黃剛 游月婷 劉曉翰 張悅 徐俊波

(成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 成都市心血管病研究所 西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院，四川 成都 610031)

此前筆者介紹了ESC-HFA共識(shí)中左心室輔助裝置(left ventricular assist device，LVAD)的植入指征、主要參數(shù)、植入者的首診處理和轉(zhuǎn)診[1]、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理[2]等內(nèi)容，現(xiàn)著重介紹LVAD植入者常見(jiàn)內(nèi)、外科合并疾病的處理及患者的自我管理[3-6]。

1 內(nèi)科疾病

1.1 血壓管理

若LVAD植入者可觸及脈搏，可用自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量收縮壓和舒張壓并計(jì)算平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)[MAP=(2×舒張壓+收縮壓)/3]。脈壓<15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)時(shí)，查體和大多數(shù)自動(dòng)血壓計(jì)常測(cè)不出血壓。約50%的LVAD植入者脈壓較低，無(wú)可觸及的搏動(dòng)性脈搏。若自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量失敗，可采用多普勒超聲按以下步驟測(cè)量：(1)用超聲探頭識(shí)別肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈；(2)手動(dòng)充氣袖帶；(3)置探頭于動(dòng)脈上方緩慢袖帶放氣；(4)聽(tīng)到脈沖聲的血壓代表MAP。血壓升高常與缺血性卒中、顱內(nèi)出血、泵血栓形成、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和室性心律失常有關(guān)。推薦LVAD植入者的MAP≤80～85 mm Hg，而MAP<60 mm Hg則會(huì)導(dǎo)致低灌注，所以最佳目標(biāo)為70～90 mm Hg[3]。

LVAD植入者合并高血壓很常見(jiàn)，以MAP衡量，降壓目標(biāo)為70～90 mm Hg。恒流式LVAD對(duì)后負(fù)荷敏感，因而血泵功能受血壓影響。降壓藥物的選擇應(yīng)兼顧心力衰竭(心衰)的治療，首選如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑可抑制血管增生，可能有利于降低LVAD植入者的消化道出血及動(dòng)靜脈畸形相關(guān)的出血事件。目前LVAD植入者中沙庫(kù)巴曲/纈沙坦顯示出較好的降壓效果，但尚缺乏其優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的證據(jù)[6]。右心衰竭植入者使用β受體阻滯劑時(shí)需注意其負(fù)性肌力作用，快速性心律失常使用β受體阻滯劑也需注意右心衰竭惡化的風(fēng)險(xiǎn)。二線(xiàn)藥物包括鈣通道阻滯劑、ɑ受體阻滯劑和硝酸鹽制劑。降低肺動(dòng)脈壓的磷酸二酯酶Ⅴ型抑制劑不應(yīng)與硝酸鹽聯(lián)合使用，以避免可危及生命的低血壓。

1.2 抗凝治療

目前的指南和立場(chǎng)聲明等均建議，根據(jù)LVAD植入者個(gè)體情況及設(shè)備類(lèi)型，使用維生素K拮抗劑和低劑量阿司匹林(Ⅰ，C)將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)水平維持于2.0～3.0(Ⅰ，C)[6]。術(shù)后抗凝治療應(yīng)以靜脈抗凝藥物[如低分子肝素(Ⅱa，C)]起始，續(xù)以維生素K拮抗劑(Ⅰ，C)，長(zhǎng)期LVAD橋接支持治療也可使用低分子肝素(Ⅰ，C)。不推薦新型口服抗凝藥物，因其在LVAD植入者中尚缺乏足夠證據(jù)(Ⅲ，B)。出現(xiàn)出血事件時(shí)需再評(píng)估抗凝抗栓治療(Ⅰ，C)。

圍手術(shù)期間推薦足量抗凝治療以預(yù)防血栓事件，常首選肝素，患者病情一旦穩(wěn)定就應(yīng)啟動(dòng)口服維生素K拮抗劑?？鼓委烮NR的目標(biāo)值為2.0～3.0，雙心室輔助裝置植入者INR上限目標(biāo)可為3.5，如INR<2.0則推薦靜脈使用肝素橋接，監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間及Xa因子抗體以調(diào)整肝素用量。常規(guī)監(jiān)測(cè)INR每周至少1次，感染期間INR波動(dòng)大，需更頻繁地監(jiān)測(cè)。肝素橋接治療和INR未達(dá)標(biāo)期間需嚴(yán)密提防泵血栓形成和其他血栓栓塞事件。

1.3 感染

感染是心衰患者最常見(jiàn)的非心血管死亡原因之一。LVAD植入者較其他心衰患者更易感染，原因包括：心衰患者常合并糖尿病和腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，易于感染；心衰反復(fù)住院致耐藥病原菌暴露定植的概率增加；長(zhǎng)期患病存在免疫老化；傳導(dǎo)線(xiàn)皮膚出口是感染源之一。同時(shí)植入LVAD的患者感染預(yù)后差，主要原因包括：一是感染癥狀體征多樣化且不典型，診斷相對(duì)困難，因而早期識(shí)別感染至關(guān)重要；二是成功治療LVAD器械相關(guān)感染的難度大。病原體可在植入的LVAD表面及部件上形成生物膜。生物膜的形成在細(xì)菌持續(xù)感染中起重要作用，它是LVAD相關(guān)感染的主要因素和毒力決定因素。可形成生物膜的典型病原體是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，相對(duì)少見(jiàn)的是假單胞菌、腸桿菌和白色念珠菌。這些病菌牢固地附著在植入物表面，產(chǎn)生一種細(xì)胞外物質(zhì)基質(zhì)(由DNA、多糖和蛋白質(zhì)組成)并包裹植入物，保護(hù)病原體免受宿主免疫系統(tǒng)和抗生素的影響，同時(shí)病原體沿植入物表面增殖、遷移、擴(kuò)散以及轉(zhuǎn)移到新的位置。這種固有的保護(hù)性行為使得根除與生物膜相關(guān)的感染變得極其困難。針對(duì)生物膜相關(guān)的LVAD感染，因其可能增加患者死亡率，所以?xún)H在心臟移植時(shí)考慮更換血泵或移除LVAD。

LVAD植入者的感染分為三類(lèi)：(1)LVAD特異性感染，感染僅發(fā)生在LVAD植入者中，并與植入的部件(如血泵、流入管道、流出管道和傳導(dǎo)系統(tǒng))及其接觸面(如泵袋、吻合口和傳導(dǎo)系統(tǒng)隧道)直接相關(guān)。此類(lèi)感染往往難以最終確診，且因生物膜的共同參與而難以根除。(2)LVAD相關(guān)性感染，此類(lèi)感染也可發(fā)生在非LVAD植入者中，如心內(nèi)膜炎、菌血癥、縱隔炎和胸骨傷口感染。(3)非LVAD相關(guān)性感染，此類(lèi)感染與LVAD無(wú)直接關(guān)系，可出現(xiàn)于任何重癥患者中，如肺炎、菌血癥、尿路感染和胃腸道感染。LVAD植入者中感染發(fā)生率最高為37%。非LVAD相關(guān)性感染最常見(jiàn)，主要發(fā)生于術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)，最常見(jiàn)的為肺炎(發(fā)生率10.8%)和尿路感染(發(fā)生率10.6%)；其次是LVAD特異性感染，其中傳導(dǎo)系統(tǒng)感染最為常見(jiàn)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生率為9.1%，3個(gè)月后發(fā)生率為29.3%。

LVAD植入者感染癥狀體征多樣，可從少量皮膚紅斑或不適迅速惡化到高熱或膿毒癥，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和回顧癥狀可早期發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，包括檢查傳導(dǎo)系統(tǒng)出口處和手術(shù)傷口，若見(jiàn)膿性積液，抗感染治療前務(wù)必取分泌物培養(yǎng)。檢查包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血培養(yǎng)(24 h內(nèi)采血3次，使用抗生素前至少采血1次)、胸片和彩超等，PET與PET-CT相結(jié)合有利于鑒別LVAD特異性和LVAD相關(guān)性感染。

抗感染治療前應(yīng)盡量行分泌物及血培養(yǎng)檢查。若懷疑感染，即便是淺表感染，也應(yīng)盡早啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，勿因等待培養(yǎng)結(jié)果而延遲治療。若有感染臨床體征但培養(yǎng)結(jié)果陰性，仍需啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療并根據(jù)臨床反應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估。若出現(xiàn)全身性癥狀或膿毒癥，經(jīng)驗(yàn)性抗感染靜脈用藥必須涵蓋葡萄球菌、假單胞菌和腸桿菌屬等，LVAD植入者每次入院時(shí)均需評(píng)估金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林的耐藥性。啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，要考慮當(dāng)?shù)?機(jī)構(gòu))病菌耐藥情況并根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥。用藥時(shí)應(yīng)避免與維生素K拮抗劑相互作用的藥物(如利福平)。

1.4 心衰加重

LVAD植入者出現(xiàn)的晚期心衰中有15%～20%以右心衰竭為主。對(duì)LVAD植入者心衰的評(píng)估需注意其既往病史，借助體格檢查及輔助檢查辨別左心衰竭和右心衰竭的主次。若以左心衰竭為主，常見(jiàn)的誘因和原因包括血壓控制不佳(若MAP>100 mm Hg，應(yīng)使用降壓藥物使MAP<80 mm Hg)、非甾體抗炎藥、感染、貧血、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、泵血栓形成以及泵轉(zhuǎn)速過(guò)低等。積極處理誘因并使用利尿劑和靜脈擴(kuò)張劑以改善肺淤血，若無(wú)明顯誘因可使用正性肌力藥物。同時(shí)應(yīng)咨詢(xún)LVAD中心了解患者LVAD血泵的既往史，評(píng)估設(shè)備的功能和參數(shù)設(shè)置以及報(bào)警記錄。若以右心衰竭為主則需排除如肺栓塞、心臟壓塞、重度三尖瓣關(guān)閉不全以及右心室心肌梗死等原因。

1.5 肝和腎功能異常

LVAD植入術(shù)前仔細(xì)評(píng)估肝功能對(duì)保證患者預(yù)后非常重要。LVAD植入后多數(shù)患者肝功能不會(huì)惡化，術(shù)前異常者多能改善。術(shù)后肝功能異常可能與術(shù)前患者的炎癥狀態(tài)和術(shù)后右心衰竭和靜脈淤血有關(guān)。

目前尚缺乏LVAD植入者合并腎功能異常的數(shù)據(jù)。因預(yù)后差，一般若估算腎小球?yàn)V過(guò)率<30 mL/(min·1.73 m2)以及長(zhǎng)期接受透析者，不建議接受LVAD植入作為終末治療。LVAD植入后出現(xiàn)急性腎衰竭者死亡率更高。LVAD植入者若需接受腎臟替代治療，可考慮腹膜透析以降低透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響以及血行感染的概率。

2 外科情況

2.1 麻醉

約30%的LVAD植入者需接受非心臟手術(shù)，LVAD植入者具有前負(fù)荷依賴(lài)性和后負(fù)荷敏感性的特點(diǎn)。前負(fù)荷的關(guān)鍵影響因素包括血容量、體位、手術(shù)方式(腹腔鏡與開(kāi)放式)、心律失常和右心室功能。除外緊急手術(shù)，建議LVAD植入者擇期手術(shù)前與LVAD醫(yī)療中心保持溝通。LVAD醫(yī)療中心和經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟麻醉師是重大外科手術(shù)的首選。低心臟風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)(如淺表皮膚、口腔科、小型婦科及眼部手術(shù)等)可在LVAD專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)或遠(yuǎn)程指導(dǎo)下于非LVAD醫(yī)療中心進(jìn)行。術(shù)前評(píng)估應(yīng)明確LVAD的植入類(lèi)型，評(píng)估用藥和器官功能，如凝血和肝腎功能。心臟彩超可明確流入管道位置、瓣膜功能和右心功能等。術(shù)前是否暫停抗凝治療需權(quán)衡出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。若安置了植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器須暫時(shí)關(guān)閉。手術(shù)過(guò)程中必須保證LVAD的電源供應(yīng)并監(jiān)測(cè)如搏動(dòng)指數(shù)、泵速、泵功率及泵流量等相關(guān)參數(shù)。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是金標(biāo)準(zhǔn)。可用連續(xù)動(dòng)脈血?dú)鈦?lái)監(jiān)測(cè)氧合，也可用腦血氧儀來(lái)監(jiān)測(cè)腦氧合。中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管可用于高危手術(shù)或病情不穩(wěn)定者。全身麻醉適用于需插管的外科手術(shù)。麻醉劑需選用能保持心肌收縮力和前后負(fù)荷的藥物。Trendelenburg體位(頭低腳高位)可增加靜脈回流導(dǎo)致右心室功能障礙，反Trendelenburg體位(頭高腳低位)和側(cè)臥位則可降低前負(fù)荷和左心室充盈而引起低血壓。俯臥位也可減少前負(fù)荷，導(dǎo)致LVAD流入道阻塞，因此調(diào)整手術(shù)體位宜緩慢逐步地進(jìn)行，必要時(shí)可靜脈補(bǔ)液。腹腔鏡手術(shù)中前負(fù)荷會(huì)降低，進(jìn)而血泵流量降低而出現(xiàn)低血壓。若患者病情不穩(wěn)定，就必須降低充氣壓力。應(yīng)盡量避免單肺通氣，因與其相關(guān)的缺氧和高碳酸血癥可能增加肺血管阻力而導(dǎo)致右心衰竭。

手術(shù)過(guò)程中可能遇見(jiàn)“抽吸事件”，它是在低血容量、血泵轉(zhuǎn)速過(guò)高、右心室功能障礙、肺血管阻力過(guò)高和血管麻痹等因素下，室間隔移向LVAD流入管道，導(dǎo)致難治性低血壓、低泵流量、低搏動(dòng)指數(shù)、室性心律失常和血流動(dòng)力學(xué)衰竭等，治療措施包括靜脈補(bǔ)液，使用升壓藥，降低血泵轉(zhuǎn)速，改善右心室功能等。此外，術(shù)中出血并不少見(jiàn)，多因獲得性2A型血管性血友病、持續(xù)性血流所致的動(dòng)靜脈畸形和抗凝治療等聯(lián)合所致，有40%的患者需補(bǔ)充血液制品。有30%～50%的患者術(shù)中可出現(xiàn)心律失常，它們可導(dǎo)致心衰失代償和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，此時(shí)必須排除“抽吸事件”。病情穩(wěn)定者可用胺碘酮或利多卡因保守治療，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則需轉(zhuǎn)復(fù)，若懷疑“抽吸事件”則需調(diào)整血泵轉(zhuǎn)速。若無(wú)心電監(jiān)護(hù)，心臟驟停常難以發(fā)現(xiàn)，心臟驟停常導(dǎo)致呼吸末二氧化碳分壓<20 mm Hg，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。LVAD植入者小手術(shù)后可在監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)，大手術(shù)后則需在重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)。

2.2 非心臟手術(shù)

LVAD植入者需做好如術(shù)中血壓監(jiān)測(cè)、圍手術(shù)期抗凝、手術(shù)路徑、設(shè)備故障和心腦血管事件等術(shù)后并發(fā)癥的管理，以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。擇期非心臟手術(shù)記錄術(shù)前24 h血泵參數(shù)并監(jiān)測(cè)變化，若禁食過(guò)久需靜脈補(bǔ)液。LVAD植入者最常見(jiàn)的小手術(shù)是胃腸鏡檢查以及植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器相關(guān)的手術(shù)如射頻導(dǎo)管消融等。腹部手術(shù)選擇腹腔鏡可能更安全，術(shù)前CT掃描有助于定位泵袋和傳導(dǎo)系統(tǒng)的位置。LVAD植入者術(shù)中常需有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，全身麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)建立血壓監(jiān)測(cè)，MAP應(yīng)維持在70～90 mm Hg，以保護(hù)右心室并維持足夠的前后負(fù)荷。MAP<70 mm Hg定義為低血壓，常見(jiàn)病因包括裝置內(nèi)血栓形成、“抽吸事件”和右心衰竭。一般術(shù)中很少需改變術(shù)前LVAD的參數(shù)設(shè)置。LVAD植入者圍手術(shù)期的抗凝管理需視具體情況而個(gè)體化決定，活動(dòng)性出血的管理則與非LVAD植入者無(wú)異。非心臟手術(shù)后24～48 h靜脈使用肝素抗凝直到INR達(dá)到靶目標(biāo)。

3 患者的自我管理

對(duì)LVAD植入者應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的患者教育，包括自我護(hù)理管理(處理LVAD報(bào)警、聯(lián)絡(luò)LVAD醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、傳導(dǎo)線(xiàn)及傷口的管理以及藥物和飲食的調(diào)整等)，自我護(hù)理監(jiān)測(cè)(LVAD系統(tǒng)、傳導(dǎo)線(xiàn)、傷口、血壓、心衰癥狀體征、容量狀態(tài)、感染、出血、腦卒中等并發(fā)癥以及心理狀態(tài)等)以及長(zhǎng)期自我護(hù)理(LVAD的操作、傳導(dǎo)線(xiàn)傷口的護(hù)理、消毒及手衛(wèi)生、服藥依從性、飲食營(yíng)養(yǎng)、戒煙限酒、睡眠和運(yùn)動(dòng)等)等。

3.1 傳導(dǎo)線(xiàn)

接診LVAD植入者時(shí)，非專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員需檢查電纜與控制器的連接情況，電纜的完整性，有無(wú)損壞、扭曲或扭結(jié)，是否固定在控制器和身體上，敷料是否干凈完好無(wú)損?；颊呋蛘兆o(hù)人員日常則需確保傳導(dǎo)線(xiàn)不受外部損傷，傳導(dǎo)線(xiàn)固定在腹壁上，并避免扭結(jié)或拉動(dòng)傳導(dǎo)線(xiàn)。日常應(yīng)用無(wú)菌墊(0.5%洗必泰+70%酒精處理)擦洗傳導(dǎo)線(xiàn)出口周?chē)钠つw。無(wú)感染的出口部位，密封敷料每周更換兩次，或透明敷料每周更換一次。若有感染或分泌物則需更頻繁地更換敷料。

應(yīng)使用簡(jiǎn)單的無(wú)菌墊、抗菌或含銀敷料保護(hù)傳導(dǎo)線(xiàn)出口周?chē)课缓蛡鲗?dǎo)線(xiàn)周?chē)?。同時(shí)可使用固定器確保電纜始終連接到腹壁上。需注意手衛(wèi)生，避免裝有電池和控制器的袋子跌落或拉動(dòng)，避免傳導(dǎo)線(xiàn)被拉出以預(yù)防感染。同時(shí)鼓勵(lì)植入者對(duì)傳導(dǎo)線(xiàn)出口部位傷口拍照留存，用以監(jiān)測(cè)或提防感染。

3.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)LVAD植入者有益，ESC-HFA已就LVAD植入者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練給出建議。大多數(shù)中心的患者在LVAD植入6周后開(kāi)始早期運(yùn)動(dòng)，每6周調(diào)整一次方案。

4 共識(shí)的意義

心衰目前是心血管疾病中尚未被攻克的“堡壘”，LVAD的成功研發(fā)、更新和應(yīng)用為攻克這個(gè)“堡壘”提供了一個(gè)契機(jī)。ESC-HFA發(fā)布的該共識(shí)從LVAD裝置和參數(shù)、常見(jiàn)并發(fā)癥、內(nèi)外科合并癥以及患者自我管理等方面，為各級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員了解日漸增多的LVAD植入者的醫(yī)療處置，提供了迄今為止相對(duì)全面的參考文件，有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)植入者進(jìn)行閉環(huán)式的科學(xué)處置管理，進(jìn)一步提高植入者的預(yù)期壽命。

(完)