王巨鵬（天津市西青醫(yī)院骨二科，天津 300380）

作為跗骨部位體積最大的一塊骨骼，跟骨的骨質(zhì)穩(wěn)定性直接關(guān)系到人體行走能力，此部位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折會(huì)誘發(fā)不同程度的中央關(guān)節(jié)面塌陷、足跟長(zhǎng)度改變［1］。鑒于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有較嚴(yán)格的手術(shù)禁忌證，且手術(shù)等侵入性治療多存在金屬植入物刺激、骨折復(fù)位丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床傾向于結(jié)合輔助手段為患者軟組織、關(guān)節(jié)的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。外固定支架具有廣泛的適應(yīng)證，其能夠應(yīng)用于伴隨軟組織損傷、合并基礎(chǔ)性疾病等多種跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療當(dāng)中，利用合理牽引調(diào)節(jié)軟組織回縮張力，維持骨折端的徑向高度［2］。目前臨床常用的釘棒系統(tǒng)外固定支架、Ilizarov環(huán)形外固定支架以及內(nèi)外固定支架結(jié)合分別針對(duì)不同的骨折性質(zhì)、復(fù)位難度及愈合要求，全面分析以上外固定支架在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的作用可為臨床治療技術(shù)的提升提供支持。

1 主要外固定支架類型

1.1 Ilizarov環(huán)形外固定支架 Ilizarov環(huán)形外固定支架的形成基于Ilizarov所提出的骨搬運(yùn)技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)主張合理應(yīng)用截骨端張力與應(yīng)力的動(dòng)態(tài)平衡，刺激患側(cè)細(xì)胞組織生長(zhǎng)速率加快，促進(jìn)高飽和度的生物合成，并借助骨折端間隙的彈性微動(dòng)來(lái)誘導(dǎo)骨小梁形成及骨化；基于這一項(xiàng)技術(shù)而研發(fā)的Ilizarov環(huán)形外固定支架可利用牽張力促進(jìn)跟骨穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)重建，同時(shí)在影像學(xué)圖像協(xié)助下對(duì)距骨間隙施以微調(diào)促使局部形成瘢痕組織，作為跟骨重建的關(guān)節(jié)間隙支撐性組織，防止外力撞擊破壞新生骨質(zhì)［3］。Ilizarov環(huán)形外固定支架適用于無(wú)法進(jìn)行切開手術(shù)治療或骨膜出現(xiàn)重度損傷的骨折治療，高能量的垂直性暴力損傷穿透距骨作用于跟骨實(shí)質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致跟骨載距朝內(nèi)側(cè)偏移，而Ilizarov環(huán)形外固定支架能夠?qū)ζ乒钦蹓K予以固定，此類外固定支架可結(jié)合影像學(xué)技術(shù)加以引導(dǎo)，從而合理調(diào)整支架固定位置，對(duì)受損骨膜施以保護(hù)的同時(shí)維持正常的血流供應(yīng)；在利用Ilizarov環(huán)形外固定支架糾正偏移骨折塊的同時(shí)配合影像學(xué)檢查，可提高進(jìn)針角度的精準(zhǔn)度，通過(guò)持續(xù)性調(diào)整穿針角度來(lái)對(duì)骨折端施以牽引力，從而合理維持骨折端張力，并在保證低軟組織損傷性的前提下刺激骨折端周圍組織再生，順應(yīng)人體生物力學(xué)促進(jìn)骨折恢復(fù)。

有學(xué)者對(duì)環(huán)形外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折治療的效果進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)［4］，環(huán)形外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療在安全性、出血風(fēng)險(xiǎn)控制效果上優(yōu)勢(shì)較顯著，環(huán)形外固定無(wú)需切開患者跟骨周圍肌膚植入內(nèi)固定器具，這對(duì)于減輕操作創(chuàng)傷性有重要意義，有利于患者恢復(fù)期內(nèi)不易受到皮膚傷口愈合影響。據(jù)Ilizarov環(huán)形外固定支架相關(guān)研究結(jié)果顯示［5］，與單臂外固定相比，采用Ilizarov環(huán)形外固定支架固定較能夠減輕異物刺激所引發(fā)的血管、神經(jīng)損傷，其能夠于三維平面上重建骨骼解剖結(jié)構(gòu)，利用高負(fù)荷、矯形承受力的核心結(jié)構(gòu)提高骨折端生物力學(xué)穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。

部分跟骨內(nèi)翻畸形的產(chǎn)生與先天性足神經(jīng)肌肉發(fā)育異常有關(guān)，而Ilizarov環(huán)形外固定支架對(duì)畸形骨組織及痙攣軟組織的牽拉作用可起到生物學(xué)足部結(jié)構(gòu)重塑作用，肌肉攣縮癥狀的改善為患者后續(xù)長(zhǎng)期石膏固定中肌肉張力的維持提供了幫助。此外，足畸形矯正期間應(yīng)用Ilizarov環(huán)形外固定支架可通過(guò)牽拉踝關(guān)節(jié)面來(lái)減輕關(guān)節(jié)骨對(duì)軟骨面的壓迫，從而最大限度保留正常踝關(guān)節(jié)軟骨功能，維持恢復(fù)期距骨、跟骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性［6］。以上優(yōu)勢(shì)雖對(duì)于扭轉(zhuǎn)跟骨畸形、維持關(guān)節(jié)張力-應(yīng)力平衡有顯著作用，但此項(xiàng)外固定技術(shù)仍難以替代軟組織修復(fù)治療，想要長(zhǎng)久維持肌力平衡，應(yīng)聯(lián)合矯形術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練等實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效矯正維持效果。

在計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展輔助下，Ilizarov外固定原理被沿用至多項(xiàng)外固定技術(shù)中，其中Taylor外固定支架是基于這一原理發(fā)展而成的6軸模式固定技術(shù)，微創(chuàng)性較強(qiáng)，成角、錯(cuò)位、旋轉(zhuǎn)矯正精準(zhǔn)度較高；由于這一類支架對(duì)后根部U形環(huán)進(jìn)行了加厚處理，因此，患者采用Taylor外固定支架治療期間下床康復(fù)鍛煉負(fù)重量較大［7］。

1.2 釘棒系統(tǒng)外固定支架 與環(huán)形外固定相比，釘棒系統(tǒng)外固定支架在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位上較具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能夠保證低創(chuàng)傷性操作；環(huán)形外固定多將固定針置于跟骨后內(nèi)側(cè)，這一操作未將遠(yuǎn)、近端固定釘結(jié)構(gòu)鎖定為三角形，或增加固定釘松動(dòng)的可能性，加上距骨置釘對(duì)此部位血供的干擾，距骨或因血液供應(yīng)不足而發(fā)生組織壞死［8］。三角定位釘棒系統(tǒng)外固定支架雖能夠調(diào)控移位骨折塊對(duì)軟組織恢復(fù)的干擾、糾正骨折平臺(tái)后傾及內(nèi)翻角，但對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折患者來(lái)說(shuō)，三角固定或受到微小骨碎片影響導(dǎo)致釘固定穩(wěn)定性不佳。

單側(cè)外固定支架可彌補(bǔ)三角定位外固定支架在微小骨碎片復(fù)位方面的不足，利用伸縮功能適當(dāng)拉伸關(guān)節(jié)間隙，促使間隙產(chǎn)生的負(fù)壓聚攏碎骨塊，后使用克氏針撬撥關(guān)節(jié)面內(nèi)移位碎骨塊，提高骨折復(fù)位精準(zhǔn)度，同時(shí)無(wú)需剝離患處骨膜，維持骨折端正常血運(yùn)［9］。足部關(guān)節(jié)面內(nèi)骨折往往伴隨著關(guān)節(jié)囊或鄰近韌帶的撕裂性損傷，暴力沖擊經(jīng)關(guān)節(jié)彎曲力矩雖能夠被周圍附著韌帶緩沖掉一部分沖力，但關(guān)節(jié)周圍軟組織仍可能受到軸向負(fù)荷影響。微型外固定支架相關(guān)治療能夠考慮到足部軟組織較薄弱這一特點(diǎn)，置入支架時(shí)無(wú)需顯露骨折端或剝離骨膜，在保證低創(chuàng)性的情況下維持骨折端正常血運(yùn)，且此類外固定支架的可調(diào)整性較強(qiáng)，術(shù)后臨床可根據(jù)骨折復(fù)位情況予以微調(diào)［10］。以上外固定支架雖在維持血運(yùn)方面作用顯著，但其中微型外固定架的微型結(jié)構(gòu)也決定了其長(zhǎng)期應(yīng)用或出現(xiàn)固定針處感染的情況，臨床應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者針道免疫、感染狀態(tài)以保證良好的預(yù)后質(zhì)量。經(jīng)皮撬撥復(fù)位外支架固定治療跟骨骨折相關(guān)研究結(jié)果顯示［11］，100例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者經(jīng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位外固定治療的效果可觀，骨折愈合率較高；研究中指出，距骨、跟骨結(jié)節(jié)固定最好選擇3.5 mm的克氏針，以免針體折彎影響療效；而針對(duì)骨折塊分離部位的固定針可選取多枚2 mm克氏針以提高精準(zhǔn)度。此外，在透視引導(dǎo)下施以單側(cè)微創(chuàng)外固定治療較能夠避免置釘操作損傷跟骨附近神經(jīng)，同時(shí)確保跟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位平整。

1.3 內(nèi)外固定支架結(jié)合 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有限內(nèi)固定治療已逐漸成為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常用手段，在有限內(nèi)固定經(jīng)小切口對(duì)距骨下關(guān)節(jié)面骨折進(jìn)行復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度的基礎(chǔ)上應(yīng)用外固定治療，可弱化單行手術(shù)治療的時(shí)間限制，利用高生物力學(xué)穩(wěn)定性器具為骨折端附近軟組織的恢復(fù)創(chuàng)造充足的空間。有學(xué)者就跗骨竇微創(chuàng)切口聯(lián)合外固定架對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者治療效果的影響進(jìn)行研究后指出［12］，單行“L”形切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療的患者在跟骨骨B?hler角、Gissane角改善情況上與聯(lián)合外固定架治療的患者相比較差，出現(xiàn)這一結(jié)果的原因或與單行內(nèi)固定治療所產(chǎn)生的并發(fā)癥有關(guān)；于跗骨竇作微創(chuàng)切口雖有利于術(shù)者直視距下關(guān)節(jié)變形情況，但聯(lián)合外固定架較能夠促進(jìn)骨折關(guān)節(jié)張力恢復(fù)，降低恢復(fù)期間因復(fù)位不良而繼發(fā)組織感染的可能性。

外固定架的應(yīng)用，為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供了支持，據(jù)外固定架輔助微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療移位跟骨骨折的相關(guān)研究報(bào)告結(jié)果顯示［13］，采取聯(lián)合治療的患者術(shù)后跟骨高度、寬度、跟踞關(guān)節(jié)等踝部解剖關(guān)系均恢復(fù)良好。分別于脛骨中下部前側(cè)、跟骨后緣及后側(cè)置入外固定螺釘，將載距突傳統(tǒng)橫向內(nèi)固定切口轉(zhuǎn)為縱向切口，加以外踝前外側(cè)鋼板固定，能夠?qū)菈K施以牽引力實(shí)現(xiàn)多向矯正，全面提高跟骨復(fù)位效率，這對(duì)于維持骨折端術(shù)后血運(yùn)、降低患側(cè)肌膚感染率均具有積極意義。

除了促進(jìn)復(fù)位以外，內(nèi)固定聯(lián)合外固定還能夠最大程度發(fā)揮跟骨結(jié)構(gòu)特殊優(yōu)勢(shì)，基于韌帶附著區(qū)域不易損傷的特性來(lái)加快骨折塊穩(wěn)定性恢復(fù)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折往往伴隨著距腓、三角韌帶組織結(jié)構(gòu)損傷，跟骨載距附近區(qū)域分布大量韌帶、關(guān)節(jié)囊組織。切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療能夠綜合以上2種療法對(duì)跟骨骨折骨骼、軟組織損傷修復(fù)的作用，首先利用切開復(fù)位內(nèi)固定治療恢復(fù)跟骨結(jié)構(gòu)，同時(shí)修復(fù)軟組織受損所致包膜緊張性潛在傷口，接著利用靈活性較強(qiáng)的外固定治療進(jìn)一步調(diào)節(jié)骨折端牽引力。有學(xué)者將脫位型三踝骨折患者外固定置釘位置由距骨前側(cè)換為跟骨內(nèi)側(cè)前突+跟骨后結(jié)節(jié)，同時(shí)結(jié)合內(nèi)固定復(fù)位治療，經(jīng)此聯(lián)合治療的患者M(jìn)aryland評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到91.30%［14］。跟骨內(nèi)側(cè)前突+跟骨后結(jié)節(jié)置釘可彌補(bǔ)單純后側(cè)置釘在維持力學(xué)穩(wěn)定性上的不足，借助載距突穩(wěn)定性優(yōu)勢(shì)促使跟骨骨折塊復(fù)位期間仍能夠與距骨保持正常關(guān)系，加上內(nèi)固定消除骨折端內(nèi)部病變因素、利用內(nèi)置鋼板將碎骨片固定在內(nèi)側(cè)載距突區(qū)域內(nèi)，跟骨關(guān)節(jié)面愈合效率得以提高。

2 外固定支架技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與不足

外固定支架對(duì)骨折端關(guān)節(jié)張力、應(yīng)力的調(diào)控作用促使移位骨組織、痙攣肌肉組織均獲得合理的畸形矯正及生物學(xué)重塑，這一項(xiàng)技術(shù)能夠彌補(bǔ)二期骨折端處理在感染防控上的不足，避免復(fù)位操作破壞肉芽組織構(gòu)成的松質(zhì)骨抑菌屏障，同時(shí)減輕固定治療對(duì)軟組織、骨折端血運(yùn)的損傷［15］。外固定中使用的克氏針可對(duì)跟骨內(nèi)移位、畸形骨骼施加牽引力，促進(jìn)骨折塊復(fù)位的同時(shí)配合外固定撬撥復(fù)位刺激周圍骨膜及筋膜生長(zhǎng)，進(jìn)而加速骨折部位組織愈合。

實(shí)施外固定支架輔助治療的同時(shí)，仍需關(guān)注到外固定支架對(duì)患者下床活動(dòng)情況的影響。外固定支架具有一定的重量，而盡早下床開展康復(fù)訓(xùn)練有助于刺激骨折端組織愈合，這一特征決定了外固定支架輔助治療對(duì)后期康復(fù)護(hù)理的要求較高。由于克氏針置入屬于侵入性操作，部分針道存在滲液、淺表處感染的可能性，因此臨床應(yīng)充分考慮患者免疫功能是否發(fā)育完善，同時(shí)加強(qiáng)感染防控。

總之，外固定支架在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)治療中發(fā)揮了顯著的輔助作用，此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用涉及到護(hù)理、感染防控等方面，臨床在采用此項(xiàng)技術(shù)時(shí)需嚴(yán)格把控各相關(guān)因素對(duì)外固定支架使用效果的影響，并根據(jù)具體的骨折性質(zhì)、類型合理選擇外固定支架。