上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，20203) 陸 宏 鄭 德 張志君 蘆亞峰 汪慶明 仇 菲 楊 巍 鐘盛蘭

上海市名中醫(yī)楊巍教授，以豐富的肛腸科疑難病診治經(jīng)驗，尤其是高超的復(fù)雜性肛周竇瘺診治技術(shù)而享譽滬上。筆者有幸跟師侍診，今將楊師相關(guān)經(jīng)驗簡要總結(jié)如下。

楊師認為，肛周膿腫、肛瘺、尾骶藏毛竇、克羅恩病肛周病變等疾病，雖病名不同、表現(xiàn)各異，但其本質(zhì)均為肛周癰瘍。中醫(yī)治療主張“中西結(jié)合、療效為先”。楊師將《外科正宗》“使毒外出為第一”的治療理念靈活運用于肛周竇瘺疾病的各個階段，采用箍圍、引流、掛線等外治法驅(qū)邪外出，結(jié)合中藥內(nèi)服顧護脾胃、扶正祛邪，臨證每每效驗。

臨證思路

1.治療原則是“內(nèi)外同治、消托兼施、箍圍為要”

楊師基于《外科正宗》“肛癰為火熱之毒內(nèi)壅”之說，提出肛癰病因以“熱、毒”為要[1]，病機為正氣虛損，外邪入里，阻滯氣機，氣滯血瘀，郁而化熱，熱勝則血敗肉腐成膿而發(fā)為癰疽，或長期過食辛辣厚味，脾胃乃傷，日久生濕化熱，濕熱蘊結(jié)魄門而發(fā)。她非常認同外科治癰的要旨在于“護場”[2]的理念，認為有無護場對于判斷疾病的吉兇和預(yù)后至關(guān)重要。有護場則癰腫易于消散或定向破潰，病勢局限或好轉(zhuǎn)；無護場則病易走黃和內(nèi)陷，導(dǎo)致炎癥擴散，甚至出現(xiàn)筋膜壞死等并發(fā)癥。因此，楊師治肛癰推崇箍圍法以建立護場。同時，她認為，箍圍一法的理解應(yīng)不限于外治，內(nèi)治亦可達到箍圍之功效。如清代華岫云在《種福堂公選良方·卷四·圍藥》中明確提出，箍圍法的作用是防止毒邪外散而彌漫播散。楊師創(chuàng)制“肛癰方”(水牛角片、丹皮、赤芍、皂角刺、制甲片、黃芪等)欲將熱、毒集中，或消散或透托，以達到“四圍赤腫而不散漫”的用藥目的與之不謀而合。

2.治療理念為“開戶逐賊、就近出邪”

《外科正宗·癰疽治法總論第二》曰：“膿熟而不針，腐潰益深，瘡口難斂……膿而不得外發(fā)者，以針鉤向正面鉤起頑肉，用刀剪當(dāng)原頂剪開寸余，使膿管得通流，庶瘡頭無閉塞?！边@體現(xiàn)了外科正宗派有關(guān)內(nèi)膿已成之時急宜刀針切開以“開戶逐賊”的理念，這也是夏氏外科“病膿腫宜就近出邪”學(xué)術(shù)思想的來源和精華之一。楊師常用針刀及腐蝕藥線清創(chuàng)疏通引流，使毒氣內(nèi)疏外達。她認為，肛癰膿成后及時切開排膿引流是“肛癰病第一法則”，可達毒隨膿泄、消腫止痛之效，切忌“包膿養(yǎng)瘡”，避免邪毒內(nèi)侵加重病情。

3.肛癰肛漏應(yīng)整體認知、一體治療

楊師認為，肛癰、肛漏是一個疾病的兩個階段，肛癰是疾病的急性期，肛漏是疾病的慢性期。因此，她提出“肛癰-肛漏的整體觀認識和一體化治療”的理念。

她認為，高位馬蹄形膿腫-肛瘺作為肛腸領(lǐng)域的難治性疾病，發(fā)病早期常可追問到既往短暫而未予重視的輕癥發(fā)作史，前期輕癥遺留的組織纖維化可能阻斷了再次感染時膿液正常外泄的通道，迫使膿腫向深部組織疏松處蔓延，從而形成高位膿腫。這個過程類似于疔瘡“走黃”和“內(nèi)陷”。

肛癰的Ⅰ期根治術(shù)一直存在爭議。楊師認為，Ⅰ期手術(shù)并沒有明顯降低肛瘺的發(fā)生率。她提出馬蹄形肛周膿腫-肛瘺經(jīng)單純引流或拖線置管等引流以控制和縮小病變范圍，待成瘺后再進行針對性分次肛瘺手術(shù)的治療理念。手術(shù)看似分次進行，實則將膿腫期的引流和瘺管期的切除無縫銜接，是基于疾病本質(zhì)整體認知下的一體化續(xù)貫治療。其核心是保護肛門括約肌，不要在急性期大量切斷過多的括約肌肌束，以防止斷端回縮，保護肛門功能，避免不同程度的排便異常和肛門失禁。

楊師強調(diào)“機圓法活”的重要性，既需要注意避免盲目進行膿腫Ⅰ期根治術(shù)，也不能教條地堅持先單純切開引流、后擇期切除瘺管的模式，而應(yīng)該基于臨床判斷，結(jié)合磁共振和超聲的輔助診斷，對高位復(fù)雜性膿腫采用多切口置管引流、超聲下置管引流等有效的微創(chuàng)治療方法以提高療效。但她也指出，置管、掛線等療法應(yīng)是一種治療手段，而非治療目的，千萬不能東施效顰，陷入為了置管而置管、為了掛線而掛線等誤區(qū)。

臨床特色

1.特色鮮明、靈活微創(chuàng)的肛瘺術(shù)式

肛瘺術(shù)式種類繁多，切開術(shù)、切除術(shù)、掛線術(shù)等各有利弊。在減小損傷、保護功能的同時，又要確保手術(shù)效果、避免復(fù)發(fā)，至今仍是肛腸外科醫(yī)患共同面臨的兩難選擇[3]。楊師認為，中低位的肛瘺宜采用切除術(shù)結(jié)合切開術(shù)，即肛周皮下瘺道的部分采用瘺管切除法，入肛后改用切開法，這樣既能切開內(nèi)口，又能減少括約肌損傷，而高位復(fù)雜性肛瘺靈活選用掛線或曠置法，這也具有微創(chuàng)理念[4]。

活用掛線法 高位復(fù)雜性肛瘺的治療是世界性難題，手術(shù)損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，且有一定的復(fù)發(fā)率。現(xiàn)代新興的微創(chuàng)技術(shù)，旨在保留括約肌并防止術(shù)后功能下降，如括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，但對于復(fù)雜性肛瘺的治愈率不高，可謂魚和熊掌難以兼得。夏氏外科的“鞋匠掛線法”，經(jīng)柏連松教授改良為“雙線切掛法”后，治療高位復(fù)雜性肛瘺療效顯著。其中核心的掛線術(shù)始于明代，沿用至今且非常有效。掛線可以避免手術(shù)切斷過多的肛門括約肌后肌肉回縮而斷端分離所引起肛門閉合障礙。楊師認為，微創(chuàng)治療肛瘺會是今后的發(fā)展趨勢。為此，她將前輩的掛線療法、置管療法、墊棉療法、藥線療法等特色技術(shù)綜合應(yīng)用，創(chuàng)制了“對口切開曠置墊棉法”“基于括約肌功能保護的肛瘺虛實掛線低切高掛分次緊線法”等極具中醫(yī)特色的肛瘺術(shù)式，體現(xiàn)了外科正宗派的精髓和學(xué)術(shù)源流。對風(fēng)險大的高位經(jīng)括約肌瘺和括約肌上瘺，楊師常先采取掛虛線法，首先將瘺管分離至括約肌環(huán)，隨后將殘留的括約肌部分虛掛線，直至切口基本愈合，后期通過緊線達到漸進式彈性切割，目的是通過掛線使括約肌逐步切開愈合，從而降低瘺管和內(nèi)口的位置。根據(jù)經(jīng)驗，有些患者也可選擇不緊線而撤線即愈。在掛線的禁忌證方面，楊師常引用《醫(yī)門補要》中“虛人不可掛線，易成勞不治”的敘述來提醒我們，應(yīng)用掛線要注重患者整體情況。她也強調(diào)詳細觀察肛瘺局部的重要性，以《外科大成》所載“串臀漏、蜂窠漏，二癥若皮硬色黑，必內(nèi)有重管，雖以掛線依次穿治，未免為多事”來警示我等后學(xué)謹慎操作。

善用曠置法 對于瘺管外口多或者瘺道長、瘺管潛行深的肛瘺，楊師推薦使用“對口切開曠置墊棉法”[5]。此法源于柏連松的“隧道法手術(shù)”[6]，其特點是化大切口為數(shù)個小切口，從而保護了肛門括約肌，后期結(jié)合墊棉法促進愈合，可避免肛周結(jié)構(gòu)發(fā)生鑰匙孔樣畸形。該法適用于主瘺管通過肛管直腸環(huán)以上，但未在直腸壁形成潰口的高位復(fù)雜性肛瘺者。此術(shù)式可很大程度改善保護肛門功能與降低復(fù)發(fā)率這一對相互制約的矛盾。由此，楊師對于高位復(fù)雜性肛瘺的診治歸納出“三多一少易復(fù)發(fā)”的疾病特點，提出了“順勢而為”的肛瘺手術(shù)理念，總結(jié)了“常中有變、順勢而為、順藤摸瓜、步步為營”的外科治療原則。

2.激光消融，快速微創(chuàng)

楊師不僅善于繼承使用傳統(tǒng)的腐蝕藥的精髓，靈活運用九一丹等腐蝕藥做成藥線、藥紗等傳統(tǒng)技法，而且還熱衷于將最新的科技運用于臨床。作為國內(nèi)最早成功開展Filac激光手術(shù)的醫(yī)生之一，她運用激光消融術(shù)治療成熟瘺管和尾骶部藏毛竇堪稱一絕。

她認為，激光閉合術(shù)作為一種能完整保留肛門括約肌的手術(shù)，治療肛瘺時可有效避免術(shù)后肛門功能的損傷，且術(shù)后疼痛輕微或無痛感，可在完整保護肛門功能的同時治愈肛瘺。激光手術(shù)的短中期療效明確，如Wilhelm等[7]運用激光閉合術(shù)治療克羅恩病肛瘺等特殊類型的肛瘺，結(jié)論安全有效。楊師認為，這項技術(shù)的最大優(yōu)點在于：雖有一定的失敗率，但因為不影響肛周正常組織和肌肉，故不會影響二次手術(shù)，病人接受度也會比較高。但她認為，此術(shù)治療尋常低位肛瘺的優(yōu)勢并不明顯，而對采用常規(guī)手術(shù)損傷大的高位單純性肛瘺采用激光治療，可起到避免損傷括約肌和保護肛門功能的作用，同時也不影響后續(xù)采用掛線等術(shù)式進一步治療，且可以反復(fù)多次進行激光消融治療。

藏毛竇是在骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)的一種慢性竇道或囊腫，常表現(xiàn)為骶尾部急性膿腫，穿破后形成慢性竇道，常反復(fù)發(fā)作，手術(shù)是其主要的治療方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)的缺點是創(chuàng)面生長周期長、恢復(fù)時間慢、影響工作生活，切除縫合手術(shù)操作相對繁瑣，存在一定比例的切口并發(fā)癥，且術(shù)后需要制動。楊師力主采用激光消融的方法治療藏毛竇，此法術(shù)后疼痛輕微或無痛感，恢復(fù)時間短，便于患者更早回歸工作，非常符合現(xiàn)代外科追求快速康復(fù)的治療理念。

3.中西并舉、多學(xué)科聯(lián)合治療克羅恩病肛瘺

克羅恩病肛瘺多為高位復(fù)雜性肛瘺，是公認需要多學(xué)科聯(lián)合診治的疑難病。楊師認為，克羅恩病肛瘺與普通肛瘺既有共性又有區(qū)別。她認為，通過中醫(yī)整體觀念和辨證論治在改善患者全身狀況方面確有良好效果[8]，中西醫(yī)并舉，能有效緩解病情，為瘺管手術(shù)創(chuàng)造條件。其中，中醫(yī)辨證思路總不離“脾胃虛弱為本、濕熱下注為標(biāo)”的基本觀念，強調(diào)要分清虛實緩急。即急性活動期治療應(yīng)注重箍圍控制炎癥反應(yīng)，盡可能將病變局限以利于后期引流和手術(shù)治療；在手術(shù)治療的時機掌握上，主張在規(guī)范應(yīng)用生物制劑和免疫抑制劑的基礎(chǔ)上，選擇血藥濃度穩(wěn)定和病人進入疾病穩(wěn)定期時進行肛瘺的確定性手術(shù)。

楊師治療克羅恩病尤其注重治病求本的原則。當(dāng)疾病處于活動期，多見腹痛、腹瀉、膿血便，在控制炎癥和改善整體體質(zhì)方面可充分體現(xiàn)中醫(yī)藥治療優(yōu)勢和特色，可從“肛癰”“腹痛”“便血”論治，以自擬“肛癰方”或“實炎方”加減治療以清化濕熱。若疾病處于緩解期脾氣虛弱或脾腎兩虛時，或病情遷延不愈、全身營養(yǎng)不良時，則從“泄瀉”“虛勞”論治，以補益脾胃氣血的“虛炎方”治療[9]?？肆_恩病肛瘺大多病程較長，日久耗傷氣血陰液，術(shù)后往往正氣不足，以致濕毒未清、正虛邪戀，常表現(xiàn)為創(chuàng)面腐肉未清、滲出較多、愈合緩慢。因此楊師認為，只有通過中醫(yī)辨證論治改善患者的全身情況,局部的肛瘺才有逐步愈合的可能。

4.外治重換藥，內(nèi)治重脾胃

楊師還特別注重術(shù)后換藥技巧及換藥時辨證選藥。她始終強調(diào)，肛瘺治療的成敗，手術(shù)和換藥同樣關(guān)鍵。首先，須防止創(chuàng)面假性愈合，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡量親自換藥處理創(chuàng)面；涂藥時須將創(chuàng)面完全敞開，做到引流通暢，將藥物敷于基底部；必要時用少量敷料嵌于基底部，使創(chuàng)面從基底部開始生長，防止表面過早粘連閉合形成橋形愈合。其次，依創(chuàng)面的不同愈合階段及表現(xiàn)辨證選用相應(yīng)的藥物促進愈合，初期腐肉未脫、滲液較多時用紅油膏或紅油膏紗條等祛腐生肌藥；待腐肉脫盡后改用三石散油膏、白玉膏等生肌長肉藥，用三石散等散劑收口，使肉芽生長平整，直至傷口完全愈合。

楊師十分推崇《外科正宗》“治瘡全賴脾土”的學(xué)術(shù)觀點，強調(diào)治療肛腸科疾病必須“先固護其脾胃，而后變法治之”的原則。她在處方中總以固護脾胃、扶植正氣為要，黃芪、黨參、白術(shù)等健脾益氣藥物貫穿治療始終，并嚴格掌握中病即止的原則，唯恐過用苦寒傷正。對于肛癰膿腫潰后氣血虧虛、脾胃衰弱者，采用補中托里的法治，如“初起寒熱如瘧，喜復(fù)蓋衣被……新肉不生者，峻補脾胃”。她認為，補中托里可使脾胃健旺，元氣旺盛則飲食自進、膿液自排、毒氣自解、新肉自生、瘡口自斂。脾胃為后天之本，是全身氣機升降的樞紐，是氣血生化的本源，若脾土健運，則飲食精微可不斷化生為氣血，輸注于局部創(chuàng)面，促進局部病損的修復(fù)。

楊巍教授于醫(yī)道厚積薄發(fā)。她素來重視中西醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)，大學(xué)畢業(yè)后曾跟隨夏少農(nóng)、陳澤超、柏連松臨診學(xué)習(xí)，深受前輩大家學(xué)術(shù)思想的熏陶，臨診注重整體，內(nèi)外兼施，機圓法活，指出肛周竇瘺疾病屬本虛標(biāo)實證。她治療肛周竇瘺病，秉承外科正宗派的學(xué)術(shù)主張，以逐邪外出為務(wù)，倡導(dǎo)肛腸病的治療必須內(nèi)外兼治，積極運用中藥內(nèi)服外用，認為應(yīng)盡早使邪實消散，使疾病因氣血通暢而消，或因臟腑調(diào)和而化。楊師還善于結(jié)合其他流派乃至西醫(yī)學(xué)的長處，接納新鮮事物。我們既要總結(jié)楊師肛周竇瘺病的診治特點與規(guī)律，也要學(xué)習(xí)楊師辨證施術(shù)及臨床操作技巧、醫(yī)德形象與人格魄力，傳承、發(fā)展其臨證經(jīng)驗與學(xué)術(shù)思想以造福大眾。