李欣 胡鸞嬌 全鳳英

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，重慶 400000

2019 年，全球疾病負(fù)擔(dān)研究中心顯示，腦卒中已成為全球致死疾病第二位，致殘疾病首位[1]。而在我國，腦卒中已成為我國疾病死因首位[2]，每年新發(fā)腦卒中達(dá)200 萬人，高達(dá)47.2%的腦卒中后患者完全喪失獨立生活能力，給患者個人、家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[3]。研究表明[4]，腦卒中急性期患者常由于呼吸中樞的原發(fā)性損傷而引起一系列肺功能障礙表現(xiàn)，是阻礙患者疾病治療與康復(fù)的重要原因，極大程度上增加患者的病死率及病殘率。國內(nèi)外循證證據(jù)及指南[5-6]均指出，可將肺康復(fù)應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)治療中，以改善患者肺功能，但其具體應(yīng)用措施及效果尚未在腦卒中康復(fù)指南中達(dá)成共識。因此本文就近年來肺康復(fù)在腦卒中早期康復(fù)中應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述及分析，旨在為豐富腦卒中早期康復(fù)措施，提高腦卒中患者康復(fù)效果提供借鑒。

1 腦卒中后急性期肺功能障礙的發(fā)生機制

1.1 呼吸中樞原發(fā)性損傷

腦卒中會直接引起原發(fā)性呼吸中樞受損，繼而引起周圍繼發(fā)神經(jīng)纖維順行性和逆行性損害，從而導(dǎo)致呼吸通路的中斷及運動傳導(dǎo)通路被破壞[4,7]，引起中樞性的肺功能障礙，表現(xiàn)為呼吸驅(qū)動力下降、呼吸驅(qū)動儲備降低、呼吸功能的受損及低氧狀態(tài)，從而在感染等致病因素作用下對整個呼吸系統(tǒng)造成不可逆損傷。

1.2 肺功能繼發(fā)性損傷

腦卒中后由于神經(jīng)中樞的原發(fā)性損傷，激發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)免疫抑制造成機體免疫功能的下降，增加患者繼發(fā)性肺部感染的概率；另外，腦卒中后因活動受限使患者臥床時間增加，活動量減少，部分患者伴有咳嗽中樞損傷或吞咽障礙、意識障礙等多種因素，造成呼吸道分泌物清除率下降，增加患者墜積性肺炎發(fā)生概率；同時腦卒中所造成的運動功能障礙，造成患者個人清潔能力的下降，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生管理不佳，大大增加吸入性肺炎的發(fā)生率[8-9]。

1.3 機械通氣等醫(yī)源性損傷

腦卒中后因呼吸衰竭而通過機械通氣輔助呼吸，雖然降低了腦卒中急性期的死亡率，但是會帶來如機械通氣相關(guān)的呼吸肌損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、呼吸機誘導(dǎo)肺損傷等相關(guān)并發(fā)癥，加劇呼吸系統(tǒng)損害[10-13]。Messaggi-Sartor 等[14]通過對152 例應(yīng)用機械通氣的腦卒中患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者吸氣肌受損占89.0%、呼氣肌受損占82.6%。據(jù)研究[15]大約80%的機械通氣重癥監(jiān)護(hù)治療病房（intensive care unit，ICU）患者在最初使用機械通氣后表現(xiàn)出各種模式的ICU 獲得性膈肌無力。此外，其他臨床操作如氣管切開、長期留置鼻胃管等也會破壞氣管屏障，增大呼吸系統(tǒng)感染風(fēng)險[7,9,16]，引起腦卒中后肺功能障礙。

2 腦卒中急性期患者實施肺康復(fù)的循證依據(jù)

2.1 肺康復(fù)的起源與應(yīng)用發(fā)展

自1974 年美國胸科學(xué)會[6]提出肺康復(fù)概念后就廣泛應(yīng)用于臨床相關(guān)學(xué)科，并不斷的發(fā)展和完善，逐漸應(yīng)用于其他學(xué)科，其作為臨床輔助治療手段應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)慢性疾病的積極作用已被證實[17]。近年來，國內(nèi)外有學(xué)者開始將肺康復(fù)應(yīng)用于慢性肺疾病急性加重期患者和機械通氣患者中，研究發(fā)現(xiàn)[18-22]，肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期、機械通氣患者的早期康復(fù)中有改善患者的活動能力、肌肉力量，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量，減少再入院率和降低患者病死率的積極作用。

2.2 腦卒中患者肺康復(fù)的循證證據(jù)

《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[5]推薦腦卒中患者合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染者，建議加強床邊呼吸道管理和肺功能康復(fù)，以改善肺功能、增加肺通氣和降低卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，改善患者的整體功能。但《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[5]的中對于肺康復(fù)的具體干預(yù)方案未做進(jìn)一步描述，仍需臨床進(jìn)一步探索。

3 肺康復(fù)具體措施在腦卒中急性期的應(yīng)用

3.1 呼吸訓(xùn)練

呼吸與姿勢控制、肢體運動密切相關(guān)[23]，卒中后患者因肢體功能障礙和臥床導(dǎo)致呼吸方式的改變，且腦卒中后的神經(jīng)損傷不僅影響周圍骨骼肌致肢體運動功能下降，還會影響呼吸肌，造成呼吸功能損傷。呼吸功能損傷還會反過來影響腦卒中后患者的軀干控制和平衡功能，影響腦卒中后患者肢體功能的恢復(fù)。研究證實[24-25]，呼吸訓(xùn)練在降低軀干穩(wěn)定性損害、提高腦卒中后患者平衡功能及運動功能方面有積極作用。呼吸訓(xùn)練包括呼吸方式訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練。

3.1.1 呼吸方式訓(xùn)練 呼吸方式訓(xùn)練包括縮唇呼吸、腹式呼吸、疊式呼吸等。呼吸方式訓(xùn)練能有效促進(jìn)肺泡擴張，增大機體通氣量，有效改善肺功能和預(yù)防VAP的發(fā)生。Seo 等[26]發(fā)現(xiàn)將腹式呼吸與縮唇呼吸相結(jié)合對慢性腦卒中患者偏癱側(cè)的呼吸肌有激活作用。王曉丹等[27]發(fā)現(xiàn)借助中醫(yī)技術(shù)的改良經(jīng)絡(luò)呼吸方式訓(xùn)練可顯著改善腦卒中急性期患者的肺功能（時間肺活量和第一秒用力呼氣量），降低肺部感染發(fā)生率。但同年Menezes 等[28]的一篇關(guān)于改善腦卒中后呼吸功能和活動的干預(yù)措施的meta 分析中僅僅證實了呼吸肌訓(xùn)練的有效性，呼吸方式訓(xùn)練對肺功能的影響沒有顯著結(jié)果。由此可見，目前還需要更多高質(zhì)量的呼吸方式訓(xùn)練在腦卒中急性期患者中的臨床應(yīng)用研究來明確呼吸方式訓(xùn)練對于改善腦卒中患者肺功能的臨床意義。

3.1.2 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練包括吸氣肌訓(xùn)練、呼氣肌訓(xùn)練和吸氣肌-呼氣肌聯(lián)合訓(xùn)練。不同訓(xùn)練方式所產(chǎn)生的效果也不盡相同。Moon 等[29]的研究證實了呼氣肌訓(xùn)練對于改善腦卒中急性期吞咽障礙患者的吞咽功能、降低患者吸入性肺炎發(fā)生率有積極作用。Vaz等[30]的研究證實了吸氣肌訓(xùn)練可改善腦卒中后吸氣肌無力、提高行走能力和日常生活能力。同年Choi 等[31]的研究將包括呼氣肌-吸氣肌訓(xùn)練、閾值呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練方式在內(nèi)的綜合呼吸肌訓(xùn)練計劃應(yīng)用于腦卒中急性期患者中，證實綜合性呼吸肌訓(xùn)練計劃能顯著改善肺功能和呼吸肌力量，且能降低發(fā)病后1 年內(nèi)的呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率。隨著康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，呼吸肌訓(xùn)練方式也從單一的呼吸肌訓(xùn)練轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合呼吸肌訓(xùn)練方式；由原來的僅依靠治療師手法訓(xùn)練到借助相關(guān)訓(xùn)練儀器進(jìn)行輔助訓(xùn)練，呼吸肌訓(xùn)練在腦卒中患者應(yīng)用中的積極作用逐漸得到相關(guān)專家認(rèn)可，但是對于不同方式如何進(jìn)行最優(yōu)組合，相關(guān)訓(xùn)練儀器的處方如何制定仍有待進(jìn)一步研究。

3.2 氣道廓清技術(shù)（airway clearance techniques，ACT）

ACT[32]包括主動呼吸循環(huán)技術(shù)（active cycle of breathing techniques，ACBT）、叩擊、體位引流和咳嗽訓(xùn)練等技術(shù)。研究顯示[33-35]，腦卒中后咳嗽功能障礙的發(fā)生率為17.6%～46.9%，與活動受限、吞咽障礙、呼吸肌功能下降有關(guān)，且咳嗽功能的下降會增加腦卒中患者誤吸和肺部感染的風(fēng)險。梁天佳等[36]研究根據(jù)可操作性的原則制定的綜合ACT 方案應(yīng)用于合并SAP 的氣管切開患者中觀察其臨床療效，其研究結(jié)果顯示ACT技術(shù)能有效減少痰液，改善缺氧狀況，以達(dá)到提高拔管成功率的目的。而周盼盼等[37]只單一應(yīng)用ACBT 技術(shù)在同樣是合并SAP 的氣管切開患者中，發(fā)現(xiàn)其不僅能提高拔管成功率，還能改善患者的肺功能[肺通氣功能（第一秒用力呼氣量、用力肺活量）和呼吸肌功能（最大吸氣壓、最大呼氣壓）]。ACBT 是當(dāng)前全球范圍流行的ACT 技術(shù)之一[32]，相對于其他ACT 技術(shù)，其特點是不需要使用特定設(shè)備，由患者自主完成，可操作性強。Cochrane 的系統(tǒng)評價也表明ACBT 相較于其他ACT 技術(shù)，在肺功能、運動能力和長期生活質(zhì)量方面可能更具有可比性[38]。由此可見，ACT 技術(shù)對于提高腦卒中患者氣道清除率，降低肺部感染有積極作用。目前各類新興的ACT 技術(shù)層出不窮，但需要由專業(yè)的康復(fù)治療師進(jìn)行操作，且臨床上呼吸治療師等專業(yè)康復(fù)人員培養(yǎng)尚處于供不應(yīng)求的地步，其臨床推廣性短期內(nèi)仍然是一個亟待解決的問題。

3.3 物理治療技術(shù)

與傳統(tǒng)康復(fù)手段比較，借助電、磁、力、光等為代表的物理輔助治療手段在腦卒中臨床康復(fù)治療中的應(yīng)用，將大大提高腦卒中后各類功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練效率[39]。Hamada 等[40]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)在改善腦卒中急性期患者吞咽功能的同時，還可以有效防止肺部感染的發(fā)生。膈肌作為最主要的呼吸肌，腦卒中后呼吸肌功能的下降和機械通氣會造成膈肌功能不全，古菁等[41]將體外膈肌起搏器應(yīng)用于腦卒中后機械通氣的患者，其研究結(jié)果顯示體外膈肌起搏器的早期（48 h 內(nèi)）治療可以通過改善膈肌功能來提高撤機率，還能減少機械通氣時間和肺部感染的發(fā)生。目前，物理治療康復(fù)技術(shù)在腦卒中運動功能、吞咽功能、認(rèn)知功能障礙等的研究應(yīng)用較為成熟和規(guī)范，但其應(yīng)用腦卒中心肺功能障礙的適應(yīng)證、技術(shù)手段的參數(shù)選擇等還需進(jìn)一步臨床論證。

3.4 其他

運動訓(xùn)練是肺康復(fù)的基石，可提高骨骼肌肌肉力量，改善心血管功能，減少情緒障礙，從而提高患者的活動能力與生活質(zhì)量[42]。Xing 等[43]的研究顯示，早期運動鍛煉可調(diào)控腦水腫過程、細(xì)胞凋亡、氧化損傷、干細(xì)胞等機制，對腦發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。Gezer 等[44]對44 例處于腦卒中急性/亞急性的患者進(jìn)行為期共6 周的有氧運動康復(fù)干預(yù)，其研究結(jié)果顯示有氧運動對腦卒中患者的肺功能和供氧能力有積極作用。但是由于腦卒中急性期患者病情變化快，常常伴有一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓或是不完全癱瘓，對于急性期運動康復(fù)訓(xùn)練并未得到有效地實施?；颊叩臓I養(yǎng)狀況與預(yù)后密切相關(guān)，與肺康復(fù)相關(guān)的《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[5]也強調(diào)營養(yǎng)支持對于患者堅持康復(fù)計劃的重要性。Palli 等[45]在對384 例腦卒中患者進(jìn)行早期吞咽困難篩查并進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果證實了對于腦卒中患者進(jìn)行早期吞咽功能及營養(yǎng)篩查，對于患者后續(xù)治療及康復(fù)是有必要的。但是目前營養(yǎng)干預(yù)的研究較少，其對于腦卒中患者肺功能方面的影響還需進(jìn)一步明確，以指導(dǎo)營養(yǎng)干預(yù)在腦卒中肺康復(fù)中的合理應(yīng)用。

4 小結(jié)與展望

如何最大限度降低腦卒中致殘率，讓患者回歸家庭、工作和社會是開展腦卒中早期康復(fù)訓(xùn)練的原因。肺康復(fù)訓(xùn)練在提高腦卒中患者運動耐力，降低腦卒中后并發(fā)癥的發(fā)生率及改善患者肺功能下降方面有積極作用。但目前臨床應(yīng)用仍存在許多問題，包括如何根據(jù)腦卒中患者不同程度的肺功能障礙選擇合適的肺康復(fù)訓(xùn)練方案，是否能夠與肢體、語言康復(fù)結(jié)合起來提高整體康復(fù)效果，如何提高患者及家屬的依從性和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知程度，將肺康復(fù)在腦卒中早期康復(fù)應(yīng)用中做到專業(yè)化、普及化；在現(xiàn)代康復(fù)手段及工具的不斷發(fā)展、創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，如何在海量的證據(jù)中提取真正有用的證據(jù)，并能不斷進(jìn)行改進(jìn)與更新，亦是研究者應(yīng)該關(guān)注的問題。