梁臘梅

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

指導(dǎo) 舒 蘭

過敏性鼻炎又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR），為機(jī)體對(duì)某些變應(yīng)原（又稱過敏原）敏感性增高而發(fā)生在鼻腔黏膜的非感染性慢性反應(yīng)性炎癥［1-2］，它常與支氣管哮喘同時(shí)存在，是常見的過敏性疾病之一［3］。本病可按臨床癥狀嚴(yán)重程度分為輕型和重型，或按癥狀發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短分為間歇性和持續(xù)性，臨床最常用是按變應(yīng)原種類分為常年性和季節(jié)性：常年性AR主要由一些不易去除的室內(nèi)的過敏原（如粉塵螨）所引起，而季節(jié)性AR主要是在花粉季、氣候突然變化或吸入異樣刺激物時(shí)發(fā)作。AR易反復(fù)發(fā)作，病情難以控制，易造成患者明顯的身體不適感，對(duì)患者生活及工作影響頗深［4］。

西醫(yī)治療本病主要有以下途徑：一是通過藥物，如鼻用糖皮質(zhì)激素，口服或鼻用H1抗組胺藥、抗白三烯藥等，其中鼻用或口服抗組胺藥和鼻用糖皮質(zhì)激素為治療AR的一線藥物［5］；二是鼻腔沖洗；三是特異性免疫治療，根據(jù)用藥途徑主要分為：皮下注射和舌下含服；四是手術(shù)治療［6-7］，如微波熱凝部分神經(jīng)阻斷治療、鼻內(nèi)鏡下射頻治療、翼管神經(jīng)切斷術(shù)等。中醫(yī)治療講究辨證論治，因人而異，根據(jù)其病因病機(jī)的不同，隨證加減。舒蘭教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科教授、主任醫(yī)師，第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家歐正武教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，善于治療小兒肺系疾病?，F(xiàn)將舒教授臨床運(yùn)用苓甘五味姜辛湯治療過敏性鼻炎的用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以資借鑒。

1 病因病機(jī)

過敏性鼻炎，中醫(yī)稱之為“鼻鼽”“鼽嚏”，首見于《素問·脈解》：“陽(yáng)明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！惫湃苏J(rèn)為本病病位在鼻，以忽然和反復(fù)的鼻塞、鼻癢、流清涕、噴嚏、鼻腔黏膜蒼白腫脹為特征?！夺t(yī)醇剩義·腦漏》有曰：“腦漏者，鼻如淵泉，涓涓流涕，致病有三：曰風(fēng)也，火也，寒也?！笔娼淌谡J(rèn)為過敏性鼻炎的病因病機(jī)雖復(fù)雜，但多由肺、脾、腎虛損，正氣不足，腠理疏松，風(fēng)、寒、異氣之邪等郁于肌表，陽(yáng)氣不得從皮毛而出，從鼻上出而為嚏，亦有日久兼有氣血郁滯者等；故舒蘭教授在臨床工作中通過周密的問診，細(xì)致的查體及仔細(xì)的臨證分析，辨證施治，而不拘泥于一型診治。

2 立法組方

2.1 立法選方依據(jù) 舒蘭教授認(rèn)為，脾為后天之本，脾陽(yáng)不足，土不生金，肺失所養(yǎng)，肺氣則不足，衛(wèi)表則不固，易受外邪侵襲。故陽(yáng)虛飲停的AR患兒，肺氣虛，衛(wèi)外不固，則鼽嚏陣發(fā)、鼻癢難耐；脾虛土壅，濕濁內(nèi)蘊(yùn)、上擾，則清竅不利，見鼻塞，頭重頭昏。全身癥狀亦可見神疲懶言，自汗盜汗。此當(dāng)培土生金，溫肺化飲，方用苓甘五味姜辛湯。苓甘五味姜辛湯原方由茯苓四兩，細(xì)辛、干姜、甘草各三兩，五味子半升組成，出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》篇第37條，方中茯苓能健脾利水，干姜、細(xì)辛大辛大熱，能溫脾腎之陽(yáng)以溫化水飲，即《金匱要略》所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，五味子溫?cái)糠螝?，并防止肺氣之耗散，炙甘草調(diào)和諸藥，緩和藥性。諸藥合用，脾氣得健，腎陽(yáng)得復(fù)，水飲得去，則鼻涕、噴嚏、鼻塞等癥狀得除。

2.2 隨癥加減 舒蘭教授在臨床治療中，常在苓甘五味姜辛湯原方基礎(chǔ)上予以加減化裁。舒蘭教授認(rèn)為苓甘五味姜辛湯雖為溫化寒飲之良方，然飲邪多屬陰邪，若陽(yáng)氣不足，則無(wú)力溫化。故在臨床中，舒蘭教授多在原方基礎(chǔ)上加用桂枝通陽(yáng)化氣以利水，且茯苓、桂枝相伍，一利一溫，為溫化痰飲之組合。若鼻塞，噴嚏連連者，可加入蒼耳子、辛夷、白芷、路路通、鵝不食草、石菖蒲等，以祛風(fēng)散寒，溫肺通竅；若流清涕多者，可加大五味子用量，或者加用烏梅以酸斂止涕；鼻癢甚者，可加用地龍、蟬蛻、紫草、銀柴胡等祛風(fēng)通竅；鼻甲肥大者，可加用薏苡仁、桔梗等利濕排濁通竅；若有鼻衄者，可加生地黃、白茅根、側(cè)柏葉以涼血止血；若涕多色黃者，可加魚腥草清熱排膿；咳嗽者，加射干、法半夏、牛蒡子、紫蘇子、百部等；此外，對(duì)于病程長(zhǎng)的患兒，方中可加用少量活血化瘀之品，如三七、川芎等。注意小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，用量宜輕，中病即止。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 鼻鼽案1 患者，男，4歲3個(gè)月，2021年3月18日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、流涕8個(gè)月。反復(fù)咳嗽，夜間為甚，外院完善肺炎支原體等檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，予以對(duì)癥處理，當(dāng)時(shí)癥狀可稍緩解，但咳嗽反復(fù)；現(xiàn)癥見：咳嗽，有痰，不能咳出，鼻塞，流清涕，量多，偶有濁涕，寐時(shí)打鼾，張口呼吸，納一般，挑食，大便黃軟，每日1行，小便稍黃。查體：咽稍紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，咽后壁可見少量分泌物，心肺查體未見異常，舌偏淡，苔薄白、脈滑。中醫(yī)診斷：鼻鼽，慢性咳嗽；辨證屬痰飲蘊(yùn)肺證。治法：溫化痰飲，宣肺肅降。方用苓甘五味姜辛湯加減，方藥組成：茯苓8 g，桂枝5 g，五味子3 g，干姜2 g，細(xì)辛2 g，辛夷3 g，白芷5 g，浙貝母5 g，雞內(nèi)金5 g，甘草3 g，瓜蔞皮5 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2021年3月28日二診：鼻塞較甚，流濁涕，量少，偶見咳嗽，喉間痰響較前明顯減輕，入睡困難，打鼾，有口氣，二便可。上方去浙貝母、瓜蔞皮，加入蒼耳子3 g、紫蘇子5 g、百部5 g、遠(yuǎn)志3 g。繼服10劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2021年4月10日三診：癥狀明顯減輕，晨起咳嗽，一至兩聲，未聞及明顯痰音，但仍有鼻塞、流清涕，偶有清嗓子，納寐可，二便可。上方去紫蘇子、百部、遠(yuǎn)志，加用石菖蒲6 g、路路通5 g。繼服10劑，藥后癥狀基本消失。后又來(lái)復(fù)診，以求調(diào)理身體，方用玉屏風(fēng)散合參苓白術(shù)散加減。

按語(yǔ)：肺系包括肺、氣管、鼻、鼻竇、喉等，肺與鼻的關(guān)系可以充分反映中醫(yī)學(xué)的整體觀念。過敏性鼻炎可引起鼻塞流涕，鼻塞導(dǎo)致鼻部分泌物流出不暢，倒流入咽喉，異物又刺激咽喉，產(chǎn)生咳嗽，久病再生痰，循環(huán)往復(fù)，病久不愈。且過敏性鼻炎與哮喘關(guān)系密切，有學(xué)者［8］提出“同一氣道，同一疾病”，認(rèn)為過敏性鼻炎與哮喘有共同的潛在發(fā)病基礎(chǔ)，是同一疾病在上、下呼吸道的不同表現(xiàn)（稱為鼻哮），需要整體對(duì)待、聯(lián)合診斷和協(xié)同治療。本例患兒久咳不愈，可考慮合并咳嗽變異性哮喘，需協(xié)同治療。本例患兒久病，傷及脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不足，寒從中生，聚濕成痰，寒痰犯肺，故可見鼻塞，流清涕或濁涕，喉間痰鳴，苔薄白、脈滑。舒教授抓住脾陽(yáng)不足、痰濕蘊(yùn)肺的病機(jī)，選用苓甘五味姜辛湯加減，原方加桂枝通陽(yáng)化氣以利水，鼻塞甚加辛夷、白芷宣通鼻竅；咳嗽痰多，加瓜蔞皮、浙貝母化痰，兼防桂、姜、辛之品辛溫太過。二診時(shí)，患兒癥狀減輕，去浙貝母、瓜蔞皮等化痰之品，但仍有咳嗽加用紫蘇子、百部降氣止咳；仍鼻塞加用蒼耳子以加強(qiáng)宣通鼻竅；入睡困難，加用遠(yuǎn)志安神定志。三診時(shí)，患兒僅有鼻塞、流清涕等癥狀，無(wú)明顯咳嗽，去百部、紫蘇子等降氣止咳之品；仍鼻塞加用路路通、石菖蒲除濕化痰通竅，諸藥合用集豁痰、通竅、溫肺、化飲于一體，諸癥得消。緩解期選用玉屏風(fēng)散合參苓白術(shù)散，治以補(bǔ)肺健脾，益氣固表。

3.2 鼻鼽案2 患者，男，10歲，2021年1月7日初診。主訴：鼻塞、流涕1個(gè)月。患者于1個(gè)月前因天氣變化，突然出現(xiàn)鼻塞，流清涕，晨起嚴(yán)重，自服西替利嗪，癥狀稍有減輕?，F(xiàn)癥見：鼻塞，流清涕，量多，吸鼻子，鼻癢，喜揉鼻，眨眼睛，無(wú)惡寒發(fā)熱，有酸臭口氣，納寐可，二便可。查體：雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，舌淡，苔薄白。中醫(yī)診斷：鼻鼽；辨證為肺氣虛弱、風(fēng)寒外襲證。治法：疏風(fēng)散寒，溫陽(yáng)化飲。予苓甘五味姜辛湯加減，方藥組成：茯苓10 g，桂枝6 g，五味子3 g，干姜3 g，細(xì)辛2 g，辛夷5 g，蒼耳子5 g，白芷10 g，石菖蒲10 g，路路通10 g，雞內(nèi)金10 g，甘草5 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2021年1月17日二診：偶有鼻塞，稍有濁涕，偶有清嗓，上方去石菖蒲、雞內(nèi)金，加用蟬蛻5 g、黃芩5 g。繼服10劑，藥后癥狀基本消失。

按語(yǔ)：患兒初診時(shí)，病程1個(gè)月，于天氣變化時(shí)起病，平素易患感冒，此乃風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，表寒引動(dòng)內(nèi)飲，治宜散寒通竅、溫化伏飲。故在原方基礎(chǔ)上加用桂枝通陽(yáng)化氣以利水；鼻塞加用蒼耳子、辛夷散風(fēng)寒，通鼻竅；白芷辛溫，調(diào)暢肺氣，清氣升則鼻竅暢；石菖蒲能芳香通竅，活血化瘀，合用路路通祛風(fēng)活絡(luò)，可防“久病入絡(luò)”；加用雞內(nèi)金健脾和胃。二診時(shí)患者癥狀大減，出現(xiàn)清嗓、濁涕等化熱趨勢(shì)，去石菖蒲、雞內(nèi)金，加用黃芩、蟬蛻疏散風(fēng)熱。

4 結(jié) 語(yǔ)

傳統(tǒng)醫(yī)藥治療小兒鼻鼽，已經(jīng)有豐富的理論基礎(chǔ)。舒蘭教授認(rèn)為過敏性鼻炎多為本虛標(biāo)實(shí)，以肺脾虛損為本，以感受外邪或異氣為標(biāo)，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為發(fā)作期和緩解期進(jìn)行治療，并根據(jù)患者證型不同，辨證論治。在長(zhǎng)期的臨床工作中，舒蘭教授從整體出發(fā)，根據(jù)患者證型不同，辨證施治，治療本病的效果甚佳，可有效緩解患兒臨床癥狀及體征，減輕患兒病痛，提高患兒的生活質(zhì)量。