段曉明 康夢(mèng)田 唐 炘 王 濤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京市眼科研究所，北京 100730)

Gartner等[1]曾對(duì)數(shù)個(gè)青光眼合并視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa，RP)患者進(jìn)行分析，并提出二者之間的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。RP是一種遺傳異質(zhì)性的視網(wǎng)膜疾病，其特征是光感受器(主要是視桿細(xì)胞)的緩慢、漸進(jìn)性喪失。特征性眼底改變包括視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)變薄、視網(wǎng)膜血管變細(xì)、視盤蒼白和骨細(xì)胞樣色素沉著，可見于RP的不同階段。RP的癥狀主要為夜視障礙[2]。RP可合并不同類型的青光眼，包括原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma, PACG)、原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)和Fuchs綜合征等，RP合并PACG是最常見的類型，其中尤以急性閉角型青光眼(acute angle closure glaucoma，AACG)多見[3-4]。了解PACG合并RP患者的臨床特征有助于保存患者的視功能。然而，目前此類研究較少，本研究總結(jié)其臨床特點(diǎn)，以協(xié)助對(duì)該類疾病的早期診斷、早期治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性橫斷面研究，納入2013年4月至2017年4月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心入院治療的PACG合并RP患者32例(64眼)和PACG不合并RP患者229例(454眼)。根據(jù)PACG的類型，分為4組：急性閉角型青光眼合并RP組(AACG with RP, AACG-RP)12人24眼、慢性閉角型青光眼合并RP組(chronic angle closure glaucoma with RP, CACG-RP)20人40眼、急性閉角型青光眼不合并RP組(AACG-non RP)94人185眼、慢性閉角型青光眼不合并RP組(CACG-non RP)135人269眼。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者PACG診斷明確，符合或除外RP。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他眼部疾病的患者;②患有易與青光眼混淆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：TRECKY2020-081)。作為歷史性研究可免除研究對(duì)象知情同意。

1.2 常規(guī)檢查

1)患者一般情況收集：收集患者的既往史、現(xiàn)病史和全身疾病史等，根據(jù)患者的既往史推算出發(fā)病年齡。

2)眼科檢查：所有患者均進(jìn)行完善的眼科檢查，包括裸眼視力、眼壓、眼軸長度、視野等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入4組患者。其中AACG-RP組12人24眼(男性7例，女性5例)，其中2例有單純PACG家族史、6例有單純RP家族史；CACG-RP組20人40眼(男性8例、女性12例)，其中4例患者有RP家族史、2例患者有青光眼家族史；AACG-non RP組94人185眼(男性25例、女性69例)，其中8例患者有PACG家族史；CACG-non RP組135人269眼(男性64例、女性71例)，其中11例患者有單純PACG家族史。詳見表1。

2.2 年齡分布

患者入院年齡分別為AACG-RP組(41.50±12.64)歲、CACG-RP組(47.75±11.39)歲、AACG-non RP組(66.44±9.40)歲、CACG-non RP組(66.64±12.15)歲，4組之間入院年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=43.15，P<0.001)，AACG-RP組、CACG-RP組較其他2組患者的入院年齡小，且AACG-RP組較CACG-RP組小，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

患者發(fā)病年齡分別為AACG-RP組(39.00±12.07)歲、CACG-RP組(43.85±12.79)歲、AACG-non RP組(66.44±9.40)歲、CACG-non RP組(63.95±10.42)歲，4組之間發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=47.70，P<0.05)。AACG-RP組較其他3組發(fā)病年齡小，且與其他3組之間發(fā)病年齡差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CACG-RP組較AACG-non RP組、CACG-non RP組患者發(fā)病年齡更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

2.3 眼軸長度

患者平均眼軸長度分別為AACG-RP組(21.31±1.37) mm、CACG-RP組(22.33±1.09) mm、AACG-non RP組(22.31±1.03) mm、CACG-non RP組(22.47±1.01) mm，4組之間眼軸長度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.09，P<0.05)，其中AACG-RP組比其他3組眼軸更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

表1 受試者一般情況Tab.1 General information of patients

表2 4組患者平均入院年齡比較Tab.2 Comparision of average age on admission among the four groups

表3 4組患者發(fā)病年齡比較Tab.3 Comparision of average age of onset among the four groups

表4 4組患者眼軸長度比較Tab.4 Comparision of axial length among the four groups

3 討論

PACG伴RP并非眼科常見疾病，以往多是對(duì)單個(gè)或少量數(shù)個(gè)病例的分析。為了更明確這一合并疾病的特征，更需要納入更多的患者進(jìn)行分析。Ko等[5]對(duì)382例RP患者和3 820例非RP患者(對(duì)照組)進(jìn)行回顧研究，發(fā)現(xiàn)RP組有5例AACG患者(1.3%)，而對(duì)照組有15例(0.4%)，認(rèn)為RP患者發(fā)生急性閉角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)病年齡更早。但是此研究只關(guān)注了AACG伴RP的發(fā)病特征，且患者僅為5例，樣本量過小可能會(huì)造成結(jié)果偏差。近期有Xu等[6]對(duì)該類型患者進(jìn)行研究，認(rèn)為伴有RP的PACG患者與單純PACG患者的眼部結(jié)構(gòu)參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RP與閉角型青光眼僅是并發(fā)疾病，無內(nèi)在關(guān)系。

本研究顯示，AACG-RP組患者較CACG-RP組年齡小，且2組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CACG-RP患者的發(fā)病年齡較大。原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制包括瞳孔阻滯、非瞳孔阻滯和混合機(jī)制，常伴有眼球小、眼前段擁擠、淺前房、晶體厚、眼軸短等生物學(xué)特征。有研究[7]顯示，瞳孔阻滯常導(dǎo)致AACG的發(fā)生，而CACG則常由于周邊虹膜貼附小梁網(wǎng)并進(jìn)行性粘連引起眼壓逐漸升高。而本研究顯示CACG-RP患者較AACG-RP患者年齡偏大，提示不同亞型的PACG發(fā)病年齡不同，可能與其具有不同發(fā)病機(jī)制有關(guān)[8]。

本研究結(jié)果與以往相關(guān)研究[6，9]不完全一致。Liu等[9]和Xu等[6]均報(bào)告合并RP的AACG和CACG的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與3個(gè)原因有關(guān)：①由于該疾病發(fā)病較少導(dǎo)致各研究中受試者的數(shù)量均較少；②患者的發(fā)病年齡是通過既往史推測的，而以往的研究則是以就診年齡為準(zhǔn)，從某種意義上說，本研究提供的發(fā)病年齡標(biāo)準(zhǔn)也許較以往研究更可靠；③由于原發(fā)性閉角型青光眼合并視網(wǎng)膜色素變性這一疾病非常見病，因此本研究中納入的患者例數(shù)較少，而原發(fā)性閉角型青光眼非RP患者作為對(duì)照組的納入例數(shù)較多，各組樣本差別較大，所以本研究結(jié)果可能仍存在偏倚。

本研究結(jié)果顯示，AACG-RP組患者和CACG-RP組患者均較無RP組青光眼患者年輕。Song等[10]報(bào)道原發(fā)性可疑房角關(guān)閉(primary angle closure suspect，PACS)患者的平均年齡為(57.74±10.27)歲。Liu等[11]報(bào)告AACG患者的年齡為(64.15±7.23)歲，該研究中女性患者較多，占75.7%。在一項(xiàng)研究[12]中，AACG的年齡是(68.2±10.9)歲。邯鄲眼病研究[13]中，PACG患者的年齡是(65.8±11.7)歲，眼壓是(22.3±12.0) mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。南印度的一項(xiàng)農(nóng)村患者研究[14]顯示，可關(guān)閉房角患者的年齡是54.43歲 (95%CI: 52.83～55.96)，閉角型青光眼患者年齡(57.95±8.50)歲，較可關(guān)閉房角患者年齡大，但兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.149)。無論是本研究的結(jié)果，還是與以往PACG不合并RP的患者研究[10-14]相比，PACG合并RP患者均較無RP的患者發(fā)病年齡更早。這可能是由于這類患者具有小眼球的生物學(xué)特征，更容易早年即發(fā)生閉角型青光眼[15]。

與原發(fā)性房角關(guān)閉(primary angle closure，PAC)和PACS患者相比，PACG患者的眼軸較短、前房更淺、晶體更厚[16]。George等[14]報(bào)道PACG患者的眼軸長度是(21.92±0.70)mm，PACS患者眼軸長度是(22.07±0.69)mm。一項(xiàng)中國患者的研究[16]顯示，與AACG患者未發(fā)作眼[眼軸長度(22.86±1.26)mm]和CACG患者[眼軸長度(22.81±1.27)mm]相比，AACG發(fā)作眼的眼軸長度[(22.28±1.49)mm]明顯更短(P<0.05)。而本研究顯示，AACG-RP組比CACG-RP、AACG-non RP組和CACG-non RP組患者的眼軸更短。

目前為止，PACG伴發(fā)RP是否具有內(nèi)在相關(guān)性尚存在爭議，雖然AACG患者多數(shù)伴有家族史。Ghose等[17]報(bào)道了小眼球、閉角型青光眼和色素性視網(wǎng)膜萎縮同時(shí)發(fā)生的疾病，認(rèn)為這種3疾病同時(shí)發(fā)生的疾病是一種新的綜合征。1987年，Mackay等[18]報(bào)告了一個(gè)家系，7名親屬均發(fā)生RP、黃斑囊樣變性、高度遠(yuǎn)視、小眼球和閉角型青光眼。然而，多數(shù)PACG伴發(fā)RP的發(fā)病機(jī)制不能用小眼球伴發(fā)RP進(jìn)行解釋。Badeeb等[19]進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)患有PACG的RP患者不發(fā)生高度遠(yuǎn)視?；蚝图?xì)胞因子研究[20-21]顯示，RP、閉角型青光眼和小眼球具有相鄰的致病基因或相似的細(xì)胞因子變化，因此有可能早期發(fā)育欠佳的小眼球狀態(tài)導(dǎo)致后期缺少視網(wǎng)膜完全發(fā)育，因此引起視網(wǎng)膜色素性萎縮改變[17]。本研究結(jié)果顯示，PACG伴RP患者中RP和青光眼家族史陽性率較高，PACG伴發(fā)RP的患者比單純PACG患者眼軸更短，而且該疾病不僅出現(xiàn)于有家族史的患者，也有散發(fā)病例。筆者推測RP、閉角型青光眼基因相鄰可能存在某種交互作用。

總之，本研究顯示，PACG伴發(fā)RP患者較單純PACG發(fā)病更早。另外，PACG伴發(fā)RP患者的眼軸較短，尤其是AACG-RP組。因此，對(duì)RP患者應(yīng)注意評(píng)估前房深度、房角和晶體位置以期能夠早期發(fā)現(xiàn)PACG并進(jìn)行治療，從而減輕眼壓升高造成的視功能損害。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明段曉明：提出并設(shè)計(jì)研究命題，論文撰寫；康夢(mèng)田：數(shù)據(jù)收集、整理與分析，論文修改；唐炘：論文的審定；王濤：臨床資料的篩選。