王 曼 候亞琴 崔碧霄 畢 晟 王渤鈞 張 春 盧 潔

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射與核醫(yī)學(xué)科 磁共振成像腦信息學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100053)

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(hyperparathyroidism, HPT)是由于甲狀旁腺分泌過多的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)引起的鈣磷代謝異常，導(dǎo)致出現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]，可分為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism, PHPT)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism, SHPT)和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。PHPT是由甲狀旁腺原發(fā)病變引起的，包括單發(fā)腺瘤(85%)、腺體增生(10%)、多發(fā)性腺瘤(4%)和腺癌(不到1%)[1-2]。PHPT首選的治療方法是外科手術(shù)[3]，甲狀旁腺手術(shù)是否成功不僅取決于經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操作，還取決于術(shù)前選擇靈敏度和準(zhǔn)確度較高的影像檢查方法對(duì)甲狀旁腺病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位。目前，臨床上最常用的檢查HPT的影像學(xué)方法是超聲和99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-sestamibi，99mTc-MIBI)雙時(shí)相平面顯像及單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(single photon emission computed tomography,SPECT)/電子計(jì)算機(jī)斷層顯像( computed tomography,CT)。由于99mTc-MIBI SPECT/CT顯像能同時(shí)提供解剖和功能信息以及二者的融合圖像，為臨床提供更多的診斷信息，近年來應(yīng)用逐漸增多。本研究回顧性分析101例PHPT患者的99mTc-MIBI SPECT/CT顯像結(jié)果，并與99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像和超聲檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析，探討99mTc-MIBI SPECT/CT顯像對(duì)PHPT診斷的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2022年7月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療并病理確診為PHPT的患者101例，年齡14～74歲，平均年齡(52.55±14.36)歲，其中男性23例，平均年齡(44.39±13.81)歲，女性78例，平均年齡(54.99±13.69)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均接受了99mTc-MIBI SPECT/CT顯像、雙時(shí)相平面顯像及頸部超聲檢查，3項(xiàng)檢查的時(shí)間間隔<2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：在外院曾確診PHPT已行手術(shù)治療者；上述3種影像學(xué)資料不全者。 所有患者術(shù)前均抽血檢查血清PTH和血鈣，并在所有檢查完成1個(gè)月內(nèi)行手術(shù)治療。本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識(shí)別或通過與其相關(guān)的識(shí)別物識(shí)別的信息，免除倫理審查。

1.2 儀器及放射性藥物

SPECT/CT使用美國GE公司Discovery NM/CT 670，99mTc-MIBI由北京森科股份有限公司提供，放射性化學(xué)純度≥95%。

1.3 檢查方法

靜脈注射99mTc-MIBI 370 MBq，患者取仰臥位，分別采集早期相(15 min)和延遲相(2 h)的頸部平面顯像，并于延遲顯像結(jié)束后行頸部SPECT/CT顯像。

1.3.1 雙時(shí)相平面顯像

使用低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，采集矩陣256×256，放大倍數(shù)1.5，每幀采集計(jì)數(shù)為5×105。

1.3.2 SPECT/CT顯像

使用低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140 keV，能窗20%。雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，6°/幀，15 s/幀，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.5。CT電壓120 kV，電流80 mA，層厚3.75 mm，矩陣512×512。

1.4 圖像分析

所有圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立目測(cè)分析，意見不一致時(shí)請(qǐng)另一位高級(jí)職稱醫(yī)師判讀，三者相互討論，獲得統(tǒng)一結(jié)果。雙時(shí)相平面顯像陽性結(jié)果診斷標(biāo)準(zhǔn)：早期相、延遲相病灶均可見放射性異常濃聚灶，或早期相正常，延遲相可見放射性濃聚；99mTc-MIBI SPECT/CT顯像陽性結(jié)果診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺區(qū)或異位區(qū)域可見局灶性放射性濃聚灶，CT上相應(yīng)部位可見軟組織密度結(jié)節(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果

101例PHPT患者術(shù)后病理證實(shí)120枚甲狀旁腺病灶，其中93例為單發(fā)病灶，8例為多發(fā)病灶。120枚甲狀旁腺病灶含89枚腺瘤，其中8枚為異位腺瘤(上縱隔5枚、胸腺內(nèi)1枚、甲狀腺內(nèi)1枚、咽后1枚)；5枚非典型腺瘤；24枚增生病灶，含異位3枚(甲狀腺內(nèi)1枚、左上縱隔及前縱隔各1枚)；甲狀旁腺癌病灶2枚。甲狀旁腺病灶最大徑范圍為0.5～5.0 cm，平均(1.83±0.98)cm。

101例患者中，伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生18例，伴乳頭狀癌11例(乳頭狀微小癌7例)；其中1例為甲狀旁腺癌合并雙葉甲狀腺乳頭狀癌。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

101例患者120枚甲狀旁腺病灶中，99mTc-MIBI SPECT/CT顯像檢出108枚，假陰性12枚，假陽性1枚。假陰性病灶分別為腺瘤5枚(含咽后異位1枚、甲狀旁腺瘤囊性變1枚)，增生7枚(含甲狀腺內(nèi)異位1枚)。假陽性病灶為左葉下極背側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。SPECT/CT對(duì)11枚異位甲狀旁腺檢出率為81.81%(9/11)。典型病例圖像詳見圖1,圖2。

圖1 典型病例1圖像Fig.1 Images of typical case 1

圖2 典型病例2圖像Fig.2 Images of typical case 2

99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像檢出92枚病灶，假陰性28枚，假陽性2枚。假陰性病灶中12枚同SPECT/CT，另外16枚包括腺瘤6枚(含上縱隔異位1枚)，增生10枚；假陽性其中1例與SPECT/CT顯像的假陽性為同一病例，另1例為右葉下極結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生。雙時(shí)相平面顯像對(duì)11枚異位甲狀旁腺檢出率為72.72%(8/11)。

超聲檢查檢出99枚病灶，假陰性21枚，假陽性1枚。超聲檢查對(duì)11枚異位甲狀旁腺檢出率僅為27.27%(3/11)。

3種檢查方法對(duì)PHPT的診斷效能詳見表1。SPECT/CT顯像的診斷靈敏度、準(zhǔn)確率和陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于平面顯像[χ2值分別為14.062 (P<0.001)，15.059 (P<0.001)和6.034，(P<0.05)]。SPECT/CT顯像的靈敏度和準(zhǔn)確率雖然高于超聲檢查，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3種檢查方法對(duì)101例患者HPT病灶的診斷效能比較Tab.1 Comparison of diagnostic efficiencies of 3 methods for HPT lesions in 101 patients %

2.3 甲狀旁腺顯像結(jié)果與病灶大小的關(guān)系

本研究根據(jù)手術(shù)結(jié)果，分別將SPECT/CT顯像和雙時(shí)相平面顯像陽性的甲狀旁腺病灶和顯像陰性的甲狀旁腺病灶最大徑進(jìn)行了比較，結(jié)果詳見表2。研究顯示，SPECT/CT檢出陽性病灶的最大徑為(1.90±0.98)cm，明顯大于顯像陰性病灶(1.36±0.54)cm，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.311，P<0.05)；對(duì)雙時(shí)相平面顯像的陽性、陰性病灶大小進(jìn)行分析，也得出相似結(jié)果，陽性、陰性病灶的最大徑分別為(2.01±0.99)cm和(1.25±0.67)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.827，P<0.001)。

表2 SPECT/CT、雙時(shí)相平面顯像陽性與陰性病灶大小的比較Tab.2 Comparison of the size of positive and negative lesions on SPECT/CT and planar imaging

3 討論

PHPT的發(fā)病率約為0.1%～0.4%，在50歲以上的女性人群中發(fā)病率更高[4-5]，本研究入組人群顯示女性患者多于男性(78/23)，女性患者的平均年齡(54.99±13.69)歲。PHPT首選治療方案是手術(shù)切除，手術(shù)切除可以治愈PHPT，因此精確的術(shù)前定位十分重要。臨床診療中常用的術(shù)前檢查包括超聲、CT、放射性核素顯像，超聲因?yàn)榉椒ê啽愠蔀榧谞钆韵贆z查首選的篩查方法。放射性核素甲狀旁腺顯像包括減影法和雙時(shí)相顯像，雙時(shí)相顯像方法簡便、易操作、圖像質(zhì)量較好，目前臨床最為常用[6]。

99mTc-MIBI可以聚集在功能亢進(jìn)甲狀旁腺病灶的嗜酸細(xì)胞的線粒體中，正常的甲狀腺和甲狀旁腺組織對(duì)99mTc-MIBI的清除較快，功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織對(duì)99mTc-MIBI的清除較慢，所以在延遲相可清晰顯示功能亢進(jìn)甲狀旁腺組織。但雙時(shí)相顯像是平面顯像，對(duì)一些位置較深且體積較小的病灶探測(cè)靈敏度低[7]，或由于甲狀旁腺病灶含嗜酸細(xì)胞較少、甲狀旁腺腺瘤伴出血囊變以及病灶表達(dá)P糖蛋白，使病灶對(duì)MIBI的攝取減少和快速洗脫，從而導(dǎo)致假陰性。99mTc-MIBI SPECT/CT顯像是功能顯像與解剖成像的有機(jī)融合，SPECT技術(shù)可大大提高圖像對(duì)比度從而提高M(jìn)IBI濃聚灶的檢出率，CT可清晰顯示病灶與甲狀腺和其他組織的毗鄰關(guān)系，準(zhǔn)確提供病灶的定位信息，因此SPECT/CT顯像可同時(shí)獲得病灶的功能信息和精確的解剖定位，理論上會(huì)具有比平面顯像更高的診斷靈敏度和準(zhǔn)確率，尤其對(duì)小腺瘤的檢出更具優(yōu)勢(shì)[8-9]。SPECT/CT顯像有效彌補(bǔ)了雙時(shí)相平面顯像無法對(duì)病灶精準(zhǔn)定位的不足，一次檢查即可同時(shí)進(jìn)行定性和定位診斷，極大提高了診斷效率。Wei等[10]的一項(xiàng)Meta分析顯示，SPECT/CT顯像和平面顯像對(duì)PHPT診斷的靈敏度分別為78%～90%和51%～74%。本研究對(duì)101例PHPT患者的99mTc-MIBI SPECT/CT顯像與雙時(shí)相平面顯像結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)SPECT/CT顯像對(duì)PHPT診斷具有較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，分別為90.00%、99.64%、96.78%、99.08%和95.93%，尤其是靈敏度、準(zhǔn)確率和陰性預(yù)測(cè)值明顯高于平面顯像(平面顯像分別為76.67%、92.57%和90.97，χ2=14.062，15.059和6.034，均P<0.05),研究結(jié)果與上述報(bào)道一致。

研究顯示，99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像對(duì)PHPT病灶的檢出率與病理類型、大小、繼發(fā)變性及病灶所在部位均密切相關(guān)，尤其病灶大小是影響檢出率的最主要因素。本研究亦顯示，SPECT/CT和平面顯像陽性病灶的最大徑分別為(1.90±0.98)cm和(2.01±0.99)cm，明顯大于其顯像陰性病灶(1.36±0.54) cm和(1.25±0.67) cm (P<0.05)。病灶體積越大，99mTc-MIBI攝取越多，更容易被檢出[11]。

伴隨超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲高頻探頭(10 MHz)的分辨率已經(jīng)超過CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)，能夠有效地評(píng)估甲狀旁腺狀態(tài)，為甲狀旁腺疾病篩查的首選方法。超聲結(jié)果的判讀很大程度上取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)疾病的認(rèn)知度，因此超聲檢查對(duì)HPT診斷靈敏度的研究結(jié)果差異很大，約為58.7%～90.0%[12-13]。本研究中超聲診斷PHPT的靈敏度和準(zhǔn)確率較高，分別為82.50%和94.55%，與99mTc-MIBI SPECT/CT顯像結(jié)果相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超聲對(duì)異位甲狀旁腺組織的探測(cè)效率有限，容易出現(xiàn)漏診，本研究中超聲檢查對(duì)PHPT患者的11枚異位甲狀旁腺病灶僅檢出其中3枚，檢出率為27.27%，而SPECT/CT和雙時(shí)相平面顯像的檢出率分別為81.81%(9/11)和72.72%(8/11)，明顯優(yōu)于超聲。

本研究顯示29例PHPT患者合并甲狀腺疾病，其中18例為甲狀腺良性病變，11例為甲狀腺乳頭狀癌(含甲狀腺乳頭狀微小癌7例)；1例為甲狀旁腺癌合并雙葉甲狀腺乳頭狀癌。早在1947年即有甲狀旁腺疾病與甲狀腺疾病并發(fā)的報(bào)道[14]，Jovanovic等[15]研究顯示，26.4%的HPT患者并發(fā)甲狀腺病變,但迄今為止，其發(fā)生機(jī)制尚不明確。甲狀腺疾病如甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及甲狀腺癌會(huì)攝取MIBI而導(dǎo)致假陽性，因此會(huì)在一定程度上干擾PHPT的正確診斷。本研究中的2例假陽性病例均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中1例伴腺瘤樣增生。由于超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)價(jià)中有很大優(yōu)勢(shì)，99mTc-MIBI SPECT/CT顯像聯(lián)合超聲檢查可以對(duì)合并甲狀腺結(jié)節(jié)的PHPT患者進(jìn)行更全面的評(píng)價(jià)[16]。

綜上所述，99mTc-MIBI SPECT/CT顯像對(duì)PHPT診斷的靈敏度、準(zhǔn)確率和陰性預(yù)測(cè)值高于雙時(shí)相平面顯像，對(duì)PHPT患者術(shù)前精準(zhǔn)診斷有增益價(jià)值，與超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用更有助于對(duì)合并甲狀腺疾病患者的全面評(píng)估。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明王曼：提出研究思路、分析數(shù)據(jù)、論文撰寫；候亞琴、崔碧霄、畢晟、王渤鈞：收集臨床資料；張春：提出研究思路、設(shè)計(jì)研究方案、分析數(shù)據(jù)、論文撰寫、審定論文；盧潔：總體把關(guān)。