史兆雯，陳泓，傅桂元，蔡雨陽，王韜

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 201203；2.上海市工程管理學(xué)會大健康工程管理專委會，上海 200093；3.上海友康信息科技有限公司，上海 201112；4.上海財經(jīng)大學(xué)金融科技研究院，上海 200433；5.上海交通大學(xué)，上海 200240；6.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院衛(wèi)生應(yīng)急管理研究所，上海 200025）

0 引言

黨的十九屆五中全會通過的《關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中，我國首次把積極應(yīng)對人口老齡化上升為國家戰(zhàn)略，這也表明積極應(yīng)對人口老齡化已經(jīng)成為今后人口長期發(fā)展的主要任務(wù)[1]。老年人一方面面臨著隨著年齡增長的疾病愈加高發(fā)的現(xiàn)象，另一面隨著人口老齡化程度加深帶來的慢病常見與管理困難，總體呈現(xiàn)出老齡化、高齡化、失能化、空巢化“四化疊加”的趨勢[2]?，F(xiàn)代養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)進(jìn)入“精準(zhǔn)發(fā)力、多措并舉”新階段[3]，更凸顯大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展及系統(tǒng)性大健康工程管理的重要性及必要性[4]。相關(guān)政策法規(guī)高度明確了應(yīng)對老齡化的發(fā)展目標(biāo)為健康養(yǎng)老，并指明了健康養(yǎng)老發(fā)展方向為建設(shè)友好環(huán)境。也正是巨大的養(yǎng)老需求激發(fā)了新型健康養(yǎng)老理念的不斷涌現(xiàn)，但差異化的背景仍然是老年人對健康養(yǎng)老的需求及選擇的主導(dǎo)因素[5]。

在社會養(yǎng)老服務(wù)體系中，家庭、社區(qū)和機構(gòu)是三個核心的角色。在2019年至2020年的十九屆四中、五中全會上，明確了我國養(yǎng)老社會服務(wù)體系的基本特征和建設(shè)目標(biāo)將不僅僅局限于居家社區(qū)機構(gòu)，或是簡單于醫(yī)療養(yǎng)老，更要協(xié)調(diào)于“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合”，成立新的社會養(yǎng)老服務(wù)體系[6]。

1 健康養(yǎng)老的相關(guān)概念

1.1 老年脆弱性

有學(xué)者認(rèn)為：老齡化可帶來脆弱性、易感性、健康狀況惡化，包括生理及心理疾病的上升，越是虛弱越是伴隨著高齡化帶來的不健康結(jié)果[7]。需要明確的是虛弱不完全等同于脆弱，虛弱往往由脆弱導(dǎo)致，引起身心機能的衰退。筆者認(rèn)為老年脆弱性并不只是指軀體的虛弱，更是既往社會角色和生活節(jié)奏的易破碎性，意味著一點點改變都會隨時打破平衡。生理維度上的脆弱性度量已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代需求，更需要多維度評價，包括了客觀與主觀兩方面。作為有效的老年人健康干預(yù)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)將有助于培養(yǎng)老年人抵御脆弱的能力，減輕健康脆弱性程度。簡而言之，健康養(yǎng)老目標(biāo)涵蓋了全面社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，建立反脆弱能力，斷絕生理健康脆弱性，最終打破心理健康脆弱性這些過程[7]。

1.2 醫(yī)養(yǎng)融合

醫(yī)養(yǎng)融合強調(diào)將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實現(xiàn)最大化利用社會資源。作為社會養(yǎng)老模式之一，“醫(yī)養(yǎng)融合”集醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)生、養(yǎng)老為一體[8]，將醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)相結(jié)合，既能滿足老年人對醫(yī)療健康服務(wù)的需求，也能滿足其對生活照料和關(guān)懷服務(wù)的需求[9]。

1.3 智慧健康養(yǎng)老

智慧健康養(yǎng)老利用物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、智能硬件等新一代信息技術(shù)產(chǎn)品，能夠?qū)崿F(xiàn)個人、家庭、社區(qū)、機構(gòu)與健康養(yǎng)老資源的有效對接和優(yōu)化配置，推動健康養(yǎng)老服務(wù)智慧化升級，提升健康養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量效率水平[10]。目前現(xiàn)代智慧健康養(yǎng)老的形式基本體現(xiàn)為“系統(tǒng)(平臺)+服務(wù)+老人+終端”。智慧健康養(yǎng)老主要模式：①智慧居家健康養(yǎng)老模式；②智慧社區(qū)健康養(yǎng)老模式；③智慧機構(gòu)健康養(yǎng)老模式；④智慧虛擬健康養(yǎng)老模式[11][12]。

1.4 “中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)”或“傳統(tǒng)養(yǎng)生體育”

該模式立足于我國傳統(tǒng)養(yǎng)生文化精髓，基于中醫(yī)藥獨特的衛(wèi)生資源、潛力巨大的經(jīng)濟(jì)資源、原創(chuàng)的科技資源、優(yōu)勢的文化資源和重要的生態(tài)資源[13]。常見養(yǎng)生體育包括五禽戲、太極拳、八段錦等等。這些中國傳統(tǒng)文化瑰寶提倡運用自身的運動鍛煉，調(diào)整體態(tài)動作，訓(xùn)練呼吸吐納，并開啟冥思意念。這些中醫(yī)藥及傳統(tǒng)養(yǎng)生可以提高人體機能，誘發(fā)內(nèi)在潛力提升，達(dá)到有病治病、無病防身、益壽延年的效果[14]。

2 健康養(yǎng)老模式的國內(nèi)外探索

健康養(yǎng)老模式如果從發(fā)展的角度看，其體系建設(shè)是一個長期漸進(jìn)的過程；從系統(tǒng)的角度來理解，構(gòu)建的關(guān)鍵是明確內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能關(guān)系；而從矛盾的角度來理解，養(yǎng)老工作必須堅持問題導(dǎo)向，抓住重難點問題。

2020年上海市發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)<上海市長期護(hù)理保險社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)護(hù)理服務(wù)規(guī)程>（試行）的通知》中提出[10]：技術(shù)升級使智慧養(yǎng)老服務(wù)更方便快捷；民間資本推動智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，各地政府搭建平臺；推動智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展：政府簡化養(yǎng)老機構(gòu)資格審批程序，政府推出公共養(yǎng)老服務(wù)信息平臺，包括養(yǎng)老金發(fā)放、養(yǎng)老服務(wù)政策查詢、老年人生活照料等；智慧養(yǎng)老評價指標(biāo)體系構(gòu)建。這些內(nèi)容基于養(yǎng)老社區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平、服務(wù)能力、技術(shù)層次、互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、人文關(guān)懷等方面綜合考慮，提出了一些實操意見。

2020年4月江蘇省出臺了《江蘇省貫徹〈國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃〉實施方案》，江蘇省政府提出建立包括健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)及安寧療護(hù)的綜合連續(xù)的老年健康服務(wù)體系，該體系覆蓋城鄉(xiāng)。著力健全老年社會保障體系、健全健康服務(wù)體系、健全養(yǎng)老服務(wù)體系、大力發(fā)展老年銀發(fā)經(jīng)濟(jì)、推進(jìn)老年人和為老服務(wù)資源開發(fā)利用、提高老年服務(wù)科技化水平、加強養(yǎng)老權(quán)益保障、完善社區(qū)家庭支持、建設(shè)老年友好型社會[15]。例如南京市鼓樓區(qū)養(yǎng)老服務(wù)“心貼心”項目，通過四個核心途徑（助老服務(wù)卡、服務(wù)一體機、移動健康監(jiān)測和手機應(yīng)用軟件）進(jìn)行信息查詢、數(shù)據(jù)傳輸，提供智慧居家養(yǎng)老服務(wù)（醫(yī)療健康輔助、日常生活服務(wù)預(yù)訂等）。

放眼全國乃至全世界，諸多不同養(yǎng)老模式也都在持續(xù)探索和進(jìn)步中：遠(yuǎn)至美國太陽城的持續(xù)照料退休社區(qū)形式[16]，近至以國內(nèi)養(yǎng)生養(yǎng)老、健康醫(yī)療及休閑度假為主題的烏鎮(zhèn)及雅園；高端會籍制養(yǎng)老機構(gòu)的親和源；居家養(yǎng)老的國壽頤康之家，全齡化康養(yǎng)社區(qū)模式的宜興雅達(dá)陽羨溪山、國壽嘉園錦瑭等；CCRC持續(xù)退休社區(qū)模式的廣州陽光人家、天津國壽嘉園樂境等；養(yǎng)老公寓模式的南京新城心頤薈、蘇州星健長者公寓等[3]。

3 健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)存在的問題

3.1 智慧健康養(yǎng)老問題

有人將問題簡單歸結(jié)為[17]關(guān)鍵核心技術(shù)相對落后，其實行業(yè)數(shù)據(jù)資源共享受阻也是現(xiàn)實之一。公共服務(wù)平臺支撐不足，求助無門，民眾對此是深有體會的。嚴(yán)肅來說，各級政府與市場作用仍較模糊。特別是對于未來大智慧健康養(yǎng)老模式的概念普及率及可操作性仍非常之低[17]。

3.2 健康養(yǎng)老服務(wù)問題

健康養(yǎng)老服務(wù)制度體系不完善。相關(guān)管理部門的職責(zé)不明，養(yǎng)老服務(wù)的政策制度不夠完善，市場的監(jiān)督管理不到位，養(yǎng)老資金的保障供應(yīng)不透明，養(yǎng)老場所配備不全面，養(yǎng)老護(hù)理人員的素質(zhì)參差不齊，養(yǎng)老人才的培訓(xùn)制度缺失。

健康養(yǎng)老服務(wù)供給不足。養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容過于形式化，有研究者提出目前養(yǎng)老社區(qū)醫(yī)療服務(wù)大多只能達(dá)到家政服務(wù)水平，不僅服務(wù)水平不高，服務(wù)內(nèi)容也缺乏新意，缺乏如上門服務(wù)、即時幫助服務(wù)、跟蹤監(jiān)測服務(wù)等。

健康養(yǎng)老服務(wù)層次底。應(yīng)著重提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，匹配專業(yè)化的養(yǎng)老運營保障。

健康資源供給不足。我國社區(qū)養(yǎng)老的硬件設(shè)施沒有完全滿足老年人的需求，特別是康復(fù)鍛煉。

另外，我國的健康資源分布不均衡，并且在城鄉(xiāng)表現(xiàn)出較大的差異。

3.3 “醫(yī)養(yǎng)融合”問題

“醫(yī)養(yǎng)融合”問題根本在于定位偏頗、服務(wù)偏差等?！搬t(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)提供機構(gòu)如果只側(cè)重“以醫(yī)代養(yǎng)”，就會出現(xiàn)明明處于康復(fù)期的老年人長期占用床位資源的現(xiàn)象，影響床位的有效周轉(zhuǎn)，更加劇了醫(yī)療資源緊張?！搬t(yī)養(yǎng)融合”還面臨著政策制度體系不健全，發(fā)展合力不足，“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)意識淡薄，服務(wù)宣傳程度低，專業(yè)人才資源短缺等困境[18]。

4 健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)矛盾的解決途徑探索

健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的矛盾仍是客觀存在，不同研究者都提出過各自角度的解決途徑，有人建議提高戰(zhàn)略定位，從戰(zhàn)略高度認(rèn)識和謀劃康養(yǎng)結(jié)合問題，或是以需求管理為基礎(chǔ)，建立養(yǎng)老和健康需求監(jiān)測機制。不斷推動供給側(cè)改革，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系和健康服務(wù)體系聯(lián)動與融合。更重要的是盡快出臺長期護(hù)理保險制度，促進(jìn)供需雙側(cè)有效匹配[19]。

4.1 充分協(xié)同并發(fā)揮家庭、社區(qū)、社會、政府等各方作用

①評估模式：形成個人-社區(qū)-工程的模式，對老年脆弱性進(jìn)行早期評估。②評估制度：完善老年人能力及需求評估，科學(xué)合理進(jìn)行精準(zhǔn)管理，特別是“脆弱篩查”。③整合統(tǒng)籌：優(yōu)化健康養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，通過社區(qū)養(yǎng)老緩解不同維度的健康脆弱性。④功能鏈接：規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)，補齊養(yǎng)老工程的服務(wù)質(zhì)量短板，促進(jìn)資源要素的均衡配置與有機銜接[7]。

4.2 構(gòu)建健康養(yǎng)老服務(wù)體系

堅持公正和可持續(xù)的健康養(yǎng)老服務(wù)平臺；搭建高效的健康和養(yǎng)老響應(yīng)團(tuán)隊及支持體系；聚焦和促進(jìn)健康與養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)多層次、多元化發(fā)展；優(yōu)化城市居住空間和設(shè)施配置[20]。

4.3 支持與促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)加速發(fā)展

優(yōu)化制度環(huán)境，建立健全養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的統(tǒng)籌推進(jìn)機制以及各類產(chǎn)業(yè)服務(wù)平臺，為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展夯實基礎(chǔ)；加快釋放養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)動能，增加多層次養(yǎng)老服務(wù)和多元化養(yǎng)老產(chǎn)品的供給；發(fā)展多層次養(yǎng)老保險與養(yǎng)老普惠金融，激發(fā)潛在的消費需求等等。

4.4 加強老齡化健康保障的推廣

可將長期護(hù)理保險納入社會保險體系；倡導(dǎo)社會參與，以激勵非正式護(hù)理；增加老年人健康養(yǎng)老多元選擇模式；完善智慧養(yǎng)老體系，加大資金投入力度，可民間與政府同步進(jìn)行；培養(yǎng)智慧養(yǎng)老專業(yè)人才[21]。

4.5 推進(jìn)解決健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)供給側(cè)若干前沿問題

例如創(chuàng)建老年全健康周期產(chǎn)教樞紐，制訂健康養(yǎng)老資歷框架標(biāo)準(zhǔn)，形成健康養(yǎng)老職業(yè)護(hù)照制度，打造健康養(yǎng)老職業(yè)教育品牌等。