梁晨笛 秦綱

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西 太原 030001)

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》中指出，中國冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)現(xiàn)患人數(shù)約1 139萬，每年因冠心病死亡所占比重仍處于增高趨勢[1]。冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可開通病變冠狀動(dòng)脈，維持正常的血液供應(yīng)，已成為冠心病血運(yùn)重建的重要方法之一。自1958年Sones等[2]首次經(jīng)肱動(dòng)脈入路完成了首例選擇性CAG，再到2017年Kiemeneij[3]提出的經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行CAG和PCI是安全有效的，CAG和PCI穿刺部位的選取不斷發(fā)展變化，同時(shí)涌現(xiàn)了大量研究比較不同入路的優(yōu)劣性?，F(xiàn)依照時(shí)間先后順序?qū)δ壳笆褂玫拇┐滩课贿M(jìn)行簡要綜述。

1 肱動(dòng)脈

Sones等[2]于1958年經(jīng)肱動(dòng)脈入路進(jìn)行了首例選擇性CAG，代表著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)進(jìn)入了新時(shí)代。作為腋動(dòng)脈的直接延續(xù)，肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)沿著肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝相伴走行下行于肘窩，肱動(dòng)脈位置表淺，表面有皮膚、淺筋膜和深筋膜覆蓋，全程可觸及其搏動(dòng)，加之其管徑較粗，容易穿刺成功，因此在CAG及PCI中得到了使用。但由于肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)走行于腋窩及肘窩之間的肱內(nèi)側(cè)骨筋膜室中，易誤穿正中神經(jīng)，且不易壓迫止血[4]，該部位出血的后果可能導(dǎo)致正中神經(jīng)缺血損傷，形成血腫壓迫神經(jīng)，以及導(dǎo)致骨-筋膜室綜合征和前臂缺血等并發(fā)癥。由于該入路有較嚴(yán)重的血管和神經(jīng)并發(fā)癥，很快被股動(dòng)脈入路和橈動(dòng)脈入路所代替。然而當(dāng)橈動(dòng)脈難以捫及或存在嚴(yán)重的周圍血管疾病致使股動(dòng)脈難以進(jìn)入時(shí)，經(jīng)肱動(dòng)脈入路則成為最后的補(bǔ)救通路。

為了探究肱動(dòng)脈入路作為替代入路的可行性和安全性，章明等[5]對(duì)橈動(dòng)脈穿刺失敗后的153例患者進(jìn)行了研究，其中58例患者經(jīng)肱動(dòng)脈入路和83例患者經(jīng)股動(dòng)脈入路進(jìn)行PCI治療。結(jié)果顯示，兩組之間的手術(shù)成功率未見明顯差異(95.20% vs 91.30%，P>0.05)，但肱動(dòng)脈入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低(5.17% vs 10.84%，P<0.05)，住院時(shí)間明顯縮短[(2.52±1.09)d vs (4.74±1.25)d，P<0.05]。同時(shí)郝永等[6]也得到了類似的結(jié)果。因此，經(jīng)肱動(dòng)脈入路似乎是一個(gè)很好的替代方案。但應(yīng)注意的是，經(jīng)肱動(dòng)脈入路應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行操作，否則將會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 股動(dòng)脈

作為髂外動(dòng)脈的直接延續(xù)，股動(dòng)脈起始位置表淺，血管直徑較粗，在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方可捫及其搏動(dòng)，具有較高的穿刺成功率，是臨床上進(jìn)行介入治療的常用部位。自1967年Judkins[7]構(gòu)建了特殊類型的導(dǎo)管并成功經(jīng)股動(dòng)脈行CAG以來，股動(dòng)脈入路成為CAG和PCI的經(jīng)典通路，受到了廣大術(shù)者的喜愛。

由于股動(dòng)脈位置較深，動(dòng)脈血流速度較快，加之按壓手法不到位以及抗血小板和抗凝治療等因素的影響，腹股溝血腫(15.5%)、出血(1.5%)、動(dòng)靜脈瘺(1.0%)和假性動(dòng)脈瘤(0.7%)是經(jīng)股動(dòng)脈入路常見的血管并發(fā)癥[8]。一項(xiàng)來自梅奧診所的研究[9]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的股動(dòng)脈出血并發(fā)癥與住院時(shí)間延長和輸血需求增加有關(guān)，可增加患者的死亡率(HR=9.96，95%CI6.94～14.30，P<0.001)。通過使用超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈穿刺[10]，避免使用較大尺寸的動(dòng)脈鞘(≥7 F鞘管)[9]，使用21號(hào)微穿刺針[11]，控制高血壓，常規(guī)透視引導(dǎo)以及預(yù)先股動(dòng)脈造影[12]等措施可減少血管并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于股動(dòng)脈手工壓迫止血和股動(dòng)脈閉合裝置止血的優(yōu)劣性目前尚存在爭議。李小波等[13]發(fā)現(xiàn)使用Angio-Seal血管閉合裝置可提高患者舒適度，但不會(huì)降低血管并發(fā)癥的發(fā)生，反而會(huì)增加皮下瘀斑的風(fēng)險(xiǎn)(10.4% vs 25.0%，P<0.05)。Prouse等[14]發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈閉合裝置可使大出血風(fēng)險(xiǎn)降低1.1%。董麗紅等[15]認(rèn)為Angio-Seal血管裝置聯(lián)合短時(shí)加壓包扎，可減少患者制動(dòng)和止血時(shí)間，降低術(shù)后血管并發(fā)癥。

當(dāng)存在以下情況可能會(huì)限制股動(dòng)脈的使用并轉(zhuǎn)至其他血管通路，例如穿刺側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)消失、既往動(dòng)脈支架植入、動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈極度狹窄或扭曲、夾層、瘤內(nèi)血栓、高度抗凝和抗血小板治療等，都需在PCI前進(jìn)行充分考慮，從而選擇最終的入路。

盡管經(jīng)股動(dòng)脈入路存在以上限制，但由于其血管直徑較大的優(yōu)勢，使用例如血流動(dòng)力學(xué)支持裝置(如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管)、經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈假體植入等大口徑的裝置，都會(huì)優(yōu)先選擇股動(dòng)脈入路[10]。

3 橈動(dòng)脈

自Campeau[16]于1989年首次經(jīng)橈動(dòng)脈入路行CAG以來，由于橈動(dòng)脈入路具有其獨(dú)特的優(yōu)越性，很快成為CAG和PCI的首選路徑，并且在2019年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中，對(duì)優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈入路行介入治療給出了Ⅰa級(jí)推薦[17]。

作為肱動(dòng)脈的主要分支之一，橈動(dòng)脈在前臂遠(yuǎn)端位于肱橈肌的尺側(cè)緣，其位置表淺，非常容易穿刺和壓迫止血，周圍也無主要靜脈和神經(jīng)走行，最大限度地降低了血管和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。手掌由橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈雙重供血，建議在橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)行Allen試驗(yàn)，以評(píng)估橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間是否有充足的側(cè)支循環(huán)，避免橈動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的手掌血液供應(yīng)不足的問題。但在一項(xiàng)國際經(jīng)橈動(dòng)脈實(shí)踐調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有23.4%～30.8%的操作者在手術(shù)前根本不評(píng)估雙手循環(huán)[18]。由于在橈動(dòng)脈閉塞的情況下Allen試驗(yàn)并未預(yù)測出手部缺血，在Allen試驗(yàn)正常的情況下也出現(xiàn)過手部缺血的病例，是否應(yīng)在橈動(dòng)脈穿刺前評(píng)估手部循環(huán)仍需進(jìn)一步探討[18]。

已證實(shí)，與股動(dòng)脈入路相比，橈動(dòng)脈入路不但可減少大出血，降低血管并發(fā)癥以及主要心血管不良事件的發(fā)生[19]，而且可促使患者早期活動(dòng)，減少住院時(shí)間，降低成本損耗，提升患者的舒適度和滿意度[20]。Dworeck等[21]分析來自SWEDEHEART注冊(cè)中心的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈入路行直接PCI可減少30 d內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.70，95%CI0.55～0.88，P<0.025)，并與較低的出血風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.45，95%CI0.25～0.79，P<0.006)和心源性休克(HR=0.41，95%CI0.24～0.73，P<0.002)密切相關(guān)。Ng等[22]根據(jù)傾向評(píng)分納入14 614例患者(橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈組各7 307例)用以探究PCI期間動(dòng)脈通路的選擇對(duì)長期心臟結(jié)局的影響。結(jié)果表明，與股動(dòng)脈入路相比，橈動(dòng)脈入路與術(shù)后3年內(nèi)全因死亡率下降密切相關(guān)(HR=0.70，95%CI0.63～0.78，P<0.001)，也要降低術(shù)后主要心血管不良事件(HR=0.78，95%CI0.73～0.83，P<0.001)、心肌梗死(HR=0.78，95%CI0.70～0.87，P<0.001)以及非計(jì)劃血運(yùn)重建(HR=0.76，95%CI0.68～0.85，P<0.001)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于操作設(shè)備的更新、手術(shù)器械的小型化以及經(jīng)驗(yàn)的逐步積累，經(jīng)橈動(dòng)脈入路的適應(yīng)證已擴(kuò)大到例如急性心肌梗死直接PCI、慢性完全閉塞、分叉病變以及無保護(hù)的左主干等復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變。

但是經(jīng)橈動(dòng)脈入路也存在局限性，首先痙攣、閉塞和血腫等是經(jīng)橈動(dòng)脈入路常見的血管并發(fā)癥[23]；其次由于橈動(dòng)脈細(xì)小、易痙攣以及上肢動(dòng)脈解剖變異等因素的影響，橈動(dòng)脈入路穿刺和插管成功率比股動(dòng)脈入徑低，往往需轉(zhuǎn)向其他血管通路，且擁有比股動(dòng)脈入路更長的學(xué)習(xí)曲線與手術(shù)時(shí)間，致使操作者輻射暴露量增加。Tarighatnia等[24]分析了252個(gè)PCI數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈介入部位的輻射暴露水平明顯高于股動(dòng)脈介入部位[(47.5±26.5)μSv vs (40.5±20.2)μSv，P<0.02]，因此當(dāng)進(jìn)行橈動(dòng)脈入路時(shí)應(yīng)采取更嚴(yán)格的預(yù)防措施，降低操作者的暴露量。

4 尺動(dòng)脈

作為肱動(dòng)脈的另一條主要分支，Terashima等[25]于2001年首次經(jīng)尺動(dòng)脈入路行CAG并取得成功，認(rèn)為經(jīng)尺動(dòng)脈入路可能是另一種安全的技術(shù)。與橈動(dòng)脈相比，橈、尺動(dòng)脈平均直徑相似[(2.47±0.35)mm vs (2.44 ±0.39)mm，P=0.58]，但尺動(dòng)脈位置較深[(5.96±2.13)mm vs (6.73±2.30)mm，P=0.01][26]，缺少可用于壓迫的骨性結(jié)構(gòu)，不易壓迫止血[27]，且周圍與尺神經(jīng)和尺靜脈毗鄰，在操作時(shí)易誤穿神經(jīng)和靜脈，形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺以及血腫壓迫引起神經(jīng)損傷等[25，27]。由于尺動(dòng)脈解剖變異率更小，且具有更少的α腎上腺素能受體[28]，這意味著在對(duì)尺動(dòng)脈進(jìn)行操作時(shí)不容易發(fā)生痙攣。

為了進(jìn)一步探討尺動(dòng)脈入路的安全性，Gokhroo等[28]納入2 525例患者通過尺動(dòng)脈入路行CAG或PCI。結(jié)果顯示，2 525例患者中有2 495例(98.8%)成功插管，2 414例完成了手術(shù)，40例(1.6%)出現(xiàn)局部出血，33例(1.3%)出現(xiàn)尺動(dòng)脈搏動(dòng)消失，所有患者均未出現(xiàn)壞疽、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺或術(shù)后神經(jīng)功能受損。Fernandez等[29]進(jìn)行的一項(xiàng)meta分析顯示，分別經(jīng)橈動(dòng)脈插管與尺動(dòng)脈插管的患者，兩組之間主要心血管不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率相似，兩組之間的穿刺時(shí)間和透視時(shí)間也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但應(yīng)注意的是，經(jīng)尺動(dòng)脈入路具有較長的學(xué)習(xí)曲線，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不豐富的術(shù)者在進(jìn)行>50個(gè)尺動(dòng)脈插管后，才能具有較高的插管成功率。這意味著經(jīng)尺動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈插管是橈動(dòng)脈入路安全有效的替代方案，隨著經(jīng)驗(yàn)的提高，尺動(dòng)脈入路才會(huì)得到更廣泛的運(yùn)用[29]。

5 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈

經(jīng)橈動(dòng)脈入路目前已成為CAG及PCI的首選入徑，在臨床中已得到廣泛使用，但經(jīng)橈動(dòng)脈入路也存在局限性，其中橈動(dòng)脈閉塞是一種常見的并發(fā)癥，Sadaka等[30]對(duì)164例經(jīng)橈動(dòng)脈入路行PCI的患者通過多普勒超聲對(duì)橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，24 h內(nèi)有54例患者(32.9%)出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，在6個(gè)月后的隨訪中有49例患者(29.9%)檢測到橈動(dòng)脈閉塞。一旦橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞，該血管未來將不能在CAG、PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和血液透析造瘺中使用。經(jīng)鼻煙窩遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行CAG及PCI是由Kiemeneij[3]于2017年首次嘗試，可減少止血時(shí)間和降低橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率。Wretowski等[31]在2019年證實(shí)了極遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行PCI的可行性，也就是國內(nèi)俗稱的“合谷穴”[32]。

解剖鼻煙窩是拇指充分伸直時(shí)形成的一尖向拇指的三角形凹陷，合谷穴則是位于拇長伸肌腱和第二掌骨之間夾角的頂點(diǎn)，這兩個(gè)區(qū)域橈動(dòng)脈位置表淺，可捫及搏動(dòng)[33]。由于這兩個(gè)區(qū)域骨性結(jié)構(gòu)較多，周圍被軟組織所包圍，很容易壓迫止血，出血和血腫的發(fā)生并不常見[32-33]。橈動(dòng)脈在鼻煙窩水平附近分出掌淺支與尺動(dòng)脈終端形成掌淺弓，終端在鼻煙窩遠(yuǎn)端與尺動(dòng)脈的掌深支形成掌深弓，兩弓之間存在豐富的側(cè)支吻合，即使遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞，也可維持順行血流，確保手部的血液供應(yīng)[33]。Liang等[34]納入14篇研究進(jìn)行meta分析后發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)橈動(dòng)脈通路相比，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的閉塞率顯著降低(OR=0.39，95%CI0.23～0.66，P<0.001)，擁有更短的止血時(shí)間 (WMD=-66.62 min，95%CI-76.68～-56.56，P<0.001)，兩組之間發(fā)生血腫和橈動(dòng)脈痙攣的風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外從該部位進(jìn)行操作，也避免了術(shù)后患者腕部活動(dòng)受限的情況，這對(duì)于患者也是極為舒適的。

遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路也存在局限性：首先，鼻煙窩遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈血管直徑常小于腕部的橈動(dòng)脈直徑，其比值為0.8～0.9[35]，而女性的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑遠(yuǎn)小于男性，這意味著成功進(jìn)行遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺和/或插管更具有挑戰(zhàn)性，需更長的學(xué)習(xí)曲線。曹俊雄等[36]進(jìn)行的一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈或傳統(tǒng)橈動(dòng)脈入路行CAG，兩組的穿刺成功率分別為85%和100%。Roh等[37]發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過200例嘗試后遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的成功率才能維持在94%以上。所以要勤加練習(xí)才能更好地掌握該項(xiàng)技術(shù)。另外，更小的血管直徑限制了大口徑鞘的使用，更長的穿刺時(shí)間可能會(huì)延緩冠狀動(dòng)脈的血運(yùn)重建，這在PCI中起著重要作用，在急性病例和ST段抬高型心肌梗死期間更是如此。

6 小結(jié)

隨著科技的不斷發(fā)展，行CAG和PCI操作水平的不斷提高，醫(yī)務(wù)人員為尋求一條并發(fā)癥更小以及舒適度更高的手術(shù)通路而進(jìn)行著不斷探索。相比于其他通路，經(jīng)橈動(dòng)脈入路展示了其優(yōu)越性，目前已在CAG和PCI領(lǐng)域中占據(jù)了重要地位。經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路作為一條新興的通路，已展現(xiàn)出舒適度更高、止血時(shí)間更短以及橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率更低的優(yōu)勢，很有可能在未來得到更廣泛的應(yīng)用。