夏 靜

（南京市腦科醫(yī)院ICU，江蘇 南京，210029）

隨著醫(yī)學技術的提高，當前肺癌手術廣泛應用胸腔鏡手術治療，明顯降低了患者的致殘率與病死率[1]。但是胸腔鏡手術畢竟為有創(chuàng)性操作，部分患者術后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。低氧血癥指血液中含氧不足，同時動脈氧分壓（PaO2）低于正常值的下限[2]。低氧血癥為胸腔鏡術后患者的常見并發(fā)癥，具體的病因包括彌散功能障礙、肺泡通氣不足、肺泡通氣/血流比例失調等，可嚴重影響患者的術后恢復[3]。低氧血癥易引起人體多器官系統(tǒng)損害，長期發(fā)展可致腦、肺、腎等損害及嚴重心律失常導致猝死[4]。氧療可以提高動脈血氧分壓，降低肺動脈壓，改善患者心、腦、腎、肺等功能[5-6]。經鼻高流量氧療是由鼻導管吸氧演變而來，可迅速改善患者的氧合指數(shù)，不過吸入高濃度氧有可能降低通氣量，為此需要加強護理干預[7]。傳統(tǒng)護理模式在緩解患者不良情緒、促進患者康復、防止不良反應發(fā)生、減輕患者身心負擔等方面有重要價值，但是長期應用效果不佳[8]。根因分析法是一種通過回溯分析護理質量，進而找出系統(tǒng)和流程中所存在的風險和問題，方便及時處理，以防相似的事情出現(xiàn)第2次[9]。本研究觀察探討基于根因分析的針對性護理聯(lián)合經鼻高流量氧療對胸腔鏡術后患者低氧血癥的效果觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2022年2月在南京市腦科醫(yī)院診治的胸腔鏡術后患者72例作為研究對象，根據(jù)1∶1平行對照原則把患者分為針對性護理組與傳統(tǒng)護理組，各36例。針對性護理組與傳統(tǒng)護理組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被南京市腦科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料對比 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料對比 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù)性別（男/女）年齡（歲） 手術時間（min） 術中出血量（mL） 臨床分期（Ι期/Ⅱ期）受教育年限（年）針對性護理組36 20/16 63.11±2.87 125.73±10.38 221.48±14.02 30/6 12.33±1.48傳統(tǒng)護理組 36 21/15 63.93±3.13 125.09±9.29 222.01±15.02 31/5 12.58±1.14 t/χ2 0.057 1.159 0.276 0.155 0.107 0.803 P 0.811 0.251 0.784 0.877 0.744 0.425

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡50～75歲，術前診斷為早期肺癌；心功能及全身情況能耐受麻醉及手術者；順利完成胸腔鏡手術。

排除標準：合并傳染性疾病者；因胸膜嚴重粘連或出血而中轉開胸者；備孕期、妊娠期與哺乳期女性；合并其他部位腫瘤者；臨床資料不全者。

1.3 方法

兩組患者在胸腔鏡手術治療中，均采用雙腔氣管插管全身麻醉，取健側臥位。合理選擇切口入胸，放入手術器械，游離肺靜脈，使用切割縫合器切斷肺支氣管、血管及肺組織，清除周圍的淋巴結。所有患者術后均經鼻高流量吸氧治療，選擇經鼻高流量氧療系統(tǒng)，系統(tǒng)由空氧混合器、短鼻塞導管、加溫濕化器等組成。參數(shù)設置：30%～50%吸入氧濃度，37℃相對溫度，100%相對濕度，3 L/min流量。

傳統(tǒng)護理組在術后給予常規(guī)護理與吸氧，由護理人員向患者講解術后護理相關知識并進行健康宣教。保持病室環(huán)境的安靜整潔，開窗通風，保持室內空氣清新，每日進行空氣消毒，注意保暖，適當活動，飲食以高維生素、高熱量、高蛋白為主。

針對性護理組在術后給予基于根因分析的針對性護理，具體措施如下：（1）建立基于根因分析的針對性護理小組，包括責任護士、主治醫(yī)師、首診護士（組長）、心理康復師與營養(yǎng)師，讓患者與家屬也積極參與。（2）找出近端原因：小組組長深入調查低氧血癥發(fā)生的相關原因，可采用多學科參與調查分析，依據(jù)事情進展的順序仔細敘述事件中的每一個細節(jié)，重視調查過程，并以流程圖的形式與小組其余人一起分享。選用“魚骨圖”分析事件的近端原因，并在對每一個細節(jié)的分析中找出造成事件可能的原因，初步列出事件原因；再收集資料進行驗證與分析，從而找出近端原因。（3）明確本質因素：要想明確引起事件的本質因素（護理人員責任心不強、患者自我護理能力不強）就要進行深層次的探索和挖掘。從教育、管理、流程中找出系統(tǒng)缺陷，確定缺陷的根因，立足原因制訂精細化整改措施，優(yōu)化整個流程。比如流程因素涉及護理流程設計過于粗糙、引導指令模糊不清等。（4）實施改進措施，進行積極的低氧血癥管理教育，建立微信公眾號，詳細闡述預防低氧血癥的管理制度與相關知識。積極進行心理疏導，告知患者減輕病痛與緩解心理障礙的方法。以舉例的方法向患者講解疾病的自我護理方法，要求患者積極進行合理運動與飲食干預。強調健康生活方式的重要性，講解低氧血癥發(fā)生的各種因素并進行預防，指導患者及家屬掌握低氧血癥的相關知識，積極地參與到患者的護理工作中。

針對性護理組與傳統(tǒng)護理組護理觀察時間為14 d。

1.4 觀察指標

①觀察與記錄所有患者術后出現(xiàn)的低氧血癥情況，血氧飽和度<90.0%即可判斷為低氧血癥。低氧血癥發(fā)生率=低氧血癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②所有患者在護理前后采用全自動血氣分析儀測定與記錄動脈二氧化碳分壓（PaCO2）與PaO2值。③在護理前后采用自我護理能力測定量表（ESCA）對患者進行自我護理能力評定，總分172分，包含43個有效條目，分數(shù)與患者的自我護理能力呈正相關[10]。④護理滿意度：在護理后采用南京市腦科醫(yī)院自行設計的問卷進行調查，信效度分別為0.86和0.91，內容包括健康指導、住院環(huán)境、服務態(tài)度、技能水平等項目，分為滿意、一般與不滿意三個級別，滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者低氧血癥發(fā)生情況對比

針對性護理組護理期間的低氧血癥發(fā)生率為2.78%，低于傳統(tǒng)護理組的16.67%，但是兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者低氧血癥發(fā)生情況對比 [n（%）]

2.2 兩組患者血氣指標變化對比

護理后，針對性護理組與傳統(tǒng)護理組PaO2值明顯高于護理前（P<0.05），PaCO2值明顯低于護理前（P<0.05），且針對性護理組PaO2明顯高于傳統(tǒng)護理組，PaCO2明顯低于傳統(tǒng)護理組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者血氣指標變化對比 （±s，mm Hg）

表3 兩組患者血氣指標變化對比 （±s，mm Hg）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaO2 t P PaCO2 t P護理前 護理后 護理前 護理后針對性護理組 36 46.56±3.42 75.39±3.44 25.715<0.001 61.20±3.44 42.29±3.48 23.762<0.001傳統(tǒng)護理組 36 46.02±4.15 69.29±2.78 16.020<0.001 61.98±4.14 56.30±4.15 9.735 <0.001 t 0.602 8.275 0.869 15.521 P 0.549 <0.001 0.388 <0.001

2.3 兩組患者自我護理評分對比

護理后，針對性護理組與傳統(tǒng)護理組患者自我護理評分明顯高于護理前（P<0.05），針對性護理組也明顯高于傳統(tǒng)護理組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者自我護理評分對比 （±s，分）

表4 兩組患者自我護理評分對比 （±s，分）

組別 例數(shù) 護理前 護理后 t P針對性護理組 36 78.24±11.02 114.32±8.27 37.144<0.001傳統(tǒng)護理組 36 78.19±11.37 94.33±6.11 16.822<0.001 t 0.019 11.665 P 0.985 <0.001

2.4 兩組患者護理滿意度對比

護理后，針對性護理組的護理滿意度為100%，稍高于傳統(tǒng)護理組的88.89%，但是兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者護理滿意度對比 [n（%）]

3 討論

由于各種因素的影響，當前早期肺癌患者的診斷率越來越高，隨著病情的不斷發(fā)展，患者若不能及時進行治療與護理，易導致病情惡化，進展到中晚期肺癌[11]。早期肺癌手術治療具有很好的效果，甚至具有一定的根治效果。特別是胸腔鏡手術治療具有微創(chuàng)性，但也會對患者機體造成一定的應激，因此在術后需要加強護理干預。氧療可以減少生理無效腔，改善黏膜清除功能，提高患者的舒適度和耐受度，穩(wěn)定氧濃度，從而降低呼吸做功[12]。特別是經鼻高流量氧療與吸入干冷氣流相比，充分加溫濕化的氣流可降低氣流阻力，改善氣道傳導性，有效提高呼氣末肺容積[13]。

低氧血癥當前在臨床上比較多見，多伴隨有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，可引發(fā)全身炎性反應而導致多系統(tǒng)器官損害[14]。本研究顯示，針對性護理組護理期間的低氧血癥發(fā)生率為2.78%，稍低于傳統(tǒng)護理組的16.67%；針對性護理組護理后的PaO2值明顯高于傳統(tǒng)護理組，PaCO2值明顯低于傳統(tǒng)護理組，表明基于根因分析的針對性護理聯(lián)合經鼻高流量氧療能明顯改善胸腔鏡術后患者的血氣狀況，有效預防低氧血癥的發(fā)生。從機制上分析，在根因分析法的應用流程中，找出近端原因，并進行整合，從“人”“物”“法”“環(huán)”四個途徑一一敘述。然后由小組成員一一闡述觀點，理出相關原因間的聯(lián)系，并找出潛藏的本質因素，從而進一步改進、完善護理計劃[15]?；诟蚍治龅尼槍π宰o理方法是以人為本護理工作的重點，能使患者與家屬掌握相關護理知識，讓家屬掌握病情特點，積極參與患者的護理工作，緩解患者不良情緒，從而改善患者的預后[16]。

根因分析法作為一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，注重系統(tǒng)整體性的分析[17]。本研究顯示針對性護理組的自我護理評分高于傳統(tǒng)護理組，表明基于根因分析的針對性護理聯(lián)合經鼻高流量氧療在胸腔鏡術后患者的應用能提高患者自我護理能力。主要在于根因分析法注重改善系統(tǒng)，也使得護理小組愿意從教訓中學習、改進，形成討論護理質量的文化氛圍。并且根因分析法是在尋找科學證據(jù)的基礎上，通過深入探究、仔細分析后探尋根因，這種過程分析法有助于管理者從根源上徹底解決問題，也可提高患者的自信心與依從性，從而提高患者的自我護理能力。

基于根因分析的針對性護理方法可從多方面給予專業(yè)性的護理干預。并且護理小組有順序、有計劃地為患者進行健康知識指導，有效緩解患者的不良癥狀，有利于患者的康復[18]。本研究顯示，護理后針對性護理組的護理滿意度稍高于傳統(tǒng)護理組，表明基于根因分析的針對性護理聯(lián)合經鼻高流量氧療在胸腔鏡術后患者的應用能有效提高滿意度。主要在于基于根因分析的針對性護理干預可以讓患者正確認識疾病，加之對患者家屬也進行了宣教，護理人員及家屬均全方位地關心和護理患者，從而有效地改善了護患關系。不過本研究由于經費問題，調查病例過少，且護理內容還不夠詳細，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，基于根因分析的針對性護理聯(lián)合經鼻高流量氧療在胸腔鏡術后患者的應用能有效提高患者滿意度，能提高患者的自我護理能力，也能改善患者血氣狀況，有效預防低氧血癥的發(fā)生。