周 慧，肖 婷，熊 曄，胡 革

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

變應(yīng)性咽炎是耳鼻喉科的常見疾病，以咽癢、咽部異物感、刺激性咳嗽反復(fù)發(fā)作難愈為主要臨床表現(xiàn)的一種上呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾?。?］。常在冬春季節(jié)發(fā)作，夜間及晨起明顯［2］，與氣候的變化以及飲食生活習(xí)慣密切相關(guān)，又稱“過敏性咽炎”“變態(tài)反應(yīng)性咽炎”。有研究表明，用變應(yīng)原檢測篩查慢性咽炎患者，陽性率可達(dá)50%～60%［3］，發(fā)病率較高。鼻腔、咽喉、氣管位置相近，同屬一個呼吸道，其變態(tài)反應(yīng)性疾病——變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性咽炎與變應(yīng)性哮喘或可兩者或三者同時存在。有專家認(rèn)為變應(yīng)性咽炎日久可發(fā)展成為典型哮喘［4］，故應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。臨床中應(yīng)用抗生素、抗過敏及激素等治療短期療效佳但易反復(fù)［5］。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱為《內(nèi)經(jīng)》）被奉為“醫(yī)家之宗”，其博大精深之內(nèi)涵，豐富辨證之哲理，孕育一代又一代的醫(yī)學(xué)大家，“邪正”內(nèi)涵闡發(fā)于《內(nèi)經(jīng)》。筆者通過學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》，用“扶正祛邪”治則指導(dǎo)，以扶正祛風(fēng)理論分析變應(yīng)性咽炎之辨治。

1 病因病機(jī)

1.1 順應(yīng)四時，正氣為本《素問·至真要大論》云：“五氣更主，各有所先，當(dāng)其位則正?！蔽鍤庠谙鄳?yīng)季節(jié)主宰時令，正氣與自然界的變更相適應(yīng)。春生夏長秋收冬藏，每個季節(jié)有其特性，應(yīng)遵循季節(jié)變化規(guī)律。變應(yīng)性咽炎，好發(fā)于冬春季節(jié)，如冬春季節(jié)及時防寒保暖，適時增減衣物，避免花粉等刺激，飲食作息與之相適應(yīng)，則邪不易入侵。

《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！奔膊“l(fā)病的過程屬于邪正相爭的結(jié)果。邪氣輕淺，正氣盛，正氣鼓邪外出，邪自去；邪氣盛，正氣也不弱，正邪相持，則癥狀明顯；邪氣盛，正氣虛，則邪氣直驅(qū)而入。變應(yīng)性咽炎患者因其體質(zhì)虛弱，常為稟賦質(zhì)，邪氣入侵時，不能御于外，則出現(xiàn)明顯的過敏反應(yīng)。幼兒隨其生長，順應(yīng)四時之節(jié)氣，至四七則“筋骨堅(jiān)，發(fā)長及，身體盛壯”，正氣始盛，邪氣無從擾身。因此，順應(yīng)四時之氣的交替，保持正氣充盛，改善稟賦體質(zhì)，則邪氣無從得入，或邪自去。

1.2 虛邪賊風(fēng)，趁虛而入《素問·八正神明論》云：“八正者，所以候八風(fēng)之虛邪以時至者也。四時者，所以分春秋冬夏之氣所在，以時調(diào)之也。”觀察八節(jié)常氣與正常四時之氣的交替，可以測出異常八方之風(fēng)，以便預(yù)判自然界即時之氣候，避之有時。變應(yīng)性咽炎患者在正常氣候時不易發(fā)作，于氣候突變時，如未及時防寒保暖，趨于易發(fā)。此疾需通過預(yù)測氣候，提早應(yīng)對。《素問·風(fēng)論》云：“故風(fēng)者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也?！敝赋鲲L(fēng)為四時之首，終年皆有，風(fēng)邪四季皆可傷人，尤以春時為甚。變應(yīng)性咽炎患者因其體質(zhì)虛弱，常為稟賦質(zhì)，不耐受風(fēng)邪，四時皆可發(fā)作。然于冬春之際，花粉遍布，受春風(fēng)之氣助長，其勢更甚，故于冬春季節(jié)更高發(fā)。《素問·八正神明論》云：“以身之虛，而逢天之需，兩虛相感，其氣至骨，入則傷五臟，工侯救之，弗能傷也，故曰天忌不可不知也?！背鯐r體虛，方感風(fēng)邪，至肌膚則為癮疹，至鼻為鼻鼽，至雙目可發(fā)為時復(fù)目癢，在咽喉為喉痹，至深則為喘證而入肺。由表入里，由肌膚、頭面部深入臟腑，皆因虛邪賊風(fēng)反復(fù)出入，耗傷正氣。故體虛稟賦之人，常因異常氣候入侵，風(fēng)邪尤甚，未避之有時，阻于咽喉，則為喉痹。

2 治則治法

《靈樞·小針解》云：“神客者，正邪共會也。神者，正氣也?？驼?，邪氣也。邪循正氣之所出入也。未睹其疾者，先知邪正何經(jīng)之疾也?！惫逝R證時宜以“邪正”為導(dǎo)向，以“扶正祛邪”為治則；邪之來路亦邪之去路，通過窺及邪氣發(fā)展規(guī)律，即時阻斷其進(jìn)程，因勢利導(dǎo)，并加以預(yù)防，可促邪氣排出，防止或者延緩疾病的發(fā)展。變應(yīng)性咽炎以風(fēng)邪為患，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，頭為諸陽之會，首當(dāng)其沖，風(fēng)邪從口鼻而入，郁于咽喉而發(fā)病。亦可由鼻鼽發(fā)展而來，然進(jìn)一步發(fā)展，可經(jīng)鼻而發(fā)展為喘證。所以，當(dāng)邪氣處于咽喉部位時，應(yīng)及早治療，扶正祛風(fēng)，使邪從上位而出，阻斷風(fēng)邪進(jìn)一步向下傳變的趨勢。

《素問·疏五過論》所云：“治病之道，氣內(nèi)為寶?！闭摓榘俨≈桑撝幖礊槿菪爸?，扶正為祛病之要。變應(yīng)性咽炎患者屬于稟賦質(zhì)，因先天稟賦不足，或后天調(diào)護(hù)失宜，先天之精藏于腎，后天之本在于脾，“脾氣散精，上歸于肺”，肺脾腎等臟腑功能失調(diào)，風(fēng)邪趁虛而入，肺為華蓋，咽喉為肺衛(wèi)之門戶，正受其累，而致肺失清肅，肺氣上逆，阻于咽喉而發(fā)病。因體虛不能護(hù)衛(wèi)肌表，易感風(fēng)邪，易反復(fù)。故變應(yīng)性咽炎的主要致病因素為風(fēng)邪，責(zé)之根本為氣血不足，臟腑陰陽失調(diào)。治療總的原則當(dāng)補(bǔ)益氣血，協(xié)調(diào)臟腑陰陽，疏風(fēng)散邪。而良醫(yī)用藥如良將用兵，首執(zhí)“扶正祛邪”兩端，可收到運(yùn)籌于帷幄而決勝于千里之效。

3 病案舉隅

病案1 患者，女，42歲，于2020年5月14日初診。主訴：反復(fù)咽癢咳嗽3年，加重7天?；颊咦栽V3年前大病之后反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性咽癢、干咳，痰少，偶有眼癢，自服鐵笛潤喉丸，繼服三拗片，無明顯好轉(zhuǎn)。7天前咳嗽咽癢加重，伴鼻塞，打噴嚏，流清涕，特來我院門診就診，平日神疲乏力，汗多，納可，大便稀。舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。心肺及其他無異常。?？茩z查：咽黏膜色淡水腫，咽后壁淋巴濾泡增生。喉腔黏膜充血、無腫脹，雙側(cè)聲帶運(yùn)動尚可，閉合可。皮膚點(diǎn)刺檢測陽性。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性咽炎。中醫(yī)診斷：喉痹；證型：肺衛(wèi)不固，風(fēng)邪上犯證。治法：益氣固表，祛風(fēng)止咳。予以玉屏風(fēng)散加減，藥物組成：生黃芪20 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，紫蘇10 g，桔梗10 g，蟬蛻5 g，荊芥10 g，薏苡仁15 g，甘草5 g。共7劑，每日1劑，水煎，早晚各半分服。同時予以伊巴斯汀片劑，每日1次，每次1片。

二診（5月21日）：訴上述癥狀緩解，仍有咳嗽咽癢，神疲乏力，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦緩。?？茩z查：咽黏膜水腫減輕，咽后壁淋巴濾泡稍有增生。喉腔黏膜淡紅、無腫脹，雙側(cè)聲帶運(yùn)動尚可，閉合可。治療初見微效，故予前方去薏苡仁、蟬蛻、荊芥，加黨參、法半夏、陳皮各10 g，7劑繼服。

三診（5月28日）：訴服藥后諸癥基本消失，恢復(fù)常態(tài)。?？茩z查無異常。予以玉屏風(fēng)散合四君子湯繼服，復(fù)診未見復(fù)發(fā)。

按語：該患者雖咳嗽咽癢，有邪實(shí)之征象，但汗出多，為氣虛失于固攝；大便稀，則為脾虛運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，可知疾病之根本為體虛衛(wèi)外不固。大病之后，邪去正虛，無力抵御外邪，正當(dāng)風(fēng)邪入侵，衛(wèi)表失和，正虛難以鼓邪外出，邪甚耗傷正氣，日久遷延難愈。所以中醫(yī)治療當(dāng)以培土生金、益氣固表、祛風(fēng)散邪、理氣止咳為原則，用玉屏風(fēng)散加減治療。黃芪補(bǔ)肺氣，實(shí)皮毛，泄肺中火，益脾胃之氣，托陰證瘡瘍；防風(fēng)善驅(qū)一切內(nèi)外風(fēng)，為風(fēng)藥之潤劑；白術(shù)強(qiáng)脾胃，兼具利水道之功；黃芪與防風(fēng)相伍，扶正而不留邪，驅(qū)邪而不傷正，再以白術(shù)益氣健脾，培土生金。兼以茯苓、薏苡仁健脾利水，紫蘇、桔梗理氣止咳，荊芥與防風(fēng)祛風(fēng)止癢，蟬蛻疏散風(fēng)熱，利咽開音，甘草調(diào)和諸藥。諸藥得用，病癥自除。同時調(diào)飲食，暢情志，慎起居。飲食宜清淡，忌辛辣炙煿，保持情緒穩(wěn)定，配合早期抗過敏的藥物，盡早緩解癥狀，減輕痛苦，作息規(guī)律，運(yùn)動鍛煉，提高身體免疫力。二診時，脈弦緩，大便調(diào)，余癥同前，風(fēng)邪已祛，脾濕得去，可去薏苡仁、蟬蛻、荊芥，加黨參、法半夏、陳皮健脾燥濕。三診時諸癥皆緩，邪氣去，然正氣虛，繼予玉屏風(fēng)散合四君子湯扶正補(bǔ)虛，鞏固療效，預(yù)防再次感冒而復(fù)發(fā)。

病案2 患者，女，57歲，于2021年3月4日就診?；颊咦栽V反復(fù)咽部異物感、咳嗽30年，每年發(fā)作1～2次，遇油煙及刺激性氣味加重，受涼易誘發(fā)，3月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咽癢，痰多，喜清嗓，呃逆，隧于我院門診就診。平素喜徘徊，不易抉擇，大便不暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦，既往“淺表性胃炎”病史10年，心肺及其他無異常。專科檢查：咽黏膜色淡紅，咽后壁淋巴濾泡增生。喉腔黏膜充血、無腫脹，雙側(cè)聲帶可見聲帶溝，運(yùn)動尚可，閉合可。皮膚點(diǎn)刺檢測陽性。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性咽炎合并反流性咽炎。中醫(yī)診斷：喉痹；證型：脾氣虛弱，痰氣交阻。治法：行氣健脾化痰，祛風(fēng)止咳。予參苓白術(shù)散合半夏厚樸湯加減，藥物組成：生黃芪20 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，山藥10 g，蓮子10 g，砂仁10 g，黨參10 g，厚樸10 g，法半夏10 g，生姜10 g，紫蘇葉10 g，甘草5 g。共14劑，每日1劑，水煎，早晚各半分服。同時予以伊巴斯汀片劑，每日1次，每次1片。

二診（3月18日）：癥狀較前稍有改善，仍有咳嗽咽癢，痰少，呃逆，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。?？茩z查：咽黏膜色淡紅，咽后壁淋巴濾泡增生。喉腔黏膜充血、無腫脹，雙側(cè)聲帶可見聲帶溝，運(yùn)動尚可，閉合可。予以二陳湯合香砂六君子湯15劑，電話隨診，病情好轉(zhuǎn)，未見復(fù)發(fā)，予以參苓白術(shù)散30劑繼服。

按語：患者此次咳嗽咳痰為3個月之前發(fā)作，咳嗽咽癢，痰多，喜清嗓，呃逆，就其呃逆癥狀及既往“淺表性胃炎”病史而言，可辨為反流性咽喉炎。然“淺表性胃炎”僅有10年病史，思及既往30年反復(fù)咽部異物感、咳嗽病史，結(jié)合過敏原檢測可知有變應(yīng)性咽炎，即為變應(yīng)性咽炎合并反流性咽炎的混合性咽炎。飲食失?；蛘咂剿伢w虛，脾氣虛弱，易感風(fēng)邪，發(fā)為咳嗽咽癢；脾虛生痰，情志不暢，氣機(jī)郁滯，氣滯痰阻，痰氣互結(jié)，出現(xiàn)咽部異物感，即為“梅核氣”，此為內(nèi)外合病，當(dāng)表里兼治。所以中醫(yī)治療當(dāng)以行氣健脾、燥濕化痰、祛風(fēng)止咳為原則，用參苓白術(shù)散合半夏厚樸湯加減治療。方中黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓四藥合用，益氣健脾；厚樸、法半夏、砂仁三藥同用，醒脾和胃，行氣化滯，燥濕化痰；防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)散邪；山藥、蓮子助白術(shù)、黨參、茯苓益氣健脾之功效；生姜、紫蘇葉理氣溫中；甘草調(diào)和諸藥。二診時諸癥皆緩，邪氣去，脾氣不足，繼予二陳湯合香砂六君子湯益氣健脾化痰，鞏固療效，以達(dá)去根之功效。同時可配合三伏貼或三九貼，以“冬病夏治，夏病冬治”。

4 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)》從理論上闡述了“正邪”涵義，并歷經(jīng)千年沉淀而生生不息。在臨床上，變應(yīng)性咽炎發(fā)病以風(fēng)邪為主，在診療中往往局限于咽部癥狀，而忽視疾病之根本。我們可以《內(nèi)經(jīng)》扶正祛風(fēng)思想為指導(dǎo)，順應(yīng)四時春生夏長秋收冬藏之變化，防寒保暖，飲食作息與之相適應(yīng)，保持正氣充盛，則邪氣無從入；觀八節(jié)四時之交替，避虛邪賊風(fēng)有時，風(fēng)為百病之長，扶正祛風(fēng)為要；觀邪之來路，阻邪之去路，因勢利導(dǎo)，使邪從上出，使病從輕從淺，進(jìn)而從愈，于變應(yīng)性咽炎而言，可防其進(jìn)一步發(fā)展為喘證。變應(yīng)性咽炎其主要致病因素為風(fēng)邪，責(zé)之根本為氣血不足，臟腑陰陽失調(diào)，扶正為祛病之要，當(dāng)補(bǔ)益氣血，協(xié)調(diào)臟腑陰陽，疏風(fēng)散邪。正氣得充，風(fēng)邪得祛，疾病向愈。