原因[2]；目前其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以藥物治療、外科治療為主，但療效有限，副作用較明顯，且易復(fù)發(fā)[3]。臨床研究證實(shí)針灸治療本病療效顯著，可操作性強(qiáng)，安全性高[4]。莊禮興教授為廣東省名中醫(yī)，全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派“靳三針療法流派傳承工作室”負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)采用針灸療法治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病及各種痛證。莊禮興教授從事中醫(yī)針灸臨床30余年，對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療較有特色，且臨床療效顯著?，F(xiàn)將莊禮興教授采用針刺療法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 采用調(diào)神針?lè)▽?shí)現(xiàn)身心同調(diào)

莊禮興教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，精神心理因素是導(dǎo)致原發(fā)性三叉神經(jīng)痛頻發(fā)的一個(gè)重要原因。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者大多伴有精神、情志方面的異常，特別是在疾病過(guò)程中長(zhǎng)期存在抑郁煩躁的心理?；颊叱霈F(xiàn)抑郁煩躁的原因，一方面是由于現(xiàn)代社會(huì)中人們面臨的精神壓力越來(lái)越大；另一方面是由于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛反復(fù)發(fā)作及其無(wú)法預(yù)料的特點(diǎn)，易對(duì)患者造成心理負(fù)擔(dān)，影響患者神志，導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙、焦慮抑郁等。研究[5]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者抑郁發(fā)生率較高，而伴隨睡眠障礙患者更易發(fā)生焦慮、抑郁。馬玲等[6]的研究顯示，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者伴隨高發(fā)的抑郁和焦慮異常；Smith J G等[7]提出，嚴(yán)重疼痛的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者更容易出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。因此，在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療過(guò)程中需注重“調(diào)神”，消除形神相互影響的惡性循環(huán)，達(dá)到身心同調(diào)的效果。

調(diào)神針?lè)ㄊ乔f禮興教授在繼承“靳三針”療法調(diào)神思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的研究成果和臨床工作經(jīng)驗(yàn)而形成的一套主要治療神志病的針?lè)?。調(diào)神針?lè)ㄅR床上主要可用于治療神志異常類(lèi)疾病、痛證和腦病等[8]。《素問(wèn)·寶命全形論》記載：“凡刺之真，必先治神”。莊禮興教授治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛強(qiáng)調(diào)以神論治，選穴精妙，主要選穴為四神針及督脈之神庭、印堂。腦為元神之府，四神針位于巔頂部，為百會(huì)前后左右各旁開(kāi)1.5寸處，為腦神之居處。四神針在頭部的覆蓋范圍較四神聰大，刺之可達(dá)到安神定志的作用。同時(shí)治療時(shí)強(qiáng)調(diào)四神針的方向要朝向百會(huì)，以增強(qiáng)聚精斂神的療效。神庭、印堂位于督脈，上通于腦，為“諸陽(yáng)之會(huì)”，統(tǒng)領(lǐng)諸陽(yáng)經(jīng)而主人體精、氣、神，刺之可達(dá)到定神鎮(zhèn)靜的效果?，F(xiàn)代研究[9]表明，電針可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)肽或神經(jīng)遞質(zhì)、促進(jìn)特定基因的表達(dá)、恢復(fù)海馬突觸可塑性等方式，達(dá)到改善抑郁、調(diào)理情緒的作用。莊禮興教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，在針刺調(diào)神組穴的基礎(chǔ)上加用疏密波電刺激，以促進(jìn)頭部氣血循環(huán)，加強(qiáng)督脈和膀胱經(jīng)對(duì)腦髓的充養(yǎng)。

2 合谷導(dǎo)氣調(diào)和陰陽(yáng)

合谷穴首見(jiàn)《靈樞·本輸》篇：“合谷，在大指歧骨之間，為原”。合谷穴在手背，位于第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)?掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處，是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，善治頭面五官疾病及痛證?！端目傃ǜ琛分杏涊d的“面口合谷收”，提示合谷穴在治療面頰部疾病方面具有特殊作用。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的經(jīng)絡(luò)學(xué)機(jī)理和遠(yuǎn)端取穴的原則，以及現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)相關(guān)認(rèn)識(shí)，可知合谷穴為治療面口疾病的要穴[10]。莊禮興教授治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛時(shí)尤其重視在合谷穴行導(dǎo)氣同精法。

導(dǎo)氣同精首見(jiàn)于《靈樞·五亂》：“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣，補(bǔ)瀉無(wú)形，謂之同精。非有余不足，亂氣之相逆也?！薄皩?dǎo)氣”言其操作，指緩慢地進(jìn)針，緩慢地出針；“同精”是指精深微妙的導(dǎo)氣針?lè)ㄔ谥委熂膊〉母驹砩吓c補(bǔ)瀉針?lè)ㄊ窍嗤腫11]。導(dǎo)氣同精法的目的是調(diào)整機(jī)體的紊亂狀態(tài)、使之恢復(fù)協(xié)調(diào)平和，所謂“有道以來(lái)，有道以去”，營(yíng)衛(wèi)相隨，陰陽(yáng)相合。導(dǎo)氣同精法是莊禮興教授在《黃帝內(nèi)經(jīng)》導(dǎo)氣法、“東垣”針?lè)?、靳瑞教授?duì)“導(dǎo)氣同精”針?lè)ㄕJ(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)立發(fā)展的一種“得氣”手法。通過(guò)緩慢提插、凝神于針、以意引氣、定針導(dǎo)氣等手法，達(dá)到補(bǔ)瀉無(wú)形、氣至病所之妙，使全身陰陽(yáng)調(diào)和、氣血如常。

莊禮興教授在合谷穴行導(dǎo)氣同精法時(shí)，首先強(qiáng)調(diào)合谷取穴定位的準(zhǔn)確性，需緊貼第二掌骨骨緣進(jìn)針，方可迅速得氣，再行導(dǎo)氣同精法，使患者針下酸脹感從合谷穴循經(jīng)傳導(dǎo)至手臂、肩部甚至到對(duì)側(cè)的口鼻、面部，以達(dá)最強(qiáng)針感?，F(xiàn)代研究表明，針刺合谷穴能同時(shí)激活中央后回初級(jí)感覺(jué)皮層的面口部投射區(qū)和手部投射區(qū)，以及面口部的運(yùn)動(dòng)皮層[12]，從而減輕血管壓迫、改善血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，這或許也是合谷導(dǎo)氣治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的可能機(jī)制。陳鳳英等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，針刺合谷穴引起腦功能激活的程度與“得氣”有關(guān)。

3 局部取穴刺激神經(jīng)纖維

“腧穴所在，主治所及”。莊禮興教授治療本病時(shí)亦重視適當(dāng)選取病變部位的穴位，以疏通面部經(jīng)絡(luò)氣血。眼部疼痛常選穴攢竹和陽(yáng)白。攢竹、陽(yáng)白對(duì)應(yīng)眼神經(jīng)出顱處的眶上孔或眶上切跡。上頜疼痛常選穴下關(guān)、迎香和顴髎。下關(guān)深處是三叉神經(jīng)上頜支的重要分支，即蝶腭神經(jīng)；迎香、顴髎與三叉神經(jīng)上頜支（上頜神經(jīng)）走行相對(duì)應(yīng)。下頜疼痛常選穴地倉(cāng)、頰車(chē)、夾承漿（經(jīng)外奇穴）和聽(tīng)會(huì)。地倉(cāng)、頰車(chē)與三叉神經(jīng)下頜支（下頜神經(jīng)）走行相對(duì)應(yīng)；夾承漿對(duì)應(yīng)下頜神經(jīng)的出顱處，即頦孔；聽(tīng)會(huì)則靠近鄰三叉神經(jīng)根。

莊禮興教授認(rèn)為局部針刺的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握針刺深度，刺激神經(jīng)纖維，整體調(diào)節(jié)三叉神經(jīng)感覺(jué)纖維的傳導(dǎo)功能，使患者產(chǎn)生觸電樣或酸、麻、脹的針感，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血的目的[14]。莊禮興教授圍繞三叉神經(jīng)的三個(gè)分支（眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)）進(jìn)行選穴，能巧妙地刺激三叉神經(jīng)或其分支，緩解面部痙攣，疏導(dǎo)面部經(jīng)絡(luò)氣血，促進(jìn)局部血液循環(huán)，阻斷異常放電或疼痛傳導(dǎo)，從而緩解疼痛，減少發(fā)作次數(shù)。

4 輔以火針散寒止痛

三叉神經(jīng)痛在中醫(yī)學(xué)中屬于“面痛”范疇，多由風(fēng)寒之邪襲于陽(yáng)明筋脈，寒性收引，凝滯筋脈，血?dú)獗宰?，遂致面痛；或因風(fēng)熱病毒，浸淫面部，影響筋脈氣血運(yùn)行而致面痛；或因肝氣郁而化火，挾胃熱循經(jīng)上擾，導(dǎo)致面部經(jīng)脈凝滯，血?dú)獗宰柚旅嫱?。《張氏醫(yī)通》記載：“面痛……不能開(kāi)口言語(yǔ)，手觸之即痛，此是陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)毒，傳入經(jīng)絡(luò)，血凝滯不行”。莊禮興教授臨證多年，認(rèn)為寒邪侵犯是導(dǎo)致原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的重要病因。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣；寒性凝滯，易致氣滯血瘀，經(jīng)脈不通，不通則痛；寒性收引，易致氣血凝滯，血脈攣縮，筋脈拘急。臨床中，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者常有面部收縮、發(fā)緊的感覺(jué)，系寒邪侵襲之征象。此觀點(diǎn)與吳遠(yuǎn)華教授認(rèn)為本病基本病機(jī)為風(fēng)寒之邪侵襲面部有異曲同工之妙[15]。莊禮興教授善用具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛功效的火針療法，操作時(shí)沿神經(jīng)的走行輕巧、迅速點(diǎn)刺而疾出，以激發(fā)經(jīng)氣、增添陽(yáng)氣、散寒止痛。文紹敦[16]亦提出，火主升，主動(dòng)，具有生化之機(jī)及生發(fā)之妙，而火針惟借火力，無(wú)邪則溫補(bǔ)，有邪則勝寒，是治療三叉神經(jīng)痛的有效方法。

5 驗(yàn)案舉隅

患者魏某，女，40歲，因“右側(cè)下頜部麻木、疼痛半年余”于2020年10月16日來(lái)我院針灸科門(mén)診就診。該患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)下頜部疼痛，呈刺痛，持續(xù)數(shù)秒后驟然停止，說(shuō)話(huà)、洗臉、進(jìn)食等可誘發(fā)，一天發(fā)作約20次以上，左側(cè)無(wú)疼痛?；颊哂陂T(mén)診間斷進(jìn)行過(guò)針灸治療，效果不佳。2020年8月4日外院顱腦MRI結(jié)果提示：（1）右側(cè)三叉神經(jīng)腦池段上緣可疑血管壓迫；（2）右側(cè)額葉、顳葉及頂葉見(jiàn)少許腦缺血灶?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右側(cè)下頜部疼痛，一天發(fā)作約10次，偶有麻木，伴腫脹，自覺(jué)面部、牙齒發(fā)緊，納眠一般，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：原發(fā)三叉神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：面痛。針刺治療原則：調(diào)神解郁，散寒止痛。治療方案：（1）電針?biāo)纳襻?、神庭、印堂、地倉(cāng)（右）、頰車(chē)（右）、夾承漿（右）、聽(tīng)會(huì)（右）。操作方法：百會(huì)前后左右各旁開(kāi)1.5寸處及神庭、印堂穴取長(zhǎng)度為25 mm毫針（下同）平刺12.5 mm，上述諸穴得氣后，選擇連續(xù)波加電，電流量以患者耐受為度。地倉(cāng)、頰車(chē)以毫針斜刺12.5 mm，夾承漿、聽(tīng)會(huì)以毫針直刺12.5 mm，提插捻轉(zhuǎn)得氣后不加電。（2）左側(cè)合谷以毫針直刺12.5 mm，提插捻轉(zhuǎn)得氣后行導(dǎo)氣同精法，風(fēng)池以毫針直刺12.5 mm，提插捻轉(zhuǎn)得氣后不加電。共留針30 min。（3）輔以火針、耳尖放血交替進(jìn)行治療。每隔1 d治療1次。

2020年10月23日復(fù)診?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)顯著減少，減至每天1次左右，繼續(xù)同前治療。之后每周針刺3次，4周為1個(gè)療程。該患者治療1個(gè)療程后，可維持近半個(gè)月不發(fā)作。完成2個(gè)療程的治療后，未再出現(xiàn)右側(cè)下頜部疼痛癥狀。1個(gè)月后隨訪(fǎng)，患者自訴未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本病案患者右側(cè)下頜部出現(xiàn)麻木、疼痛，累及下頜支，同時(shí)伴有面部拘緊感，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。莊禮興教授認(rèn)為該患者因風(fēng)寒之邪侵襲經(jīng)脈，血脈痹阻，氣血失調(diào)，不通而痛。又因患者情緒緊張，擔(dān)憂(yōu)復(fù)發(fā)，思慮過(guò)甚，擾亂神明，神機(jī)失用，故針刺治療以“調(diào)神解郁，散寒止痛”為原則?；颊咴V針灸結(jié)束后睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，舒適安定，情緒亦較前安寧。莊禮興教授在合谷穴行導(dǎo)氣同精法時(shí)，患者訴針下酸脹感從合谷穴上傳至左手手臂、肩部的同時(shí)，右側(cè)下頜部肌肉繃緊之感頓然消失，有如釋重負(fù)、豁然開(kāi)朗之感。至此以后，患者訴右側(cè)下頜部疼痛發(fā)作頻率較前明顯下降，減少至約每天1次。此外，莊禮興教授還對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑患者勿對(duì)疾病過(guò)于擔(dān)憂(yōu)，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，發(fā)展興趣愛(ài)好，轉(zhuǎn)移注意力。莊禮興教授針對(duì)該患者的精神和軀體癥狀一并施治，雙管齊下，達(dá)到身心同調(diào)的最佳療效。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛為針灸科常見(jiàn)病種，臨床治療較為棘手，而針灸治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效較顯著。莊禮興教授認(rèn)為，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的癥狀反復(fù)，難以痊愈，患者在求醫(yī)過(guò)程中容易出現(xiàn)抑郁煩躁的心態(tài)，精神和軀體癥狀互相影響，形成惡性循環(huán)。因此，莊禮興教授在治療上注重調(diào)神針?lè)ㄅc局部針刺并舉，身心同調(diào)，并于合谷穴運(yùn)用導(dǎo)氣同精法調(diào)和陰陽(yáng)，平息氣機(jī)之紊亂；最后輔助運(yùn)用針對(duì)寒邪的火針療法，焠刺以散寒止痛。