蔡滿航 鐘造茂 張浩 賈玉明 楊曉東 劉杰 鄭智輝 鐘躍思

絳蟲病是由豬帶絳蟲、牛帶絳蟲和亞洲帶絳蟲的成蟲寄生于人體腸道所引起的疾病，是一類重要的食源性人獸共患寄生蟲病。人類是唯一的最終宿主。2014 至2015 年第3 次全國人體重點寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查中，全國31 ?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)，未包括港澳臺地區(qū)）共調(diào)查的帶絳蟲感染者1752 例，加權(quán)感染率為 0.06%， 推算感染人數(shù)約為37 萬，絳蟲感染流行呈明顯區(qū)域性分布，其中加權(quán)感染率最高的為西藏（9.83%），帶絳蟲感染者的主要職業(yè)為牧民、其他職業(yè)和農(nóng)民等［1-2］。絳蟲病的潛伏期為2～3 個月，最典型的表現(xiàn)是糞便有成蟲節(jié)片排出，非特異性癥狀包括肛門瘙癢、腹部不適、消化不良、腹脹、腹瀉或體質(zhì)量減輕等，偶爾伴有腸道穿孔、腹膜炎、腸梗阻、闌尾炎等并發(fā)癥［3-7］。帶絳蟲病引起嚴重腸道并發(fā)癥相對少見，容易延誤診斷，處理失當，導致病情惡化，甚至危及生命。因此盡快明確絳蟲病的診斷，針對病因采取相應治療尤為重要。該文報道一例絳蟲感染致急腹癥的患者診治經(jīng)過，以期為絳蟲感染引起的不完全性腸梗阻的診治及后續(xù)研究提供有價值線索。

病 例 資 料

一、病史和體格檢查

患者男，28 歲，藏區(qū)農(nóng)牧民。因腹痛伴惡心1 d于2022 年4 月9 日在察雅縣人民醫(yī)院急診就診。患者1 d 前進食辣條后出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，開始以劍突下為主，后逐漸蔓延至全腹，無明顯陣發(fā)性加劇，無腰背部放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃液食物混合物，無頭痛、頭暈，無胸悶、憋氣，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉。其后疼痛未有明顯緩解，疼痛以臍周最為明顯，隨即前來求診，急診科完善檢查后擬“腹痛”收入院。自起病以來，患者神志清晰，精神、睡眠、飲食正常，入院日清晨排2 次少量成形大便，小便正常，近期體質(zhì)量未見明顯變化。患者自述既往身體健康，否認其他重大內(nèi)科疾病史，否認食物或者藥物過敏史，否認手術(shù)以及外傷史，否認輸血史。

入院體格檢查：體溫36.8℃，脈搏83 次/分，呼吸20 次/ 分，血壓126/63 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa）。神志清晰，腹部膨隆，未見腸型及蠕動波，全腹稍緊張，劍突下以及臍周壓痛明顯，右下腹輕度壓痛及反跳痛，墨菲征（-），肝、脾未觸及腫大，未觸及其他包塊，肝、腎叩擊痛（-），移動性濁音（-），腸鳴音2 次/分。

二、實驗室及輔助檢查

入院血常規(guī)示紅細胞5.05×1012/L，白細胞14.68×109/L，中性粒細胞比例0.872，淋巴細胞比例0.076，嗜酸性粒細胞絕對值0.06×109/L，血小板80×109/L。CRP 57.926 mg/L。ALT 153.44 U/L，AST 56.87 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶63.89 U/L，總膽紅素23.14 μmol/L，直接膽紅素13.49 μmol/L，堿性磷酸酶115.75 U/L。糞便隱血試驗（-），糞便寄生蟲卵檢查（-），尿常規(guī)檢查未見異常。

腹部立臥位X 線片示腹腔腸道散在積氣以及糞便影。腸管、闌尾彩色多普勒超聲（彩超）檢查示右下腹闌尾區(qū)可探及一端為盲端的腸管樣回聲，長徑約50 mm、外徑約13 mm，未見蠕動波。彩色多普勒血流成像（CDFI）示未見血流信號，右下腹闌尾區(qū)腸管樣回聲。查腹部CT 示闌尾稍腫脹，未見闌尾積氣積糞影，周圍無明顯滲出，未見明顯闌尾炎征象（圖1A）。

三、診斷及治療

初步診斷：腹痛。結(jié)合患者癥狀、體征以及相關(guān)實驗室及輔助檢查結(jié)果排除闌尾炎可能，予患者禁飲、禁食、灌腸、抗炎、補液等保守治療。患者疼痛較前緩解。由于患者來自藏區(qū)，結(jié)合流行病學資料，考慮為腸道寄生蟲所致的急腹癥。繼續(xù)給予患者禁飲、禁食及灌腸、抗炎、補液等治療?；颊呷朐旱? 日可排便，糞便中可見3 條白色帶狀節(jié)片，未見頭節(jié)以及頸部節(jié)片，中部的成節(jié)近方形，末端的節(jié)片則為長方形（圖1B、C）。修正診斷：腸帶絳蟲病，不完全性腸梗阻。患者排便后腹痛癥狀明顯緩解，當日復查白細胞6.73×109/L。確診后予口服阿苯達唑400 mg/d 3 d 進行驅(qū)蟲治療。入院后第4 日，患者一般情況正常，半流質(zhì)飲食，睡眠正常，大小便正常?；颊邿o訴腹痛，予出院。出院前體格檢查：心、肺查體未見異常；腹部無膨隆，未見腸型及蠕動波，腹肌無明顯緊張，無壓痛，無反跳痛，墨菲征（-），肝、脾未觸及腫大，未觸及其他包塊，肝、脾叩擊痛（-），移動性濁音（-），腸鳴音4 次/分。

圖1 一例絳蟲感染致急腹癥患者的相關(guān)檢查結(jié)果

討 論

絳蟲病的傳播和流行主要與居民的飲食、衛(wèi)生習慣、糞便處理，以及牲畜如豬、牛的養(yǎng)殖方式有關(guān)。人可因誤食生的或者未熟的含有活的囊尾蚴的豬肉、牛肉以及其內(nèi)臟，或者生、熟食物未分開存放，食用了受污染的熟食而感染。小腸內(nèi)的膽汁刺激使囊尾蚴翻出頭節(jié)并附著在腸壁上，約3 個月后會逐漸發(fā)育為成蟲，成蟲可以其原頭節(jié)附著在小腸黏膜上，并從大便中排出蟲卵和孕節(jié)。成蟲在腸腔內(nèi)爭奪營養(yǎng)，頭節(jié)附著腸壁造成腸黏膜損傷，引起感染者消化不良、食欲不振、腹痛、腹瀉等癥狀。成蟲活動穿破腸壁，會引起腸穿孔、腹膜炎、腸出血等并發(fā)癥。牛帶絳蟲和亞洲帶絳蟲在腸道內(nèi)也有活躍的運動。這些寄生蟲偶爾出現(xiàn)在膽道中，包括膽囊和胰腺［4］。成蟲纏繞成團會導致腸梗阻。此外，寄生在胃腸道的帶絳蟲與黏膜接觸會導致炎癥和免疫反應［8］。絳蟲滯留在回腸末端，蟲體與黏膜接觸增加，可能導致回腸末端和闌尾出現(xiàn)炎性水腫。因此，絳蟲感染所致的腸道并發(fā)癥需與其他急腹癥仔細鑒別。

急腹癥是以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，同時伴有全身反應的腹部病癥，該病起病急、變化多、進展快。急腹癥的診斷、鑒別診斷、處理時機和方法的正確把握很重要，一旦延誤診斷，處理失當，會造成嚴重后果。急腹癥按病因可分為空腔臟器病變、實質(zhì)性臟器病變和血管病變?？涨慌K器病變包括臟器穿孔、出血、梗阻和炎癥感染。實質(zhì)性臟器病變包括出血和炎癥感染。血管病變包括腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞形成或栓塞和其他原因造成的器官供血障礙。急腹癥的診斷、鑒別診斷主要是依據(jù)患者現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查。所收集的病史應該包括現(xiàn)病史、既往史、外傷史等，若患者為女性需采集其月經(jīng)及生育史。

臨床醫(yī)師在診斷急腹癥時應掌握以下要點：①腹痛的誘因，進食油膩食物引起的腹痛可考慮為膽道疾病，急性胰腺炎多有過量飲酒史或暴飲暴食史，胃或十二指腸潰瘍穿孔往往在飽餐后，腸扭轉(zhuǎn)有劇烈運動史；②腹痛的部位，全腹痛可能與內(nèi)臟器官破裂有關(guān)，轉(zhuǎn)移性右下腹痛多是急性闌尾炎、急性十二指腸穿孔的表現(xiàn)，右上腹疼痛與膽道疾病、急性胰腺炎、十二指腸后壁穿孔有關(guān)，左上腹疼痛可由AMI、胃穿孔、胃潰瘍等引起；③腹痛的緩急，空腔臟器破裂導致的腹痛往往發(fā)生突然而且劇烈，腹部炎癥性疾病的腹痛呈逐漸性加重；④腹痛的性質(zhì)，持續(xù)性隱痛由炎癥或出血引起如胰腺炎、肝破裂，陣發(fā)性劇痛與空腔臟器梗阻如腸梗阻有關(guān)，持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇為梗阻和炎癥并存；⑤可能伴隨的癥狀，嘔吐、便秘與腸道梗阻有關(guān)，根據(jù)血便顏色判斷大致消化道出血位置，腹部器官炎癥病變往往伴隨不同程度的發(fā)熱，如急性膽管炎［9］。

本例患者以腹痛癥狀入院，疼痛以臍周最為明顯，表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛，體格檢查全腹稍緊張，劍突下、臍周壓痛明顯，右下腹輕度壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱，超聲提示右下腹闌尾稍腫脹，血常規(guī)白細胞較高，入院不能排除急性闌尾炎。但是患者闌尾炎癥狀不典型，復查腹部CT 未見明顯闌尾炎征象，考慮其他原因的急腹癥?；颊叩挠跋駥W未報告明顯腸道擴張，而典型的腸梗阻臨床癥狀是腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹和停止排便、排氣。在腸梗阻中，腸道為克服阻塞，蠕動能力會增強，腹痛表現(xiàn)為絞痛發(fā)作。隨后，由于蠕動和擴張減少而引起的持續(xù)疼痛取代了這種疼痛。如果出現(xiàn)絞窄性腸梗阻或穿孔，則腹痛程度劇烈［10］。此外，當氣體、液體或糞便可以通過腸道狹窄點時，而不是完全不能通過時，可認定為不完全性腸梗阻。本例患者的臨床癥狀、體征與不完全性腸梗阻相符。經(jīng)過禁飲、禁食、灌腸、抗炎及補液等保守治療后，患者恢復排便、排氣，并在糞便中找到絳蟲成蟲節(jié)片，故確診為腸帶絳蟲病、不完全性腸梗阻。明確診斷后，根據(jù)病因行針對性驅(qū)蟲治療，患者癥狀緩解并順利出院，避免了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。本例患者的腹痛癥狀可能是刺激性食物刺激絳蟲活動，促使絳蟲纏繞成團導致梗阻近端腸管內(nèi)容物不能向下運行，腸管強烈蠕動所致。此外，積聚的氣體和液體而擴張的腸道會引起局部炎癥和反射性活動，也會增加腸管的蠕動。由于梗阻部位所處位置較低、腸管未完全梗阻，因此患者嘔吐、腹脹癥狀不明顯。絳蟲位置在腸管內(nèi)可能比較靠近回盲部，活動加劇，并與腸腔內(nèi)黏膜接觸增加，導致繼發(fā)性的闌尾炎性水腫。

在絳蟲病的預防和控制策略上可采取以下措施：①管理傳染源，防止豬與牛感染，改放牧為圈養(yǎng)，人畜分居，人類糞便集中無害化處理，防止飼料被人類糞便污染；②切斷疾病傳播途徑，嚴格把關(guān)肉類檢疫，禁止含囊尾蚴的牛肉、豬肉出售；③保護易感人群，加強宣教，提高人群對寄生蟲病的認識，定期篩查、驅(qū)蟲。治療上，阿苯達唑是廣譜驅(qū)蟲藥，連續(xù)3 d 服用400 mg/d 對絳蟲病的治愈率達96.4%，不良反應短暫且輕微［11］。

該例的診治過程提示，對于來自帶絳蟲病較高發(fā)地區(qū)的患者，初診時需注意詳細詢問飲食、生活習慣、病史并進行仔細的體格檢查。詢問患者是否有嘔吐或糞便中帶成蟲節(jié)片以及進行糞便常規(guī)檢查，是簡單而可靠的絳蟲病診斷方法。