顧 玲

（安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

指導 曹 奕

現(xiàn)代醫(yī)學認為乳腺增生癥是乳腺小葉生理性增生與復舊不全導致乳腺正常結構紊亂的一種良性乳腺疾病［1］。本病既非炎癥，又非腫瘤，一般認為其發(fā)病與卵巢功能失調有關，可能是黃體素的減少及雌激素的相對增多，致使兩者比例失去平衡，使月經(jīng)前的乳腺增生變化加劇，月經(jīng)后的乳腺組織“復舊”也不完全，日久形成乳腺增生癥［2］。隨著生活習慣和飲食結構的改變、社會壓力的加劇和環(huán)境污染的加重，女性乳腺增生癥已經(jīng)成為當代嚴重影響中青年婦女的常見病、多發(fā)病之一，且趨勢越來越年輕化，其發(fā)病率約占育齡婦女的40%［3］。本病病程長，易反復，以乳房部腫塊和疼痛為主要臨床表現(xiàn)，同時可伴隨月經(jīng)失調、帶下過多、便秘、失眠、虛勞等癥狀。由于乳腺增生癥的臨床癥狀具有多樣性和復雜性，西醫(yī)針對該病的治療缺乏特效藥物，后期乳房腫塊增大時大多以手術為主，但這種治療方法比較容易導致患者產(chǎn)生便秘、惡心和月經(jīng)量增大的情況［4］。中醫(yī)治療該病具有一定的優(yōu)勢，能較好地減輕患者的癥狀，提高生活質量，且副作用較小。

曹奕教授系安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，全國第一批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，首屆“江淮名醫(yī)”，從事中醫(yī)臨床、教學及科研工作40余年，擅長治療臨床常見病、疑難雜癥。曹奕教授治療乳腺增生癥以疏肝解郁、散結止痛、理氣化痰、疏通經(jīng)絡為主，同時配合情志調節(jié)，身心并治，臨床療效顯著。現(xiàn)將曹奕老師治療乳腺增生疾病的臨床經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機認識

本病屬中醫(yī)學“乳癖”范疇，以氣滯、痰凝、血瘀為標，沖任失調為本，病位在肝、脾、腎。朱震亨曾在《丹溪心法》中提到“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁悶，朝夕積累……遂成隱核”。陳實功所著《外科正宗》中亦云：“乳癖乃乳中結核……其核隨喜怒消長?！边@表明長期的情志不遂、肝氣郁結會導致乳癖的形成。多數(shù)醫(yī)家認為，乳腺增生癥的發(fā)生與情志不舒、肝氣郁結、肝腎不足、沖任失調、痰瘀互結等因素有關。曹師根據(jù)臨床觀察，將本病的病因病機歸納為以下兩方面：①肝失疏泄，氣結乳絡。曹師認為乳腺增生的發(fā)生與臟腑失和有關，尤其是肝臟。中醫(yī)認為“百病生于氣也”“婦人之病，多起于郁”，肝木之氣宜舒暢條達，而女性因家庭、工作、育兒等多種原因易為情志因素所擾而致肝氣郁結［5］，長期的情志不暢會引起肝失條達，疏泄失職，氣結于乳房，局部脈絡阻塞不通，不通則痛，故見乳房脹痛及腫塊，且隨月經(jīng)與情緒的變化而消長。②痰凝氣滯，經(jīng)絡不通?！饵S帝內經(jīng)》記載：“經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起?！苯?jīng)絡是人體運行氣血、聯(lián)絡臟腑、溝通內外、貫穿上下的通道。曹師認為本病的發(fā)生與痰凝氣滯、經(jīng)絡不通有關，乳房位于胸中，多條經(jīng)脈匯聚于此，“脾足太陰之脈……入腹，屬脾，絡胃，上膈，行于乳外。肝足厥陰之脈……屬肝，絡膽，上貫膈，布胸脅繞乳頭而行。胃足陽明之脈……其直者，從缺盆下乳內廉?！庇纱丝梢?，本病的發(fā)生尤其與肝、脾、胃三條經(jīng)絡關系密切。脾胃為后天之本，主運化，若飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，脾胃失運，日久醞釀痰濕；又或肝郁日久，肝旺乘脾，脾運化失司，津液運行受阻，痰濕停聚，氣滯、痰凝、血瘀互結，局部阻滯，經(jīng)脈不通，發(fā)為乳癖。

2 治療方法

針對“肝失疏泄，氣結乳絡；痰凝氣滯，經(jīng)絡不通”的病因病機，曹師提出了“疏肝解郁、散結止痛、理氣化痰、疏通經(jīng)絡”的治療原則。

2.1 針刺治療 現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以通過調節(jié)免疫、內分泌、基因蛋白表達，改變乳腺局部血液流動等使結構紊亂的乳腺組織趨向或恢復正常［6］。曹師運用針刺治療乳腺增生癥具有較好的臨床效果，取穴如下：主穴為阿是穴、膻中、乳根（雙）、期門（雙）、血海（雙）、陰陵泉（雙）、豐?。p）、三陰交（雙）、太沖（雙），配穴為肝郁氣滯配大敦（雙）、蠡溝（雙），痰濁凝結配中脘，沖任失調配關元、氣海。

選穴依據(jù)：本病病位在乳房，涉及肝、脾、胃經(jīng)。取阿是穴（腫塊）圍刺以宣散局部氣機，疏通乳絡；乳根位于乳房局部，屬胃經(jīng)，可通調陽明經(jīng)氣；膻中為氣會，合肝經(jīng)之募穴期門、輸穴太沖可疏肝理氣，散結化滯，使經(jīng)絡氣機通暢，氣行則津行，津行則痰消；取脾經(jīng)合穴陰陵泉，合胃經(jīng)絡穴豐隆健脾利濕，化痰散結；循經(jīng)遠取三陰交以通調足太陰、少陰、厥陰經(jīng)三經(jīng)的氣機；取血海以活血化瘀。諸穴合用，可疏肝行氣化痰散結通絡。

操作：患者取仰臥位，術者先行乳房觸診，明確乳房腫塊的部位、大小、外形、壓痛、活動度等，做好標記，常規(guī)消毒后，以腫塊為中心，持1.0寸毫針在腫塊四周邊緣皮區(qū)刺入，針尖呈15°斜向中心，進針深度在0.3～0.6寸之間，以得氣為佳，每個腫塊分別圍刺四針，并用醫(yī)用膠布固定針具，以防因患者活動致毫針深入刺破肺臟。其余腧穴常規(guī)針刺，均用平補平瀉法。每周治療7次，2周為1個療程。

2.2 中藥治療 中醫(yī)認為肝喜條達，若女子情志不遂，肝木不能條達，則肝體失于柔和，氣機不暢，影響血液、津液運行疏布，氣血津液停聚乳絡發(fā)為腫塊。曹師認為婦人以肝為本，以血為用，治療乳癖當“從肝論治”，肝疏泄功能失調，必然影響到其他四臟，故臨床辨治當以疏肝、柔肝為主，兼顧四臟，常以經(jīng)方逍遙散為主進行化裁。研究表明，柴胡有解肝郁的功效，可使肝臟條達舒暢，肝疏泄有司，氣順則津液通過三焦正常布散無法凝結成痰，配合當歸、白芍等養(yǎng)血和血，補肝體而助肝用，使血充則肝柔，可使女子保持穩(wěn)定、舒暢的情緒［7］?！峨y經(jīng)》中記載：“治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令所其肝之邪，故曰治未病也。”可見肝病易傳脾，木郁則土衰，故以白術、茯苓、甘草健脾益氣，不僅實土以御木乘，而且使營血化生有源。曹師臨床根據(jù)患者癥狀加減藥物，若患者郁久化熱，則加牡丹皮、梔子等清熱瀉火；若痰結重者，加瓜蔞皮、半夏、夏枯草等化痰散結；若血瘀甚者，加紅花、川芎、乳香、沒藥等活血散結。

2.3 溫經(jīng)浴袋熏洗 溫經(jīng)浴袋是曹師創(chuàng)新發(fā)明的一種熏洗制劑（專利號：CN201610482228.8），由艾葉30 g、當歸15 g、紅花15 g、虎杖15 g、桑枝15 g、桂枝15 g、木瓜15 g、路路通15 g等組成。將各味藥材干燥、粉碎成粗粉，混勻后稱取100 g裝入無紡布袋中，封口得到溫經(jīng)浴袋。將溫經(jīng)浴袋放入2 500 ml水中煮沸后再繼續(xù)煎煮5 min，再取煎煮液倒入中藥熏藥治療儀中，打開治療儀，調整噴藥口對準患處，利用中藥蒸汽中產(chǎn)生的藥物離子，對患部進行直接熏蒸，注意使用時噴藥口與皮膚相隔約15 cm，避免距離太近而燙傷患者皮膚。每天治療1次，每次治療30 min，2周為1個療程。

乳癖的基本病機是氣結痰凝血瘀壅滯乳絡導致經(jīng)絡不通，遂治療關鍵在于疏通經(jīng)絡?！端貑枴ふ{經(jīng)論》中記載：“行血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！睖亟?jīng)浴袋方中艾葉、桂枝溫經(jīng)通絡止痛，溫則血氣行，血行則瘀散，氣行則滯消；桑枝、木瓜、路路通疏通經(jīng)絡；當歸、紅花活血化瘀通經(jīng)；虎杖清熱利濕，濕聚成痰，濕去則痰消。諸藥合用，共奏理氣化痰、活血化瘀、疏通經(jīng)絡之效。予溫經(jīng)浴袋熏洗患處，借助熱力熏洗，使藥力集中，直達病所，共奏溫通乳絡之功，乳絡通暢則腫塊自消。

2.4 疏導開郁，身心并治 曹師在治療乳腺增生癥時，特別注重患者情志調節(jié)，強調疏導開郁，身心并治才能取得更佳的療效。問診時語言輕柔，耐心細致，認真傾聽，疏導患者的負面情緒，同時囑患者配合飲食生活作息的調節(jié)，生活作息應規(guī)律，倡導積極參與戶外活動，適當鍛煉，不生氣或少生氣，少食辛辣刺激之物，不熬夜，不貪涼等。

3 驗案舉隅

患者，女，28歲，教師，2020年8月28日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)雙側乳腺結節(jié)1年?，F(xiàn)病史：患者1年前體檢發(fā)現(xiàn)雙側乳腺結節(jié)，未予治療，近日復查后發(fā)現(xiàn)乳房腫塊變大，遂至我院門診就診，癥見雙乳脹痛不適，經(jīng)前尤甚，月經(jīng)30～40天一行，每次5～6天，量少，色暗，有血塊，痛經(jīng)，乳房脹痛。末次月經(jīng)：2020-08-20，行經(jīng)前腹痛，余同既往。平素情志不暢，急躁易怒，口干喜飲，納食可，睡眠欠安，二便正常，舌質紅，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：2019-02-11乳腺彩超示：雙乳腺體結構稍紊亂，內見多個條片狀低回聲，右乳外上象限可見低回聲結節(jié)［乳腺影像-報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級（BI-RADS分級）：3級］，大小約8 mm×6 mm。2020-08-12乳腺彩超示：雙側乳腺低回聲結節(jié)（BI-RADS分級：3級），右乳外上象限可見大小約12 mm×5 mm的結節(jié)，左乳內上象限可見大小約為10 mm×5 mm的結節(jié)。中醫(yī)診斷：乳癖；辨證：肝郁痰凝證。西醫(yī)診斷：乳腺增生癥。治法：疏肝解郁，清熱化痰散結。針灸處方：阿是穴，膻中，乳根（雙），期門（雙），血海（雙），陰陵泉（雙），豐?。p），三陰交（雙），太沖（雙），行間（雙），中脘。手法：腫塊圍刺按上述手法操作，太沖用瀉法，其余腧穴用平補平瀉法。針刺得氣后，留針40 min，每周治療7次，2周為1個療程，針刺1個療程。中藥處方：柴胡10 g，白芍10 g，廣郁金10 g，全當歸10 g，梔子10 g，牡丹皮15 g，白術15 g，法半夏9 g，浙貝母10 g，青皮10 g，陳皮10 g，制香附10 g，荔枝核10 g，麥冬15 g，玫瑰花12 g，桑寄生15 g，生甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎，早晚分服，每次150 ml。溫經(jīng)浴袋共14包，每日1包熏蒸患處。

二診（2020年9月14日）：患者尚未到經(jīng)期，雙側乳房脹痛較前減輕，大便溏薄，其余癥狀與前基本相似，舌脈同前。針灸處方加天樞（雙），天樞用捻轉補法，其余穴位操作方法同前，繼續(xù)治療1個療程。中藥處方在上方基礎上加炮姜6 g、芡實15 g。共14劑，水煎服，用法同前。溫經(jīng)浴袋14包，用法同前。

三診（2020年10月10日）：末次月經(jīng)：2020-10-01，量中，色紅，質同既往，雙側乳房無明顯脹痛，情緒改善，大便正常，痛經(jīng)、血塊均好轉，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。針灸處方同前，繼續(xù)治療1個療程。中藥處方在上方基礎上加煅龍骨15 g、煅牡蠣15 g。共14劑，水煎服，用法同前。溫經(jīng)浴袋14包，用法同前。

四診（2020年11月1日）：雙側乳房無明顯脹痛，余癥狀均減輕。舌脈同前。輔助檢查：乳腺彩超提示：右乳外上象限結節(jié)縮小至9 mm×4 mm的結節(jié)，左乳內上象限無明顯結節(jié)。針灸處方不變，繼續(xù)治療1個療程。溫經(jīng)浴袋14包，用法同前。中藥按前方繼服14劑以鞏固療程。

按語：本患者系情志不遂，郁久化火，煎津成痰，凝聚乳絡而成乳癖，治療當以疏肝理氣、清熱化痰散結為法。初診時取腫塊圍刺、合乳根以宣散局部氣機，疏通乳絡；膻中為氣會，合肝經(jīng)之募穴期門可寬胸理氣，散結化滯，使局部氣機通暢；取肝經(jīng)之原穴太沖，肝經(jīng)之滎穴行間以清肝瀉火，理氣通絡；氣郁化火，肝氣乘脾，脾失健運，水濕內停，熱邪煎熬津液成痰，停聚乳絡成腫塊，故取脾經(jīng)合穴陰陵泉，合胃經(jīng)絡穴豐隆、任脈的中脘以健脾利濕，化痰散結；瘀血凝滯乳絡，故取血海以活血化瘀；循經(jīng)遠取三陰交，為肝脾腎三經(jīng)的交會穴，以調理沖任。中藥治療以逍遙散為主方進行化裁。方中柴胡苦平，疏肝郁，調暢氣機；當歸、白芍養(yǎng)血和血，與柴胡合用，使血和則肝和；香附、郁金、青皮、陳皮可疏肝解郁，理氣化痰，使氣順痰行；荔枝核行氣散結；梔子清熱利濕，瀉火除煩；浙貝母清熱化痰散結；玫瑰花行氣解郁止痛；半夏化痰散結；白術、甘草健脾益氣，以實生痰之源；桑寄生補肝腎，調沖任；熱邪有傷津之虞，故用麥冬養(yǎng)陰生津；牡丹皮清熱活血。同時予溫經(jīng)浴袋熏洗患處疏通經(jīng)絡。二診時，患者乳房脹痛減輕，大便溏薄，遂加用炮姜、芡實溫脾止瀉，針灸處方加天樞祛濕止瀉。三診時諸癥改善，遂加煅龍骨、煅牡蠣加強軟堅散結、消散腫塊之效。針灸處方同前。四診時，乳腺彩超提示右乳結節(jié)縮小，左乳未見明顯結節(jié)，遂繼續(xù)服用14劑中藥以鞏固療效。

4 結語

乳腺增生癥是臨床十分常見的疾病，數(shù)據(jù)顯示，乳腺增生癥與乳腺癌的發(fā)生有一定的相關性，乳腺增生癥患者和健康女性相比，發(fā)生乳腺癌的概率高1.5～1.6倍［8］。中國古代醫(yī)家也早已發(fā)現(xiàn)這兩者之間的相關性，《醫(yī)方辨難大成》云：“乳病結核，久之變壞，莫厲于乳巖?！比閹r即乳腺癌，為古代中醫(yī)外科絕癥之一，因此治療乳癖應早治、速治［9］。曹師針對本病提出了“疏肝解郁、散結止痛、理氣化痰、疏通經(jīng)絡”配合“疏導開郁，身心并治”的治療思路，運用針藥結合配合溫經(jīng)浴袋治療乳腺增生疾病，加以情志疏導，臨床療效顯著，值得推廣應用。