夏 艷

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

指導(dǎo) 喻 斌

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，根據(jù)是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍，而稱為反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）及非糜爛性反流?。╪onerosive reflux disease，NERD）。胃食管反流病也可引起咽喉、氣道等食管臨近組織損害，出現(xiàn)食管外癥狀［1］。胃食管反流病的主要癥狀是胸骨后灼熱感，次要癥狀可出現(xiàn)脘腹不適、噯氣、咽喉異物感、胸痛、嘈雜、吞咽困難、吞咽痛等［2］。中醫(yī)將胃食管反流病歸屬為“吐酸”“吞酸”“反胃”“食管癉”等范疇。目前西醫(yī)治療該病主要使用抑酸藥物（PPI）、鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑、促胃腸動(dòng)力藥等［3］。另可采取內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)治療，臨床療效可，但存在諸多不足，比如癥狀易復(fù)發(fā)、醫(yī)藥手術(shù)費(fèi)用較高等。研究表明，中醫(yī)藥治療本病在改善癥狀、減少疾病復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢(shì)［4］。

喻斌教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科主任，碩士生導(dǎo)師，從事脾胃病專業(yè)臨床教學(xué)、科研及臨床工作三十余年，在中醫(yī)防治消化系統(tǒng)疾病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于胃食管反流病的診治見解獨(dú)到，筆者在跟隨喻斌教授學(xué)習(xí)的過(guò)程中受益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

胃食管反流病的病因復(fù)雜多樣，中醫(yī)診病講究四診合參、辨證論治，因此在具體診療中要把握全局辨證論治。各中醫(yī)學(xué)者對(duì)該病的病因病機(jī)見解可謂百家爭(zhēng)鳴。如周毅認(rèn)為本病是脾胃虛弱、思慮過(guò)度、飲食不規(guī)律導(dǎo)致中焦氣機(jī)失于和順，胃氣不降反升［5］。郭紹舉認(rèn)為肝郁胃弱與氣逆泛酸共為GERD發(fā)病的核心機(jī)制，氣逆源于肝胃不和，泛酸因于肝郁胃弱［6］。喻斌教授認(rèn)為本病系內(nèi)外因作用所致，主要的病因有：①先天脾胃功能不足：各種外因作用于機(jī)體，或素有肝膽舊疾，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，?？芍赂文懯栊故Ш?，肝胃不和，膽熱犯胃，胃氣不降反升，表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后灼熱感等癥狀。②飲食藥物因素：隨著現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的變化，嗜食肥甘厚味、飲食偏嗜、高脂肪膳食的攝入、長(zhǎng)期大量煙酒攝入等因素致胃腐熟水谷功能減退、胃氣衰敗，中虛氣逆，侵蝕食管，可見反酸、噯氣反流、食欲不振等癥。③情志因素：情志不調(diào)，急躁易怒，病久焦慮抑郁致肝疏泄機(jī)能失常，影響胃氣降濁，土虛木乘，發(fā)為此病。

喻斌教授結(jié)合長(zhǎng)期診治胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的病位在胃和食管，與肝膽脾關(guān)系密切。將其基本病機(jī)概括為肝膽失于疏泄，胃失和降，胃氣上逆。治療基本原則以疏肝利膽、和胃降逆為主。喻斌教授把該病主要分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)證五個(gè)證型，認(rèn)為該病之本為脾胃虛弱，治療應(yīng)時(shí)時(shí)注重顧護(hù)脾胃，把握疾病之虛實(shí)，調(diào)理氣機(jī)。

2 辨證論治

2.1 肝胃郁熱證 該證型的典型臨床證候特點(diǎn)為燒心，反酸，胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹脹滿，心煩易怒，嘈雜易饑，舌紅苔黃，脈弦。脾胃同居中焦，為臟腑氣機(jī)升降的樞紐，與其他臟腑關(guān)系密切。肝為剛臟，喜調(diào)達(dá)而主疏泄，若憂思惱怒，則氣郁而傷肝，肝木失于疏泄，肝氣郁結(jié)日久可化熱，邪熱犯胃，故可見胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫。肝胃郁熱，逆而上沖，故煩躁易怒、反酸嘈雜，發(fā)為本病。久病必郁，臨床上GERD患者由于長(zhǎng)期反復(fù)的反流癥狀以及由此帶來(lái)的納呆、失眠等心理壓力，往往伴有焦慮、抑郁等心理問(wèn)題［7］。喻教授認(rèn)為治療上在調(diào)護(hù)脾胃氣機(jī)的同時(shí)，兼疏泄肝氣、調(diào)達(dá)情志。治以疏肝泄熱、和胃降逆為法，方選肝胃百合湯合左金丸加減。方由柴胡、百合、黃芩、郁金、烏藥、川楝子、丹參、黃連、吳茱萸、甘草組成。方中柴胡、川楝子、烏藥疏肝解郁，理氣和胃。久病入絡(luò)，氣滯血瘀，故用丹參、郁金活血通絡(luò)，祛瘀生新。黃芩清解肝胃之熱。重用百合、丹參以調(diào)中益氣、生血、養(yǎng)胃陰。左金丸辛開苦降，重用黃連苦以清火，稍佐吳茱萸辛以散邪，郁散則火隨之得泄。若胸骨后或胃脘部疼痛甚者，加延胡索；情緒抑郁者，加合歡皮；噯氣頻作者，加旋覆花、代赭石、沉香；脘腹脹滿甚者，加厚樸、香櫞皮。

2.2 膽熱犯胃證 該證型的典型臨床證候特點(diǎn)為口苦咽干，燒心，脘肋脹痛，反酸，噯氣，心煩失眠，嘈雜易饑，舌紅苔黃膩，脈弦滑。肝膽通過(guò)經(jīng)脈的相互屬絡(luò)互為表里，肝與膽的關(guān)系，主要表現(xiàn)在同司疏泄、共主勇怯等方面。如《類經(jīng)·藏象類》云：“膽附于肝，相為表里。肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷。肝膽相濟(jì)，勇敢乃成?！碧热舾螝獠皇妫舳療?，肝膽互相作用，移熱于膽，膽汁分泌排泄障礙，影響脾胃納運(yùn)機(jī)能，膽胃失于和降，膽熱夾胃氣上逆，則可癥見口苦、咽干、燒心、脘腹脹痛、反酸等。喻教授擅用柴芩溫膽湯加減治療本證。方由柴胡、黃芩、陳皮、姜半夏、枳實(shí)、竹茹、茯苓、甘草組成。柴芩溫膽湯系溫膽湯加柴胡、黃芩組合方。方中柴胡、黃芩清肝利膽、疏泄氣機(jī)；姜半夏散結(jié)消痞，與黃芩配伍，寓辛開苦降；竹茹清中除煩、降逆止嘔；枳實(shí)降氣和胃、消痞散結(jié)；陳皮、茯苓健脾滲濕；甘草調(diào)和諸藥。全方旨在清化膽熱、降氣和胃。臨證若反酸、反食、嘈雜甚者，加煅瓦楞子；胸背疼痛明顯者，加川楝子。

2.3 中虛氣逆證 該證型的典型臨床證候特點(diǎn)為反酸或泛吐清水，噯氣，胃脘隱痛，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡、苔薄，脈細(xì)弱?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹。”脾胃氣機(jī)升降相因，脾氣主升胃氣主降，相反相成。脾主升清，將運(yùn)化吸收水谷精微向上輸布，有助于胃氣之通降；胃氣通降，也有助于脾氣之升運(yùn)。胃宜降則和，胃氣虛則胃降無(wú)力，胃氣不降反而上逆，則可出現(xiàn)呃逆、嘔吐、吐酸等癥狀。胃氣不降，影響心火和肺氣的下降，故此證患者多伴有心煩、失眠、胸痛等兼癥。喻教授診治該證型患者在選用調(diào)節(jié)肝脾胃氣機(jī)藥物的同時(shí)，多佐以少量養(yǎng)心安神藥物。方用四逆散合六君子湯加減。方由柴胡、白芍、枳實(shí)、黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、大棗、甘草組成。方中柴胡疏肝解郁，暢氣機(jī)，喻教授認(rèn)為醋炙后能增強(qiáng)疏肝止痛之效；白芍柔肝、緩肝、養(yǎng)陰和血脈，又有緩急止痛之功，收脾氣之散亂，于土中抑木；枳實(shí)苦泄，行氣散結(jié)；黨參、白術(shù)甘溫益氣、健脾燥濕；茯苓甘淡健脾利濕；陳皮、法半夏苦溫燥濕、理氣化痰；甘草、大棗補(bǔ)脾和中調(diào)和諸藥。若神疲乏力，大便溏薄者，加砂仁、山藥、扁豆。

2.4 氣郁痰阻證 該證型的典型臨床證候特點(diǎn)為咽喉不適如有痰梗，胸膺不適，噯氣或反流，吞咽困難，聲音嘶啞，舌苔白膩，脈弦滑。飲食不節(jié)、失治誤治、情志不遂等因素致胃失和降，灼津生痰，上犯于肺，肺氣不降，上逆而咳，或痰氣交阻于胃，升降失常，母病及子，肺氣上逆而咳［8］。胃氣虛弱，痰涎內(nèi)生，胃失和降，則頻頻噯氣，甚或出現(xiàn)嘔吐、呃逆等癥。胃虛當(dāng)補(bǔ)，痰濁當(dāng)化，氣逆當(dāng)降。喻教授選方旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加味。方由旋覆花、代赭石、法半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉、人參、生姜、大棗、炙甘草組成。若氣逆較著，胃虛不甚者，可重用代赭石；痰多苔膩者，可加陳皮?，F(xiàn)代研究表明［9］，旋覆代赭湯具有抗炎、修復(fù)食管黏膜、促進(jìn)胃動(dòng)力、抑制胃酸分泌等作用。

2.5 瘀血阻絡(luò)證 該證型的典型臨床證候特點(diǎn)為胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，嘔血或黑便，燒心反酸，胃脘刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。喻教授認(rèn)為GERD以脾胃虛弱為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，久病化瘀血，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證。疾病后期，痰飲瘀血等病理產(chǎn)物的生成，胃絡(luò)受阻，可見胸骨后灼痛或刺痛，查舌脈可見舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。常選用血府逐瘀湯加味以活血祛瘀、行氣止痛。方由桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地黃、桔梗、牛膝、柴胡、枳殼、甘草組成。方中桃仁、紅花、赤芍、生地黃、川芎、當(dāng)歸活血化瘀而兼養(yǎng)血，柴胡疏肝理氣，桔梗開宣肺氣，枳殼行氣寬中，合用則升降并用，更伍牛膝通利血脈，甘草調(diào)和諸藥。若氣滯較重者，加川楝子、香附、青皮；若久病脈絡(luò)瘀阻疼痛，可加全蝎、穿山甲、地龍、莪術(shù)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，34歲，2020年9月30日初診。主訴：反復(fù)燒心反酸1年余，再發(fā)加重2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者1年余前因情志不遂后出現(xiàn)反酸，夜間尤甚，咽喉部有異物感，咯吐不出，燒心，偶感胸悶氣促，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡檢查提示：反流性食管炎（LA-A級(jí)）；慢性非萎縮性胃炎。予以服用“泮托拉唑腸溶片”“鋁碳酸鎂咀嚼片”后燒心反酸癥狀稍緩解，后上癥多因情志不暢反復(fù)發(fā)作。2個(gè)月前患者因工作壓力致精神緊張，出現(xiàn)反酸燒心頻發(fā)，咽喉部梗阻感，吞咽不下，胸悶氣短，口干口苦，偶有咳嗽，咳有黃痰，無(wú)腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適，納可，寐安，大便2日一行，色深質(zhì)干，小便可。查體：腹部柔軟，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音4次/分鐘，雙下肢無(wú)水腫。舌淡紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：吐酸（氣郁痰阻證）；西醫(yī)診斷：反流性食管炎（LA-A級(jí)）；慢性非萎縮性胃炎。治法：行氣散結(jié)，降逆和胃。方選半夏厚樸湯加減，方藥組成：法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，紫蘇葉10 g，黃連6 g，瓜蔞皮15 g，浙貝母15 g，陳皮10 g，竹茹10 g，木蝴蝶10 g，佛手10 g，吳茱萸3 g，石膏15 g，知母15 g，甘草5 g。7付，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。2020年10月9日二診，患者反酸燒心諸癥稍緩解，舌脈同前，繼服前方10劑。2020年10月23日三診，患者訴反酸燒心較前明顯好轉(zhuǎn)，咽喉部異物感、口干口苦、咳嗽咳痰等癥狀基本消失，全身乏力，少氣懶言，納可，寐可，大便稀薄，小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。方選補(bǔ)中益氣湯加減，方藥組成：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，升麻5 g，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

按語(yǔ)：半夏厚樸湯出自《金匱要略》，功用行氣散結(jié)、降逆化痰。本案患者為青年女性，首診癥見情志不遂后出現(xiàn)反酸，夜間尤甚，咽喉部異物感。情志不遂，肝氣郁結(jié)，肺胃失于宣降，結(jié)于咽喉，可見咽喉部異物感。肺氣失宣，則偶有咳嗽咳痰。氣郁不解，故胸悶氣促。方選半夏厚樸湯加減。結(jié)合舌苔脈象，患者一派熱象，兼癥見咳嗽咳黃痰，口干口苦，胸悶氣促，大便質(zhì)干，故加用黃連、石膏清熱燥濕瀉火，知母滋陰降火，瓜蔞皮寬胸利氣，浙貝母、竹茹清熱化痰，陳皮、木蝴蝶、佛手疏肝理氣，吳茱萸和胃降逆，甘草調(diào)和諸藥。二診患者癥狀緩解，治療收效，繼服前方。三診患者反酸燒心明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)全身乏力，少氣懶言，大便稀薄，熱證消退，此時(shí)患者久病致脾胃氣虛，納運(yùn)乏力，結(jié)合患者癥狀、舌脈象，故更方為補(bǔ)中益氣湯加減以益氣補(bǔ)脾。

4 小 結(jié)

喻斌教授辨治胃食管反流病，主張?jiān)摬≈緸槠⑽柑撊?，治療講究顧護(hù)脾胃，把握疾病之虛實(shí)，調(diào)理氣機(jī)。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，喻斌教授總結(jié)該病臨床分型有肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)證，分別治以疏肝泄熱、和胃降逆，清化膽熱、降氣和胃，疏肝理氣、健脾和胃，開郁化痰、降氣和胃及活血化瘀為法，并靈活加減，收效良好，彰顯了中醫(yī)藥治療胃食管反流病的獨(dú)到之處。