趙小麗 田云濤 提拉柯孜·圖爾蓀 胡育英 楊和銀 錢孝賢 謝旭晶

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┮殉蔀槲：θ祟惤】档某Ｒ姴『投喟l(fā)病。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》，我國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，現(xiàn)有冠心病患者1139 萬(wàn)，隨著生活水平的提高及生活方式的改變，發(fā)病年齡趨于年輕化［1］。早發(fā)冠心?。≒CAD）定義為發(fā)生冠心病年齡提前（男< 55 歲，女< 65 歲）［2］。在歐洲，65歲以下的男性、女性分別有16%和10%的死亡由冠心病引起［3］。 除傳統(tǒng)高危因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖外，PCAD 還與遺傳性脂質(zhì)代謝以及飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)［4-5］?？κ驳貐^(qū)的維吾爾族居民達(dá)95%，喜高鹽、油膩飲食，中年女性體型肥胖常見，冠心病發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前有關(guān)喀什地區(qū)女性PCAD的研究較少，因此本研究對(duì)該地區(qū)女性PCAD 危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為有效防治女性PCAD 提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象與分組

選擇 2020 年1～10 月喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬喀什醫(yī)院）住院行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）的可疑冠心病患者244 例，均為喀什地區(qū)維吾爾族女性，研究對(duì)象均采用Judkins 法行CAG，并經(jīng)兩位及以上心血管介入?？漆t(yī)師共同診斷。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少有1 支主要冠狀動(dòng)脈管徑狹窄≥50%。根據(jù)美國(guó)國(guó)家膽固醇健康教育計(jì)劃（NECP）-ATP Ⅲ規(guī)定，PCAD 是指冠心病發(fā)病年齡男性 < 55歲，女性 < 65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往住院診斷冠心病、慢性腎衰竭進(jìn)展期、肝硬化、自身免疫性疾病、惡性腫瘤及臨床資料不完整的患者。本研究經(jīng)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2021快審研第63號(hào)），所有患者均知情同意。

二、方 法

收集患者的一般資料，冠心病危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、吸煙（吸煙 ≥1 支/日，持續(xù)時(shí)間>1 年）等，并記錄臨床類型包括心絞痛和AMI。血液標(biāo)本為入院后第二日清晨空腹采集，血液指標(biāo)包括：白蛋白、堿性磷酸酶、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白（APO）-B、APO-A1、血尿酸、同型半胱氨酸 （Hcy）、胱抑素C、血糖、血紅蛋白、血小板、FT3、FT4、TSH 等。收集心臟超聲指標(biāo)包括：LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料是否服從正態(tài)分布用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料以 表示，比較采用單因素方差分析，多重比較選用LSD 法；呈偏態(tài)分布的資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，兩組間比較則用U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素及多因素 logistic 回歸進(jìn)行PCAD 的危險(xiǎn)因素分析，單因素logistic 回歸分析納入變量是選擇臨床上已知的冠心病危險(xiǎn)因素以及在基線資料中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，在單因素中P < 0.05 的變量進(jìn)一步納入多因素logistic 回歸分析。樣本量估算是根據(jù)logistic 回歸分析中發(fā)生事件數(shù)至少為矯正變量的5～10 倍來(lái)計(jì)算樣本量。P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、無(wú)冠心病組、PCAD 組與晚發(fā)冠心病組各臨床指標(biāo)比較

本研究共納入可疑冠心病患者244 例，根據(jù)CAG 結(jié)果和患者年齡分為3 組：無(wú)冠心病組（CAG 陰性，年齡< 65 歲） 69 名，PCAD 組（CAG陽(yáng)性，年齡< 65 歲） 104 例，晚發(fā)冠心病組（CAG陽(yáng)性，年齡 ≥65 歲）71 例。PCAD 組患者平均年齡為（54.25±6.97）歲，因AMI 就診達(dá)42.3%，在冠心病患者中占比達(dá)59.4%。與無(wú)冠心病組相比，PCAD 組患高血壓、糖尿病比例更高，除白蛋白、血紅蛋白較低外，總膽固醇、甘油三酯、APO-B、Hcy、血糖水平均較高，且比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均< 0.05）；但與晚發(fā)冠心病組相比，PCAD 組除胱抑素C 較低，白蛋白、APO-B較高外，2 組其余變量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

表1 無(wú)冠心病組、PCAD 組與晚發(fā)冠心病組的各臨床指標(biāo)比較

二、PCAD 患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的 logistic 回歸分析

以無(wú)冠心病組為對(duì)照，對(duì)PCAD 組進(jìn)行危險(xiǎn)因素的單因素、多因素 logistic 回歸分析。 在單因素logistic 回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素有年齡、糖尿病、高血壓、總膽固醇、甘油三酯、APO-B、APO-B/APO-A1、Hcy（P 均< 0.05）， 見表2。使用后退法進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，PCAD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括糖尿病、高血壓、高APO-B/APO-A1 水平、高Hcy 水平（P 均<0.05），見表3。

表2 PCAD 患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素logistic 回歸分析

表3 PCAD 患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素logistic 回歸分析

討 論

本研究中PCAD 組患者年齡為（54.25±6.97）歲，其中因AMI 就診達(dá)42.3%，且在冠心病患者中占比高達(dá)59.4%。高APO-B/APO-A1 是增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最重要的因素。其次冠心病患者中高血壓、糖尿病患病率高，且有較高的Hcy 水平，這三者也是PCAD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往我國(guó)有關(guān)女性PCAD 的研究提示不同的地區(qū)、民族之間PCAD 的危險(xiǎn)因素存在差異，PCAD患者的發(fā)病年齡缺乏大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查［6］。付麗等（2016 年）研究顯示在北京地壇醫(yī)院就診的女性PCAD 患者平均年齡為58 歲，本研究中維吾爾族女性患者發(fā)病更為年輕，然而種族是一個(gè)不可改變的危險(xiǎn)因素，與遺傳密切相關(guān)，因此了解該地區(qū)女性PCAD 的可改變危險(xiǎn)因素對(duì)于疾病防治尤為重要。

血脂異常與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)，亦是影響冠心病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。在評(píng)估全球冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的INTERHEART 研究中，發(fā)現(xiàn)APO-B/APO-A1 升高是AMI 最重要的危險(xiǎn)因素，而亞洲人LDL-C 基線水平較低［7］。致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒均含有APO-B，僅考慮LDL-C 水平易低估了致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的數(shù)量，因極低密度脂蛋白和中間密度脂蛋白中均含有APO-B［8］。本研究中PCAD 組患者的LDL-C 升高與其他兩組患者相比沒有明顯差異，然而APO-B 明顯升高?！?019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)血脂異常管理指南》也推薦在高甘油三酯、糖尿病、肥胖或代謝綜合征，或LDL-C 水平極低的人群中，APO-B 可以代替LDL-C 作為冠心病篩查、診斷和管理的主要指標(biāo)［9］。

糖尿病和高血壓是引起冠心病最常見的危險(xiǎn)因素，在本研究PCAD 組中患病率分別為26.0%和65.4%。Kalyani 等（2014 年）研究發(fā)現(xiàn)糖尿病使青中年女性冠心病發(fā)生率增加4～5 倍。糖尿病常見的篩查方式有空腹和隨機(jī)血糖監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白和OGTT。Bartnik 等（2004 年）的一項(xiàng)納入4196 例冠心病患者的歐洲多中心臨床研究中，1920 名既往未診斷為糖尿病，行OGTT 后發(fā)現(xiàn)有4.6%為空腹血糖受損，32.0%為糖耐量異常，18.0%為糖尿病。Koichi 等（2012 年）報(bào)道，190例既往未診斷糖尿病的AMI 患者在出院時(shí)行OGTT發(fā)現(xiàn)，新診斷的糖耐量異?；颊咧袃H有19.0%出現(xiàn)空腹血糖受損。本研究中所有患者均進(jìn)行了空腹血糖檢測(cè)，但絕大多數(shù)患者未行OGTT，這可能導(dǎo)致部分患者漏診糖尿病。此外，目前我國(guó)成人高血壓患病率、知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率分別為23.2%、46.9%、40.7%、15.3%［10］。而對(duì)新疆喀什地區(qū)的4116 例維吾爾族成人調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓的患病率、知曉率、治療率、控制率分別為25.7%、14.7%、9.3%、3.1%［11］。因此臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)喀什地區(qū)成人糖尿病和高血壓的篩查，因?yàn)檫@兩種疾病也與多次發(fā)生主要的心血管不良事件獨(dú)立相關(guān)，需在PCAD 人群中進(jìn)行及時(shí)有效的治療［12］。

本研究中PCAD 組的Hcy 水平明顯高于無(wú)冠心病組。既往研究表明高Hcy 血癥可通過(guò)慢性炎癥、內(nèi)皮功能受損、細(xì)胞外基質(zhì)重塑、血小板活化、增強(qiáng)凝血因子的促凝活性，導(dǎo)致血栓形成［13］。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，較高水平的Hcy 增加受試者的全因病死率、心血管病死率及冠心病病死率［14］。Chrysohoou 等（2004 年）報(bào)道Hcy 水平與性別、年齡、BMI、吸煙、運(yùn)動(dòng)、水果和蔬菜攝入量、酒精和咖啡攝入量、收縮壓、血清葉酸和血清維生素B6和B12等因素相關(guān)，提示良好的生活方式對(duì)于降低Hcy 至關(guān)重要。

冠心病給喀什地區(qū)中青年女性帶來(lái)嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，上述危險(xiǎn)因素明顯促進(jìn)了疾病的發(fā)生。此外，仍有其他的冠心病危險(xiǎn)因素需得到重視，Howard 等（2018 年）報(bào)道冠心病高風(fēng)險(xiǎn)與患者的飲食習(xí)慣以及預(yù)防保健知識(shí)欠缺相關(guān)。Khera 等（2016 年）研究發(fā)現(xiàn)在遺傳高風(fēng)險(xiǎn)人群中，良好的生活方式使患冠狀動(dòng)脈疾病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比降低近50%。其他非傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，如抑郁和壓力過(guò)大，在年輕人中常見，尤其是女性［15］。另有研究發(fā)現(xiàn)PCAD 患者血清瘦素、活化凝血因子Ⅶ水平升高，提示多種病理生理機(jī)制參與了PCAD 的發(fā)生［16］?？κ驳貐^(qū)居民喜高鹽油膩飲食，且以碳水化合物為主，蔬菜攝入較少，成人肥胖體型常見，成人健康體檢發(fā)現(xiàn)居民超重、肥胖和血脂異?；疾÷矢撸?7］。因此我們對(duì)于喀什地區(qū)女性患者的冠心病危險(xiǎn)因素應(yīng)早期篩查控制。另外，進(jìn)行健康的生活方式指導(dǎo)以及冠心病防治宣教對(duì)提高人們的預(yù)防保健意識(shí)有重要作用。

綜上所述，喀什地區(qū)女性冠心病患者在65 歲之前發(fā)病較為常見，早期篩查、干預(yù)PCAD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素如APO-B/APO-A1 升高、糖尿病、高血壓及Hcy 升高對(duì)于疾病的防治有重要意義。本研究的局限性為這是一個(gè)單中心回顧性研究，對(duì)疾病有影響的因素如BMI、PCAD 家族史、具體的飲食及運(yùn)動(dòng)情況、既往用藥史、被動(dòng)吸煙史等都無(wú)法收集，其次本研究樣本量較小，需要進(jìn)一步對(duì)喀什地區(qū)女性PCAD 的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施進(jìn)行前瞻性研究。