張文文 齊峰

腸易激綜合征（IBS）是一種常見的功能性胃腸病，具有腹痛及排便習(xí)慣紊亂等特點(diǎn)。排便習(xí)慣紊亂是其典型表現(xiàn)[1]。IBS分為4型，分別是腹瀉型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）和未分型（IBS-U）[2]。一項(xiàng)涉及26個(gè)國家、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查54 127例成年人的關(guān)于功能性胃腸病發(fā)病率的研究表明，IBS的總體發(fā)病率是4.1%，我國的IBS發(fā)病率為2.3%[3]。IBS不僅影響患者的生活質(zhì)量，還給社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。美國的一項(xiàng)關(guān)于功能性胃腸病的流行病學(xué)調(diào)查顯示：平均每年有約400萬人因功能性胃腸病相關(guān)慢性癥狀就診，其中因IBS或慢性腹痛就診者占多數(shù)[4]。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

目前IBS的病因、發(fā)病機(jī)制尚不明確。在過去的10多年中，一些新的可能致病因素被發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)的病原學(xué)概念關(guān)注腸道運(yùn)動(dòng)異常、內(nèi)臟感覺異常、腦-腸相互作用及心理壓力等因素，現(xiàn)在認(rèn)為腸道免疫系統(tǒng)的激活、腸道滲透性的改變及腸道微生物菌群的改變也可能是導(dǎo)致IBS的重要因素[5]。

有研究表明部分IBS患者，尤其是感染后IBS（PI-IBS）患者有較高的糞便蛋白水解活性、更嚴(yán)重的癥狀、腸道屏障功能受損和腸道菌群多樣性的下降[6]。也有研究通過大鼠實(shí)驗(yàn)提出結(jié)腸肥大細(xì)胞前列腺素E2（PGE2）的異常生成可能誘導(dǎo)IBS-D患者的內(nèi)臟高敏感性[7]。該研究發(fā)現(xiàn)IBS-D患者的結(jié)腸黏膜上清液（結(jié)腸鏡下于降結(jié)腸段取活檢制成）中PGE2、組胺及類胰蛋白酶含量較健康者顯著增加，結(jié)合大鼠實(shí)驗(yàn)提出如下假設(shè)：這些前炎癥介質(zhì)及肥大細(xì)胞產(chǎn)生的組胺及類胰蛋白酶能上調(diào)腸黏膜肥大細(xì)胞環(huán)氧化酶-2（COX-2）基因的表達(dá)，導(dǎo)致PGE2產(chǎn)生和釋放增加，進(jìn)而激活黏膜下感覺神經(jīng)纖維的EP2受體，將傷害性信號傳遞給脊髓，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)臟高敏感性。

然而關(guān)于IBS患者腸道微生物菌群是否有特征性改變，不同的研究有不同的結(jié)論。Hugerth等[8]的一項(xiàng)針對瑞典人群的研究表明：與健康對照組相比，IBS患者組腸道微生物在多樣性和豐富度方面并無顯著差異；而自測健康水平低者和體重指數(shù)高者腸道微生物豐富度降低。Jeffery等[9]的研究表明：盡管IBS具有異質(zhì)性，與對照組相比，IBS患者的糞便、尿液代謝物及糞便微生物有顯著差異；糞便代謝物分析可以區(qū)分IBS患者是否具有膽汁酸吸收障礙。

2 IBS診斷

由于缺乏可靠的客觀評價(jià)指標(biāo)，診斷腸易激綜合征具有挑戰(zhàn)性。自1978年Manning標(biāo)準(zhǔn)的提出，至2016年提出的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)旨在幫助從業(yè)人員更好地做出診斷[10]。

羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀至少出現(xiàn)6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的腹痛，近3個(gè)月內(nèi)平均發(fā)作至少1 d/周，合并以下兩條或多條，（1）腹痛和排便有關(guān)；（2）發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變；（3）發(fā)作時(shí)伴有大便性狀改變[1]。有研究表明：羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)對于診斷IBS，其敏感度為62.7%，特異度為94.5%[11]。

目前為止，并未發(fā)現(xiàn)IBS患者具有特征性生物學(xué)標(biāo)志物。研究表明：與健康對照組相比，IBS患者血清zonulin濃度并無顯著差異[12]。關(guān)于IBS患者腸道菌群的改變，不同的研究有不同的結(jié)果[8-9]。因此，腸道菌群檢測是否有助于IBS的診斷，其能否為IBS的診斷提供客觀證據(jù)需要進(jìn)一步研究。

3 IBS治療

3.1 飲食療法

研究表明，低可發(fā)酵低聚糖、雙糖、單糖及多糖（低FODMAP）飲食治療可減輕IBS嚴(yán)重程度[13]。Kamphuis等[14]通過小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：飼喂乳糖或低聚果糖的小鼠的腹部敏感性增加，這與結(jié)腸肥大細(xì)胞數(shù)量增加和晚期糖基化終末產(chǎn)物特異性受體（advanced glycation end product-specific receptor，AGER）的表達(dá)有關(guān)；該現(xiàn)象可被抗糖化藥物阻斷，這表明阻斷糖化過程可能會減輕對FODMAP敏感的IBS患者腹痛癥狀。該研究闡述了低FODMAP飲食減輕IBS腹痛癥狀的可能機(jī)制，同時(shí)為IBS的治療提供新的靶點(diǎn)和方向。然而，低FODMAP飲食存在導(dǎo)致營養(yǎng)不良及腸道菌群紊亂等潛在風(fēng)險(xiǎn)，該干預(yù)措施在國人中的安全性及有效性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 藥物治療

一項(xiàng)關(guān)于IBS治療方式的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示：治療IBS-C的常用非處方藥物為纖維素和聚乙二醇，常用處方藥為利那洛肽或魯比前列酮；治療IBS-D的常用非處方藥物為洛哌丁胺和纖維素，常用處方藥為阿洛司瓊和利福昔明[15]。

3.2.1 利那洛肽 利那洛肽是一種選擇性鳥苷酸環(huán)化酶C（GC-C）激動(dòng)劑。利那洛肽可與小腸上皮管腔表面的GC-C受體結(jié)合，GC-C受體活化可使細(xì)胞內(nèi)外環(huán)鳥苷酸（cGMP）濃度升高。cGMP參與多種生理過程，包括腸道液體平衡的調(diào)節(jié)和腸道傳入神經(jīng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)，這可能與其鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[16]。

3.2.2 魯比前列酮 魯比前列酮可選擇性活化位于胃腸道上皮尖端管腔細(xì)胞膜上的2型氯離子通道（CIC-2），增加腸液的分泌和腸道的運(yùn)動(dòng)性，從而緩解便秘癥狀。近期的一項(xiàng)meta分析表明：對于IBS-C而言，魯比前列酮的效果優(yōu)于安慰劑[17]。

3.2.3 阿洛司瓊 阿洛司瓊為5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑，可抑制非選擇性陽離子通道的活化，抑制蠕動(dòng)和減慢結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，從而增加腸道水分的重吸收使糞便成型。對于IBS-D患者而言，阻斷5-HT3受體可減輕疼痛、腹部不適、腹瀉等癥狀。阿洛司瓊治療女性腹瀉型腸易激綜合征的近期及遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于安慰劑。國外一項(xiàng)涉及192例重度IBS-D女性患者的臨床研究表明：阿洛司瓊可顯著改善IBS患者腹痛、排便急迫、大便失禁等癥狀，且具有良好的耐受性，因此可用于對其他治療反應(yīng)不佳的嚴(yán)重IBS-D女性患者[18]。

3.2.4 利福昔明 利福昔明是一種廣譜腸道抗生素，口服時(shí)不被腸道吸收。一項(xiàng)納入78例中國IBS-D患者的研究顯示：利福昔明治療2周可明顯改善IBS-D患者的胃腸道癥狀及生活質(zhì)量，且療效持續(xù)至少10周[19]。然而，成功根除小腸細(xì)菌過度生長并不能解釋其療效，因此，利福昔明的作用機(jī)制尚需進(jìn)一步探索。

3.2.5 Tenapanor Tenapanor是腸道鈉 /氫交換體3（NHE3）的抑制劑，腸道NHE3通過腸道鈉離子和細(xì)胞內(nèi)氫離子的交換維持腸道水鹽平衡。抑制胃腸道NHE3地轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致腸道內(nèi)鈉離子增加，從而增加腸道的液體，減輕便秘癥狀。近期一項(xiàng)關(guān)于Tenapanor藥物治療IBS-C的安慰劑對照三期臨床試驗(yàn)表明 Tenapanor 50 mg，2 次 /d，可改善 IBS-C癥狀并具有良好的耐受性，這為IBS-C的治療提供了新的選擇[20]。

3.2.6 益生菌 有meta分析表明益生菌可減輕IBS患者腹痛癥狀、減少嚴(yán)重程度得分，與安慰劑相比，益生菌對IBS患者是有益的[21]。然而，2019亞洲腸易激綜合征共識第2版聲明益生菌治療IBS的有效性尚未完全評估，其中提到一些meta分析提供了益生菌對IBS治療有益的證據(jù)，但并非所有益生菌都有顯著的作用，因此何種益生菌或益生菌組合是最有益的尚不清楚[16]。有研究表明丁酸梭菌能有效改善IBS-D癥狀，尤其是改善排便習(xí)慣和提高生活質(zhì)量[22]。

3.2.7 薄荷油 薄荷油是由薄荷的新鮮莖葉加工提取的揮發(fā)油，主要活性成分是左旋薄荷醇，具有解痙、抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用[23]。一項(xiàng)關(guān)于薄荷油治療IBS的有效性及安全性的研究表明：不論是小腸釋放的薄荷油還是結(jié)腸釋放的薄荷油均未達(dá)到美國食品藥品管理局指南規(guī)定的腹痛減輕的主要終點(diǎn)，小腸釋放的薄荷油可達(dá)到改善IBS嚴(yán)重程度評分、腹痛及腹部不適的次要終點(diǎn)，因此也可能作為改善IBS癥狀的一種治療手段[24]。

3.3 心理治療

一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)一些心理治療方法對IBS有效[25]。這些治療方法包括應(yīng)急管理、小組認(rèn)知行為治療、通過電話進(jìn)行的認(rèn)知行為治療、壓力管理、動(dòng)態(tài)心理治療、自我管理或最小接觸的認(rèn)知行為治療、面對面認(rèn)知行為治療、腸道定向的催眠療法和面對面的多元心理治療。然而，沒有一種單一的治療優(yōu)于另一種治療，且所有納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)都存在高風(fēng)險(xiǎn)的偏倚，以及可能的發(fā)表偏倚，這就意味著其療效可能被高估了。因此，心理治療是否有效需要進(jìn)一步研究。

3.4 糞菌移植

糞菌移植是將健康人糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道內(nèi)，重建新的菌群，以達(dá)到治療的目的。一項(xiàng)關(guān)于糞菌移植治療IBS的研究表明：糞菌移植是治療IBS的有效措施，無論IBS的亞型如何，它都能改善患者癥狀和生活質(zhì)量。大約一半的患者在腹部癥狀、疲勞和生活質(zhì)量方面有顯著的臨床改善[26]。

4 結(jié)語

腸易激綜合征是一種常見的功能性胃腸病。目前關(guān)于IBS的治療方式多樣，包括飲食治療、藥物治療、心理治療、糞菌移植、針灸治療及多種方式結(jié)合的綜合治療。然而這些治療方式多為對癥治療，隨著藥物停用，癥狀會有不同程度的反復(fù)，這也降低了患者治療的依從性。因此，需要一種治療周期短、效果穩(wěn)定且持久、花費(fèi)低的理想方法。這需要進(jìn)一步探索IBS的可能發(fā)病機(jī)制，目前腦腸軸理論得到廣泛認(rèn)可，然而究竟誰是因、誰是果不得而知。既然中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道之間可能存在復(fù)雜的調(diào)節(jié)，那么腹壁肌肉及筋膜組織與胃腸道之間是不是也存在某種關(guān)系？扳機(jī)點(diǎn)手冊一書詳細(xì)闡述了腹壁肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的存在及其可能引起的胃腸道癥狀，這為IBS的研究提供了新思路[27]。