伍淵麟，鮮秋婉，李 晨，陳世耕，侯 敏，羅曉楓，劉 耀（.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院藥劑科，重慶 40004；.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院醫(yī)研部醫(yī)療辦，重慶 40004；.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院醫(yī)研部醫(yī)保辦，重慶 40004）

近年來(lái)，我國(guó)癌癥整體年發(fā)病率以174.55/100 000的速度持續(xù)上升，預(yù)計(jì)2022年新增癌癥病例4 800 000例，死亡病例3 210 000例[1－3]。我國(guó)癌癥患者總體5年生存率為36%，遠(yuǎn)低于美國(guó)（64.0%）、日本（57.4%）等發(fā)達(dá)國(guó)家[4]，癌癥嚴(yán)重影響人民的生命健康。隨著制藥技術(shù)的不斷發(fā)展，新型抗腫瘤藥的研發(fā)、分子靶向治療和細(xì)胞免疫治療的運(yùn)用增加了癌癥患者的治療成本，同時(shí)過(guò)度醫(yī)療、藥價(jià)虛高、輔助治療藥物濫用等因素也給患者及其家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

2018年，13部委共同發(fā)文推動(dòng)藥品集中采購(gòu)，國(guó)家藥品談判政策正式落地。為科學(xué)判斷醫(yī)療費(fèi)用合理性、規(guī)范醫(yī)療行業(yè)用藥行為，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了多項(xiàng)監(jiān)控輔助治療藥物、醫(yī)院超常使用藥品的要求和通知，著力控制藥品費(fèi)用[6]。其中，醫(yī)保支付方式改革是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效手段，按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)作為新醫(yī)保支付方式開(kāi)始試點(diǎn)和推廣[7]。

DRG實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分為若干診斷組進(jìn)行管理的體系。當(dāng)采用DRG付費(fèi)方式時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將按照病例所在診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。為進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療改革，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2019年聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，明確將重慶作為30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市之一[8]。自2019年開(kāi)始，為適應(yīng)新的醫(yī)保支付改革，陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院（以下稱“我院”）腫瘤中心臨床藥師開(kāi)始探索藥事精細(xì)化管理，并于2020年1月正式實(shí)施。本研究擬初步評(píng)價(jià)臨床藥師參與我院腫瘤中心藥事精細(xì)化管理的實(shí)踐成效，旨在為相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG背景下實(shí)施藥事精細(xì)化管理提供改革經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以2019年1－12月、2020年1－12月、2021年1－12月我院腫瘤中心進(jìn)入DRG病組且住院時(shí)間不超過(guò)60 d的出院患者為研究對(duì)象，其中臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理前的出院患者為干預(yù)前組（2019年），臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理后的出院患者分別為干預(yù)后第1年組（2020年）、干預(yù)后第2年組（2021年）。

1.2 DRG視角下臨床藥師參與腫瘤中心藥事精細(xì)化管理的實(shí)踐

腫瘤的治療方法主要包括手術(shù)、化療、放療、分子靶向治療和細(xì)胞免疫治療等。臨床藥師協(xié)助醫(yī)師根據(jù)治療方案選擇相應(yīng)的治療和輔助治療藥物，并開(kāi)展了事前審核（前置審方）、事中干預(yù)、事后分析等措施以提供實(shí)時(shí)審核和技術(shù)支持，逐步開(kāi)展以DRG病組為基礎(chǔ)的用藥點(diǎn)評(píng)管理模式，關(guān)注新技術(shù)、新療法中創(chuàng)新藥物的安全性和有效性，并推動(dòng)新項(xiàng)目的開(kāi)展。具體實(shí)踐如下文所示。

1.2.1 抗腫瘤藥的選擇 腫瘤中心專職臨床藥師主要通過(guò)事前審核和事中干預(yù)為醫(yī)師提供專業(yè)的用藥建議，構(gòu)建DRG支付改革的專業(yè)用藥指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)。臨床藥師通過(guò)參與查房、疑難病例討論、會(huì)診、重點(diǎn)患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥教育和事前審核等方式，結(jié)合藥物的循證研究結(jié)果，兼顧臨床用藥的科學(xué)性、合理性、經(jīng)濟(jì)性，以醫(yī)保范圍內(nèi)的基本藥物為主，充分發(fā)揮專業(yè)技能，協(xié)助臨床優(yōu)化治療方案，以助力控制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

1.2.2 抗腫瘤藥的用藥點(diǎn)評(píng) 臨床藥師以DRG病組為基礎(chǔ)，多維度點(diǎn)評(píng)處方用藥的合理性，主要包括如下內(nèi)容：（1）關(guān)注新技術(shù)、新療法中創(chuàng)新藥物的管理，以相關(guān)指南、規(guī)范為指導(dǎo)原則，規(guī)范臨床用藥，必要時(shí)協(xié)助臨床申請(qǐng)超說(shuō)明書(shū)用藥備案；（2）重點(diǎn)關(guān)注DRG病組中高倍率病例用藥的合理性，協(xié)助控制藥費(fèi)的不合理增長(zhǎng)；（3）比較相同DRG病組在不同科室治療方案中的差異并分析其用藥合理性，優(yōu)化臨床路徑；（4）梳理相同DRG病組不同醫(yī)師的用藥差異及合理性，促進(jìn)臨床合理用藥；（5）結(jié)合臨床路徑制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，匯總臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及專家意見(jiàn)，參與建立特定DRG病組的個(gè)性化臨床路徑，優(yōu)化臨床路徑用藥規(guī)范，助力臨床診療效率的提高。

1.2.3 新技術(shù)、新療法中新型抗腫瘤藥的應(yīng)用管理 臨床藥師以合理用藥大數(shù)據(jù)信息化管理為抓手，通過(guò)合理用藥小組回顧性研究藥物相互作用和不良反應(yīng)，優(yōu)化合理用藥規(guī)范和指標(biāo)體系，提升臨床精準(zhǔn)用藥水平。對(duì)于伴合并癥和/或伴隨病的腫瘤患者，因用藥種類多且較復(fù)雜，故患者基礎(chǔ)疾病及個(gè)體差異是影響臨床療效的重要因素。腫瘤中心臨床藥師結(jié)合藥學(xué)理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探索多種疾病共存患者的用藥方案，并規(guī)避藥物間的不合理相互作用，以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，縮短平均住院時(shí)間。同時(shí)，臨床藥師通過(guò)參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥學(xué)咨詢、多學(xué)科協(xié)作診療、院內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定和推廣等方式，協(xié)助抗腫瘤藥臨床試驗(yàn)的開(kāi)展和治療藥物監(jiān)測(cè)等平臺(tái)的建立，以促進(jìn)專業(yè)化、個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)和個(gè)體化精準(zhǔn)治療的實(shí)施，從而提高診療能力和學(xué)科影響力，積極推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型發(fā)展。

1.3 實(shí)踐成效評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究利用中國(guó)DRG的分組方式，以北京市市屬三級(jí)醫(yī)院（標(biāo)桿醫(yī)院）相關(guān)指標(biāo)的平均水平為標(biāo)桿，對(duì)入組病例按DRG進(jìn)行模擬付費(fèi)，并基于DRG數(shù)據(jù)比較臨床藥師參與我院腫瘤中心藥事精細(xì)化管理前后住院患者DRG指標(biāo)和住院相關(guān)指標(biāo)的變化情況。其中，DRG指標(biāo)包括DRG病組數(shù)、總權(quán)重、病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)和低風(fēng)險(xiǎn)死亡率；住院相關(guān)指標(biāo)包括患者的平均住院日、次均住院費(fèi)用、次均藥費(fèi)、藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率，其中所涉及藥品價(jià)格以我院藥品實(shí)際入庫(kù)價(jià)格為準(zhǔn)。隨后，臨床藥師進(jìn)一步通過(guò)處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)手段，對(duì)不同治療組開(kāi)展用藥合理性評(píng)價(jià)，探討基于DRG的藥事精細(xì)化管理實(shí)踐成效。

本研究從產(chǎn)能、效率、安全3個(gè)方面對(duì)基于DRG的醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行量化評(píng)估，以提高結(jié)果的可靠性[9]。（1）產(chǎn)能以DRG病組數(shù)、總權(quán)重、CMI衡量[10]。DRG病組數(shù)反映了某醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病例所覆蓋疾病診療類型的范圍；總權(quán)重＝∑（某DRG權(quán)重×該醫(yī)院該DRG病組的病例數(shù)），其值越大表示該醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出越大；CMI＝∑（某DRG權(quán)重×該醫(yī)院該DRG病組的病例數(shù)）/該醫(yī)院全體病例數(shù)，其反映了醫(yī)院收治病例的復(fù)雜程度、醫(yī)療資源的消耗程度，是評(píng)鑒醫(yī)療能力、學(xué)科建設(shè)水平與能力、學(xué)科成熟度、影響力等諸多要素的重要指標(biāo)，其值越大代表疾病復(fù)雜程度越高、病情越危重、診療難度越大、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)越高[11]。（2）效率以費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)衡量[10]。費(fèi)用消耗指數(shù)＝∑（醫(yī)院各DRG病組住院費(fèi)用的比值×該DRG病組的病例數(shù)）/醫(yī)院總?cè)虢M病例數(shù)，可反映該醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同類疾病的相對(duì)費(fèi)用，其值＜1代表該醫(yī)院費(fèi)用消耗低于標(biāo)桿醫(yī)院的平均水平；時(shí)間消耗指數(shù)＝∑（醫(yī)院各DRG病組平均住院日的比值×該DRG病組的病例數(shù)）/醫(yī)院總?cè)虢M病例數(shù)，可反映該醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同類疾病所花費(fèi)的相對(duì)時(shí)間，其值＜1代表該醫(yī)院時(shí)間消耗低于標(biāo)桿醫(yī)院的平均水平。（3）安全以低風(fēng)險(xiǎn)死亡率衡量[10]。低風(fēng)險(xiǎn)死亡率＝低風(fēng)險(xiǎn)死亡人數(shù)/低風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù)×100%，可反映疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病例的死亡率，其值越小表示該醫(yī)院的重癥或綜合治理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2019軟件收集數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)方法驗(yàn)證均不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析或Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理前后腫瘤中心患者DRG指標(biāo)的總體情況

本研究最終納入DRG病組共184個(gè)，涉及患者病例數(shù)據(jù)47 553份。服務(wù)能力方面，干預(yù)后第1年，我院受疫情影響較大，收治病例數(shù)減少，總權(quán)重亦減少；但DRG病組數(shù)增加，CMI較干預(yù)前顯著升高（P＜0.05）。干預(yù)后第2年，入組病例數(shù)、DRG病組數(shù)、總權(quán)重、CMI均上升，其中CMI較干預(yù)前增加22.45%（P＜0.05）。效率方面，干預(yù)后的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)均顯著降低（P＜0.05）；干預(yù)后第2年，上述指數(shù)較干預(yù)前的下降率分別達(dá)到了24.71%和22.92%（P＜0.05），且均低于基準(zhǔn)值（基準(zhǔn)值為1）。安全方面，干預(yù)前后均無(wú)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例?？傮w來(lái)看，臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理后，我院腫瘤中心整體醫(yī)療服務(wù)能力提升，診療效率整體提高，DRG指標(biāo)趨勢(shì)良好。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理前后腫瘤中心患者DRG指標(biāo)的總體情況

2.2 臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理前后腫瘤中心患者住院相關(guān)指標(biāo)的總體情況

臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理后，我院腫瘤中心患者平均住院日和次均住院費(fèi)用均有不同程度降低。干預(yù)后第1、2年，住院效率優(yōu)化明顯，患者的中位平均住院日和中位次均住院費(fèi)用均顯著短于或低于干預(yù)前（P＜0.05）。費(fèi)用構(gòu)成分析發(fā)現(xiàn)，藥費(fèi)是腫瘤患者住院費(fèi)用的主要構(gòu)成部分，干預(yù)后第1、2年的患者中位次均藥費(fèi)均較干預(yù)前顯著升高（P＜0.05），可能與診療方式和藥品可及性提升相關(guān)，但尚需進(jìn)一步分析。此外，臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理后，我院腫瘤中心患者無(wú)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理前后腫瘤中心患者住院相關(guān)指標(biāo)的總體情況

2.3 臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理前后腫瘤中心重點(diǎn)DRG病組患者住院相關(guān)指標(biāo)情況

根據(jù)DRG入組情況和疾病診療方式，本研究選取我院腫瘤中心RE19（惡性增生性疾病的化學(xué)治療及/或分子靶向治療）、RU14（惡性增生性疾病7 d內(nèi)的支持性治療）、RV19（惡性增生性疾病的放射治療及其他治療）、RU29（惡性增生性疾病的免疫治療及/或其他治療）病組進(jìn)行入組例數(shù)、平均住院日、次均住院費(fèi)用和次均藥費(fèi)等分析。結(jié)果顯示，RE19、RU14、RV19和RU29病組干預(yù)前后入組總例數(shù)占腫瘤中心入組總例數(shù)的83.15%，其中RE19病組是我院腫瘤中心收治的主要病種，占入組總例數(shù)的70.81%。住院時(shí)間方面，RE19、RU29病組干預(yù)后第1、2年的平均住院日和RU14病組干預(yù)后第1年的平均住院日均顯著短于干預(yù)前（P＜0.05）；次均住院費(fèi)用方面，RE19病組干預(yù)后第1、2年的次均住院費(fèi)用和RU14、RV19、RU29病組干預(yù)后第2年的次均住院費(fèi)用均顯著低于干預(yù)前（P＜0.05）；次均藥費(fèi)方面，RE19、RU29病組干預(yù)后第1、2年的次均藥費(fèi)均顯著高于干預(yù)前，RU14病組干預(yù)后第2年的次均藥費(fèi)顯著低于干預(yù)前（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，臨床藥師參與精細(xì)化管理后，我院腫瘤中心住院患者的平均住院時(shí)間和次均費(fèi)用均得到明顯優(yōu)化，病組間次均藥費(fèi)的變化存在明顯差異，但具體原因有待進(jìn)一步分析。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理實(shí)施前后腫瘤中心重點(diǎn)DRG病組患者住院相關(guān)指標(biāo)情況

2.4 臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理后腫瘤中心重點(diǎn)DRG病組合理用藥情況分析

臨床藥師通過(guò)分析重點(diǎn)DRG病組的部分相關(guān)住院指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，各DRG病組次均藥費(fèi)的變化存在差異（表3）；進(jìn)一步通過(guò)隨機(jī)抽樣對(duì)干預(yù)后次均藥費(fèi)明顯增加的DRG病組病例開(kāi)展處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)（由于藥事精細(xì)化管理實(shí)施前后臨床藥師工作模式存在差異，難以在同一維度分析干預(yù)前后各病組的不合理用藥差異，故本研究只分析了部分DRG病組患者干預(yù)后的不合理用藥情況）。其中不合理問(wèn)題主要包括：（1）藥品聯(lián)用不適宜，如曲妥珠單抗與重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液聯(lián)合應(yīng)用；（2）用藥不適宜，如腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療方案中復(fù)方氨基酸注射液（18AA-V-SF）、復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的用法用量不適宜；（3）超說(shuō)明書(shū)用藥，如西妥昔單抗與化療方案聯(lián)合應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性頭部頸部鱗癌（非鼻咽癌）等。同時(shí)，臨床藥師在處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，抗腫瘤藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，在一定程度上限制了治療藥物的使用，也增加了患者的治療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 討論

3.1 臨床藥師參與腫瘤中心藥事精細(xì)化管理的成效

DRG支付作為住院患者管理的一種精細(xì)化工具，可多維度地研究學(xué)科收治病種的廣度、難度、效率和患者的死亡率，可關(guān)聯(lián)性地評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)、量、效、收入、結(jié)構(gòu)變化和治療安全性，有助于激勵(lì)醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，提高工作效率，縮短患者住院時(shí)間，加強(qiáng)費(fèi)用控制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的最大化[12]。

一是在時(shí)間效率方面，在DRG付費(fèi)模式下，患者住院時(shí)間與次均住院費(fèi)用直接相關(guān)，縮短平均住院日能有效降低患者的次均住院費(fèi)用，減輕其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13－14]。本研究顯示，在DRG背景下，臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理后，我院腫瘤中心住院患者的平均住院日明顯縮短，次均住院費(fèi)用有所降低，病床周轉(zhuǎn)加快。

二是在費(fèi)用效率方面，隨著集中采購(gòu)藥品政策的落地和抗腫瘤藥醫(yī)保談判政策的實(shí)施，藥品的可及性明顯增加，抗腫瘤藥的價(jià)格大幅降低，可帶動(dòng)部分病種次均藥費(fèi)的瞬時(shí)下降[15－16]。在國(guó)家政策的指引下，我院臨床藥師進(jìn)行了相關(guān)政策宣講，宣傳了藥品集中采購(gòu)、醫(yī)保談判政策的積極作用，提高了醫(yī)師和患者對(duì)治療藥物的認(rèn)可度；同時(shí)，隨著藥品一致性評(píng)價(jià)的推進(jìn)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的加快，臨床藥師可更合理地進(jìn)行藥物重整，在結(jié)合我院《中心合理用藥管理辦法》的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步監(jiān)督、落實(shí)臨床藥品的合理使用，有效地控制了藥費(fèi)的不合理增長(zhǎng)。但值得注意的是，由于惡性增生性疾病的化療和/或分子靶向治療、惡性增生性疾病的免疫治療和/或其他治療等前沿治療方法涉及到諸多需引進(jìn)的創(chuàng)新藥物，雖然有少部分藥物已進(jìn)入醫(yī)保，但RE19、RU29病組次均藥費(fèi)仍相對(duì)較高（表3），加之抗腫瘤藥的費(fèi)用普遍處于較高水平[17]，遂帶動(dòng)了我院次均藥費(fèi)的整體增長(zhǎng)。

三是在學(xué)科建設(shè)方面，臨床藥師通過(guò)關(guān)注新技術(shù)、新療法中創(chuàng)新藥物的管理，可促進(jìn)療效更好、副作用更小、臨床獲益更高的藥品運(yùn)用于臨床，以助力醫(yī)院藥品目錄的優(yōu)化；同時(shí)，可助力于醫(yī)師診治疾病能力的提升，從而科學(xué)、有效地推動(dòng)學(xué)科能力建設(shè)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理的研究現(xiàn)狀及探索

3.2.1 以藥品安全性研究為出發(fā)點(diǎn)的藥事精細(xì)化管理研究現(xiàn)狀 臨床藥師是醫(yī)院藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)工作的重要參與者，在模擬DRG收費(fèi)期間，臨床藥師通過(guò)建立相適應(yīng)的藥物警戒、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等工作模式參與用藥評(píng)估，進(jìn)而參與DRG背景下的醫(yī)院藥事精細(xì)化管理，以實(shí)現(xiàn)藥學(xué)職能轉(zhuǎn)變并體現(xiàn)藥師價(jià)值。

首先，在藥物相互作用方面，藥物相互作用在腫瘤患者中很常見(jiàn)，包括藥物本身的相互作用、藥動(dòng)學(xué)相互作用和藥效學(xué)相互作用，上述相互作用常常會(huì)影響療效，甚至引發(fā)不良反應(yīng)和毒副作用，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。部分抗腫瘤藥細(xì)胞毒性強(qiáng)、藥理學(xué)特征復(fù)雜、治療窗狹窄，與多個(gè)藥物聯(lián)用時(shí)，藥物相互作用更加明顯。研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞毒性藥物（環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺和紫杉醇類）與其他細(xì)胞色素P450酶亞型3A4代謝藥物（苯二氮卓類、抗真菌藥、抗組胺藥、免疫抑制劑和抗驚厥藥）聯(lián)合使用時(shí)，存在明顯的危險(xiǎn)性[19]。因此，臨床藥師應(yīng)更多地掌握藥品的藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特性，警惕潛在的藥物相互作用的發(fā)生。

其次，在藥品不良反應(yīng)方面，抗腫瘤藥是我國(guó)新藥研發(fā)的活躍領(lǐng)域之一，占藥物研發(fā)總量的55%[20]。部分不良反應(yīng)未被藥品說(shuō)明書(shū)提及或發(fā)病時(shí)間跨度大、臨床表現(xiàn)不特異，故挖掘和評(píng)價(jià)新藥的不良反應(yīng)對(duì)于指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義。臨床上，盡管許多惡性腫瘤患者受益于免疫檢查點(diǎn)抑制劑，但嚴(yán)重的免疫相關(guān)不良反應(yīng)限制了該類藥物的臨床應(yīng)用，如程序性死亡蛋白1/程序性死亡蛋白配體1抑制劑可引發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、心肌炎、重癥肌無(wú)力等，且放射性肺炎、膽管炎、暴發(fā)性1型糖尿病等多種不良反應(yīng)信號(hào)均未被藥品說(shuō)明書(shū)收載[21]，加之自身免疫性垂體炎的發(fā)病時(shí)間跨度大、臨床表現(xiàn)不特異[22]，臨床應(yīng)予以關(guān)注。此外在靶向藥物引發(fā)的多種不良反應(yīng)中，恩美曲妥珠單抗致蜘蛛痣和維布妥昔單抗致非感染性心內(nèi)膜炎在藥品說(shuō)明書(shū)中均未被提及[23]。因此，臨床在關(guān)注抗腫瘤藥療效的同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)安全性監(jiān)管，應(yīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)其藥物濃度和患者相關(guān)內(nèi)分泌激素水平，警惕遲發(fā)性免疫不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生。

3.2.2 以合理用藥為導(dǎo)向的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究探索DRG支付改革下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸形成以醫(yī)療成本和醫(yī)療質(zhì)量為核心的考核機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)選擇更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律的藥品。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究是促進(jìn)藥品回歸臨床價(jià)值的重要技術(shù)工具，應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、方法和分析技術(shù)評(píng)價(jià)臨床藥物的經(jīng)濟(jì)價(jià)值能保證藥物發(fā)揮最高的價(jià)值效應(yīng)，從而助力臨床藥學(xué)服務(wù)的提升。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物目錄中抗腫瘤藥占比的上升[16]，臨床藥師需要更全面地掌握藥品的共性與特性，指導(dǎo)臨床合理用藥。如藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，與康艾注射液組相比，苦參注射液在乳腺癌化療患者中的成本效果比更優(yōu)[24]；靶向藥物能極大地提升晚期膽道惡性腫瘤患者的療效并減少各類毒副反應(yīng)的發(fā)生，其臨床療效明顯優(yōu)于單一放化療[25]。臨床藥師對(duì)抗腫瘤藥進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，能有效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄的優(yōu)化，并為醫(yī)師提供更經(jīng)濟(jì)、有效、安全的治療方案。因此，開(kāi)展以合理用藥為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究是我院臨床藥學(xué)完善DRG視角下藥事精細(xì)化管理的下一步計(jì)劃。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，醫(yī)保支付方式改革是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的重要杠桿：一方面，DRG支付方式改革有利于提高患者的滿意度和信任度，減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[26]；另一方面，DRG支付方式改革在提高醫(yī)療服務(wù)效率、控制醫(yī)療費(fèi)用方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有利于醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，保障醫(yī)療資源配置和利用的合理性，促進(jìn)醫(yī)院技術(shù)水平和管理水平的提升。我院臨床藥師基于DRG建立以病組為對(duì)象的管理模式，為臨床藥師用藥點(diǎn)評(píng)和用藥管理提供了新的方向。本研究結(jié)果顯示，在DRG背景下，臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理后，我院腫瘤中心整體診療服務(wù)能力提升，診療效率整體提高，無(wú)低風(fēng)險(xiǎn)死亡及嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)發(fā)生。臨床藥師可利用DRG產(chǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，分析臨床用藥問(wèn)題，建立相應(yīng)的藥物警戒、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等工作模式，為DRG視角下醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管理提供科學(xué)依據(jù)；同時(shí)，隨著藥品集中采購(gòu)、國(guó)家談判政策的推進(jìn)，藥品可及性明顯提升，這進(jìn)一步要求臨床藥師優(yōu)化以DRG病組為研究對(duì)象的藥事精細(xì)化管理模式，加強(qiáng)處方審核，保障藥品合理使用，以真正體現(xiàn)其在確保臨床合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥中的價(jià)值。