鄭洪君 李 濤

重癥醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)突破性進(jìn)展的重要標(biāo)志之一， 伴隨著科學(xué)技術(shù)水平和相關(guān)制度的不斷進(jìn)步與完善，產(chǎn)生了重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)，逐漸發(fā)展為重癥醫(yī)學(xué)科以及現(xiàn)在的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床基地。ICU作為一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療單元，已然成為了醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)和規(guī)模化建設(shè)的重要標(biāo)志之一。在ICU的發(fā)展過程中，仍然存在著一些不可避免的問題和爭議。隨著近年來各種突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)逐漸走入大眾視野，不再是只針對急危重癥患者的救治場所。越來越多的患者家屬期望可以給予患者更好、更加全面的監(jiān)護(hù)和治療，最大程度地延長患者生命，但這對于本就緊張的ICU醫(yī)療資源來說是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，也讓一線的ICU醫(yī)療工作者面臨很大的倫理風(fēng)險(xiǎn)。ICU治療的倫理問題是一個(gè)值得關(guān)注的話題，已經(jīng)成為ICU治療規(guī)范化和良性發(fā)展亟待解決的重要問題。本文就當(dāng)前一線ICU醫(yī)生實(shí)施醫(yī)療行為的過程中主要面臨的倫理問題，從實(shí)際接觸的典型案例出發(fā)，對以下幾方面問題進(jìn)行分析和論述。

1 患者收治過程中面臨的倫理問題

ICU相較于其他科室而言存在其特殊性，主要以綜合性重癥患者救治為重點(diǎn)，獨(dú)立設(shè)置，面向全院開放，加之設(shè)備、人員的配備要求，床位較其他科室而言相對緊張，因此，根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行版)》通知完善的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(2020版)》，結(jié)合各地區(qū)、各醫(yī)院的實(shí)際情況制定相應(yīng)的收治標(biāo)準(zhǔn)，主要收治以下患者：(1)急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者；(2)存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者；(3)在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或者接近原來狀態(tài)的患者；(4)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重癥患者；(5)其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和診療的患者。對于慢性消耗性疾病、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍[1]。但是，ICU醫(yī)師在實(shí)際的工作中，很難完全按照上述標(biāo)準(zhǔn)收治患者，主要原因通過以下兩個(gè)案例進(jìn)行闡述。

1.1 病情可逆的危重癥患者

案例1：患者，男，49歲，農(nóng)民，因惡心嘔吐4天，言語不清1天至急診就診?；颊呱裰厩宄哉Z含糊，消瘦，脫水貌，急診診斷：休克、糖尿病酮癥酸中毒、離子紊亂(高鉀血癥、低鈉血癥)。由于患者病情危重，面臨猝死風(fēng)險(xiǎn)，急診醫(yī)生建議患者入住ICU治療，并請ICU醫(yī)師會診。經(jīng)ICU醫(yī)師與患者本人及家屬溝通后發(fā)現(xiàn)，患者本人對進(jìn)入ICU治療表現(xiàn)十分抗拒，并向醫(yī)生詢問自己是否已進(jìn)入病情終末期，無法治療，即將面臨死亡。家屬情緒激動，并表示患者發(fā)病前身體狀態(tài)良好，已經(jīng)多年未曾就醫(yī)，對病情突然加重至此無法理解。當(dāng)?shù)弥胱CU每日治療費(fèi)用后，抵觸情緒更加明顯，并表示家庭經(jīng)濟(jì)條件差，無法承受醫(yī)療費(fèi)用，拒絕進(jìn)入ICU治療，要求入住?？撇^(qū)。反復(fù)向患者及家屬說明患者病情、拒絕ICU治療可能面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)及ICU能發(fā)揮的積極作用后，患者及家屬仍堅(jiān)持原決定不變，并簽署相關(guān)告知書，收入內(nèi)分泌病區(qū)。于次日凌晨，患者昏迷，繼而呼吸心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救無效，臨床死亡。

案例1中，患者的診斷明確，經(jīng)過及時(shí)有效的治療后完全可以逆轉(zhuǎn)病情，屬于病情可逆的重癥患者。此類患者符合ICU入住標(biāo)準(zhǔn)，并且很大概率會從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲益。但患者本人或其家屬，對疾病本身認(rèn)識不足和對病程發(fā)展結(jié)局的茫然，以及大多數(shù)非專業(yè)人士對ICU的錯(cuò)誤認(rèn)知和誤導(dǎo)，認(rèn)為進(jìn)入ICU就是生命已經(jīng)到了無法挽救的地步。出于對死亡和未知的恐懼，部分危重患者更希望的是家人的關(guān)懷和陪伴，更希望得到提高生命質(zhì)量、減輕自身痛苦的治療。不希望因?yàn)樽约旱募膊榧胰嗽斐山?jīng)濟(jì)和心理上的負(fù)擔(dān)，對于自身疾病的救治往往處于一種極其消極的狀態(tài)，而拒絕、放棄了ICU治療，導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。這也是ICU醫(yī)生在急診及其他科室會診接收患者的過程中時(shí)常會面臨的問題。

那么，作為ICU醫(yī)生面臨這種情況應(yīng)該如何應(yīng)對？針對病情可逆的重癥患者，醫(yī)學(xué)倫理中提出的有利原則要求醫(yī)生盡最大的可能來拯救和延續(xù)生命。作為ICU醫(yī)生也有義務(wù)向患者及其家屬詳細(xì)說明疾病的發(fā)生發(fā)展過程、ICU存在的意義和進(jìn)入ICU治療的必要性和存在問題，充分了解自身狀況，消除誤解。但是患者作為一個(gè)意識主體，有自主選擇是否接受的權(quán)利。雖然放棄治療不能得到道德上的支持，但如果患者或其家屬可以明確理解繼續(xù)治療的意義和目的、拒絕或放棄治療可能帶來的各種結(jié)局，并且可以接受，作為醫(yī)生就應(yīng)該遵守自主性原則，滿足他們的心理訴求，尊重患者及其家屬的決定，這是作為醫(yī)生同情心最好的表現(xiàn)。與此同時(shí)，盡可能地在ICU外給予患者最大限度的治療，挽救患者生命，恢復(fù)患者健康，提高生命質(zhì)量，維護(hù)患者生命尊嚴(yán)，盡最大努力減少悲劇的發(fā)生。

1.2 病情不可逆的危重癥患者

案例2：患者，男，95歲，離退休人員，腦梗死后遺癥，氣管切開，長期住院臥床，無自主活動能力，自主睜眼，對外界刺激有反應(yīng)。反復(fù)并發(fā)肺部感染、尿路感染，持續(xù)低熱，體溫波動在37.5℃～38.0℃，長期抗生素治療。此次住院期間經(jīng)胃管內(nèi)引出褐色胃內(nèi)容物，約200ml，消化道出血，體溫最高達(dá)39.0℃，呼吸急促，痰液量明顯增加，色黃綠且粘稠，血壓明顯下降，尿量減少，完善各項(xiàng)檢查后評估，感染情況加重，心肺功能、腎功能均呈衰竭表現(xiàn)。主管醫(yī)師向患者家屬說明患者病情危重，多臟器功能衰竭，已至病程終末期，或?qū)⒚媾R死亡，家屬得知后表示要盡一切可能延長患者生命，于是主管醫(yī)師請ICU醫(yī)師會診。ICU醫(yī)師查看患者后與家屬溝通，表示患者高齡，各臟器儲備功能消耗殆盡，已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，ICU與普通病房治療并無特殊差異，且無法探視，單純延長患者生命會增加患者痛苦，最后面臨人財(cái)兩空的結(jié)局，建議繼續(xù)維持目前治療方案。患者的多位子女經(jīng)商議后決定繼續(xù)目前治療方案，并租用家庭用呼吸機(jī)維持患者呼吸，于半個(gè)月后，患者因多臟器功能衰竭而死亡。

伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，如案例2中高齡患者的比例逐年增加，各種生命支持技術(shù)和設(shè)備被不斷引進(jìn)。一部分患者就算經(jīng)過ICU內(nèi)積極治療后，疾病的進(jìn)程仍無法逆轉(zhuǎn)，結(jié)局往往就是死亡。通過這些生命支持設(shè)備能做到的只是單純延續(xù)生命，對于生命終末期或者臨終期的患者來說，身體承受著巨大的痛苦，喪失人格尊嚴(yán)，也讓家屬共同承受著生理和心理上的煎熬。面臨這種情況，作為ICU醫(yī)生，是應(yīng)該運(yùn)用一切手段延長患者生命？還是應(yīng)該勸導(dǎo)和幫助患者家屬理性地面對即將到來的結(jié)局？這是每一個(gè)ICU醫(yī)生不得不面臨的問題。

依據(jù)社會醫(yī)療資源分配的效用原則，ICU作為稀缺醫(yī)療資源，在社會層面上要求醫(yī)院把維護(hù)重癥患者的最佳利益放在首位，合理利用ICU資源，病情可逆患者接受ICU治療增加的健康價(jià)值明顯高于生命終末期或臨終患者，會優(yōu)先考慮把ICU治療的機(jī)會分配給治愈成功可能性高的患者，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。但是，醫(yī)院如若以效用性原則作為導(dǎo)向而收治患者，就會造成道德上的滑坡[2]。

疾病發(fā)展不可逆的重癥患者，部分患者家屬出于道德壓力、家庭壓力和社會壓力等多方面因素，要求盡量去延長患者的生存時(shí)間，哪怕只是依賴于各種醫(yī)療設(shè)備，形成生物學(xué)上生命的延續(xù)，要求入住ICU，但這就不可避免地造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

對于病情不可逆的重癥患者來說，雖然尊重患者生存權(quán)利是醫(yī)療專業(yè)人員的責(zé)任和義務(wù)，是絕對的命令和法則，各種醫(yī)療設(shè)備的支持可以延長此類患者的生命，使得患者生命能得以暫時(shí)的延續(xù)，符合患者的最佳利益，但是病程發(fā)展的終點(diǎn)已經(jīng)不可改變，死亡已經(jīng)成為必然的結(jié)局。在這樣的情況下，對患者施加各種額外的治療手段和設(shè)備，患者身體負(fù)擔(dān)日益加重，沒有家人的陪伴，毫無生命質(zhì)量可言，給患者及其家屬造成巨大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。就患者自身而言，他們真正需要的是舒適、關(guān)懷和尊嚴(yán)。因此，針對病情發(fā)展不可逆的重癥患者，應(yīng)該在ICU下設(shè)置次一級治療單元，有家屬的陪伴，以維持生命、減輕痛苦和基礎(chǔ)疾病的延續(xù)性治療為主，不再進(jìn)行ICU內(nèi)的特殊手段支持，讓患者的生命尊嚴(yán)得到保障，并且讓家屬形成心理緩沖，緩解道德壓力，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，理智對待，逐漸坦然接受即將到來的結(jié)局，同時(shí)也避免了ICU醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2 患者在ICU治療過程中面臨的倫理問題

ICU作為一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療單元，患者進(jìn)入ICU后恍如與世隔絕，初次進(jìn)入陌生的環(huán)境，遠(yuǎn)離家人，難免會產(chǎn)生諸多負(fù)面情緒。家屬在ICU門外不能直接接觸患者的治療過程也會擔(dān)驚受怕，不可避免地焦慮、擔(dān)憂。由此，患者在ICU住院期間就會產(chǎn)生諸多治療之外的問題。

2.1 ICU綜合征、ICU后綜合征的產(chǎn)生

案例3：患者，男，36歲，教師，因腹脹、腹痛伴惡心嘔吐10小時(shí)入院?；颊甙l(fā)病前曾飲酒并進(jìn)食大量油膩食物，急診診斷急性胰腺炎收入普外科病區(qū)，予以保守治療。入院1天后，患者出現(xiàn)呼吸困難、少尿、血壓下降癥狀，腹脹、腹痛未見緩解，普外科醫(yī)師考慮患者出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能損害，病情危重，于是聯(lián)系ICU，經(jīng)ICU醫(yī)師會診，家屬及患者本人同意后轉(zhuǎn)入ICU治療。

患者入ICU后呼吸困難癥狀進(jìn)行性加重，血?dú)夥治鍪綢型呼吸衰竭表現(xiàn)，無尿，復(fù)查腎功肌酐呈進(jìn)行性升高，診斷為膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)，給予經(jīng)口氣管插管、機(jī)械輔助通氣、連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)聯(lián)合血液灌流、腹腔灌洗治療。治療6天后，患者呼吸衰竭癥狀緩解，予以拔除氣管插管。拔管后第3天，即患者入住ICU第9天，患者出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)癥狀，白天嗜睡，夜間清醒，情緒不穩(wěn)定，并大喊大叫，辱罵醫(yī)護(hù)人員，具有攻擊性，不配合治療，家屬規(guī)勸效果不佳，并辱罵其家屬。結(jié)合患者各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，考慮不除外并發(fā)胰性腦病(pancreatic encephalopathy,PE)可能，予以針對性治療后，癥狀未見緩解，患者情緒愈發(fā)不穩(wěn)定，愈發(fā)不配合治療。綜合考慮，患者可能出現(xiàn)了ICU綜合征(intensive care syndrome，ICS)的表現(xiàn)，結(jié)合患者各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)及生命體征，目前患者原發(fā)病趨于好轉(zhuǎn)，與家屬商議后決定將患者轉(zhuǎn)回原病區(qū)繼續(xù)治療，家屬陪伴行心理疏導(dǎo)，觀察患者情況，若病情反復(fù)，隨時(shí)再行轉(zhuǎn)入ICU。于是患者在ICU第15天后轉(zhuǎn)出ICU，于普外科病區(qū)繼續(xù)治療。

患者轉(zhuǎn)出ICU一周后，再行探視，患者情緒穩(wěn)定，睡眠倒錯(cuò)改善，恢復(fù)良好?；颊咦允?，在ICU治療期間，有一種生不如死的感受，特別是插管的時(shí)候，被綁在床上不能自由活動，全身上下各種不適，無法形容也不能緩解。身邊沒有親人陪伴，晚上睡不好，經(jīng)常被各種噪音吵醒，尤其是有患者進(jìn)行搶救，總感覺自己將會和他們一樣，不知道什么時(shí)候就再也醒不過來，因?yàn)楹ε?，也不敢睡覺。時(shí)間也不知道過了多久，心里越發(fā)地?zé)┰?，就想不治了，反正家里人也不管我了，不如死了，一了百了，這種心思一發(fā)不可收拾，心里悶得厲害，只想發(fā)泄。家屬也表示，患者剛從ICU出來的幾天，情緒很不穩(wěn)定，經(jīng)常不配合治療，不吃飯、拔針等情況時(shí)有發(fā)生，時(shí)常表示不治了，ICU都去了也治不好，對后續(xù)治療沒有信心?；卦^(qū)治療幾天后，經(jīng)過家屬的溝通，隨著病情逐漸改善，情緒上慢慢也就緩和了。但是，患者對ICU仍存在明顯抵觸情緒，明確表示之后無論如何也不再進(jìn)入ICU治療。

案例3中的情況在ICU日常工作中并不少見，特別是對于清醒的患者更為常見。 ICS是指ICU患者在治療過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主的、并伴有其他臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征[3]。ICU后綜合征(post-intensive care syndrome，PICS)是患者離開ICU后遠(yuǎn)期存活的生活中，廣泛存在的軀體、認(rèn)知和心理功能障礙的統(tǒng)稱[4]。這兩種綜合征的發(fā)生均與患者在ICU中的治療經(jīng)歷密切相關(guān)，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。究其原因，既有疾病本身對于患者的折磨，更多的則是ICU特殊的環(huán)境和治療過程中對患者身心造成的痛苦體驗(yàn)。

ICU患者病情復(fù)雜，疾病加身讓患者本就痛苦不堪，為了挽救患者生命，各種醫(yī)療和護(hù)理的操作、遍布周身的導(dǎo)管，更讓患者承受著難以忍受的疼痛和不適感。為了避免不良事件的發(fā)生，常常需要對患者進(jìn)行保護(hù)性約束，極大地限制患者的肢體活動。以上措施，對于ICU患者，特別是意識清醒的患者心理上會產(chǎn)生無助、驚恐、憤怒等情緒，氣管插管、鎮(zhèn)靜、身體約束的情況下，自主意愿的表達(dá)可能會被誤解、忽略或者拒絕，精神上處于一種敏感、脆弱、恐慌的高度應(yīng)激狀態(tài)。同時(shí)，ICU多采取全封閉或半封閉的管理，謝絕家屬陪護(hù)或者探視；晝夜不熄的燈光讓患者失去了時(shí)間的概念；身體的不適、頻繁的翻身打亂了患者正常的生理節(jié)律；其他患者的搶救、離世場景，各種儀器設(shè)備突然響起的刺耳警報(bào)聲，種種情況，使患者孤獨(dú)、無助、恐懼的情緒放大，甚至感到震驚、絕望。這時(shí)可能醫(yī)護(hù)人員下意識的一個(gè)行為，就會成為壓死駱駝的最后一根稻草，讓患者本就脆弱的心理和精神狀態(tài)徹底崩潰，繼而發(fā)生譫妄、焦慮、抑郁、自我傷害等情況。在轉(zhuǎn)出ICU后，這種情況仍會存在，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且抑郁和PTSD會增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，影響之后的康復(fù)進(jìn)程，給家庭和社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[5]。

那么，應(yīng)該如何盡量減少或者避免ICS及PICS的發(fā)生？目前認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面入手：(1)完善科室的建設(shè)和管理制度，推廣人文關(guān)懷的理念，從法律、倫理、人性化三個(gè)層面上給予患者全方位的人文關(guān)懷，大力提倡全人醫(yī)療和整體醫(yī)療[6]。關(guān)心病，更要關(guān)心患者，認(rèn)真實(shí)踐生物心理社會醫(yī)學(xué)模式，更全面、深入地實(shí)現(xiàn)整體治療、身心統(tǒng)一的治療觀念。(2)在技術(shù)層面上，應(yīng)該嚴(yán)格評估各種治療的應(yīng)用指征，為患者提供適宜和最佳的診療方案，杜絕高新技術(shù)的濫用，力求避免過度診療情況的發(fā)生。發(fā)展微創(chuàng)技術(shù)，盡量減少有創(chuàng)操作。主張對進(jìn)入ICU的重癥患者給予以鎮(zhèn)痛為主的鎮(zhèn)靜治療，在無深鎮(zhèn)靜指征的前提下，采用早期充分鎮(zhèn)痛，使用最小化鎮(zhèn)靜藥物的劑量。讓患者可以自主表達(dá)主觀感受，同時(shí)輔以最大化的人文關(guān)懷，使ICU患者達(dá)到最優(yōu)化的舒適度。合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略可以很大程度減輕患者的不適感，淡忘ICU經(jīng)歷，達(dá)到順行性遺忘的效果，盡可能減少不必要的肢體約束，從而減輕患者的痛苦[4]。(3)優(yōu)化ICU環(huán)境，減少聲光干擾，完善遠(yuǎn)程探視功能，方便清醒的患者與家屬溝通。盡量讓清醒的患者遠(yuǎn)離需要頻繁搶救或臨終的患者，避免其受到不利影響。(4)早期活動和康復(fù)治療。雖然ICU患者病情和醫(yī)療環(huán)境比較特殊，對于ICU內(nèi)患者早期康復(fù)治療存在著許多困難和爭議，但多項(xiàng)研究均表明，ICU患者早期活動康復(fù)治療的安全性是可以得到保障的[7-8]，并且2012年美國重癥護(hù)理協(xié)會(American Association of Critical-care Nurses，AACN)基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)提出了ABCDE鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束化措施(ABCDE Bundle)[9]，規(guī)范了ICU早期活動的實(shí)施。近年來，對于病情好轉(zhuǎn)的重癥患者，更是提倡家庭成員的早期介入，幫助參與ICU的日常護(hù)理工作。盡管目前ICU床旁早期活動在國內(nèi)尚未普遍開展，但是早期活動的順利實(shí)施，有助于患者迅速建立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助達(dá)到良好的預(yù)后效果。

2.2 溝通的橋梁

案例4：患者，女，55歲，農(nóng)民，突發(fā)昏迷3小時(shí)入院，既往高血壓病史，急診顱腦CT示右側(cè)基底節(jié)出血破入腦室，出血量約90ml，神經(jīng)外科收治入院后急診手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，給予機(jī)械輔助通氣、腦出血術(shù)后各項(xiàng)對癥支持治療及護(hù)理措施。于入ICU第5天，患者可見自主睜眼，對疼痛刺激有反應(yīng)，無意識內(nèi)容，自主呼吸良好，但咳嗽反射弱，基本無自主氣道廓清能力，整體生命體征平穩(wěn)，病情向恢復(fù)方向發(fā)展，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)，有脫機(jī)希望。

于是綜合患者病情，ICU醫(yī)師與患者家屬溝通，介于目前患者情況，建議行氣管切開術(shù)，以方便后期氣道護(hù)理，并可行自主呼吸功能鍛煉，幫助早日脫離呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)出ICU。但與患者家屬溝通過程中發(fā)現(xiàn)，患者娘家人態(tài)度積極，同意醫(yī)生建議，要積極救治，但并不幫助患者支付任何醫(yī)療費(fèi)用?；颊哒煞驊B(tài)度不明朗，表示孩子還在上大學(xué)，家里經(jīng)濟(jì)條件差，自己一人無法負(fù)擔(dān)后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用，無法照護(hù)，如繼續(xù)在醫(yī)院治療，自己及孩子生活都成問題，要求患者娘家?guī)椭Ц逗罄m(xù)醫(yī)療費(fèi)用，否則出院回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)維持治療。患者兒子并未發(fā)表意見。因此，雙方發(fā)生爭執(zhí)，后續(xù)幾日未繳納住院費(fèi)用，幾次催繳未果。經(jīng)過多次與雙方溝通后，ICU醫(yī)師表示，目前患者病情整體呈好轉(zhuǎn)趨勢，經(jīng)后期康復(fù)治療后未必不能恢復(fù)部分自理能力，若中斷治療可能前功盡棄，最后落下人財(cái)兩空的結(jié)局，更加得不償失，而且經(jīng)過農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷結(jié)算后未必如想象中花費(fèi)那么多，先將所欠醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)繳，而后醫(yī)院幫助辦理一次結(jié)算，先報(bào)銷部分費(fèi)用應(yīng)急，繼續(xù)維持患者正常治療，后續(xù)再行商議，家屬同意。最終雙方商議后決定，同意氣管切開，待患者脫離呼吸機(jī)后，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，治療費(fèi)用由娘家人支付，其丈夫、兒子負(fù)責(zé)照護(hù)?；颊叱鲈汉笠辉码S訪，患者意識恢復(fù)，尚無自理能力，可坐輪椅推行。

再次與患者兒子的溝通過程中，患者兒子表示，當(dāng)時(shí)在ICU住院期間也很無奈，一方面是自己的母親，不能說因?yàn)樽约夯蚰硞€(gè)人的原因而不治了，一方面是自己的父親，不是說父母感情不好，但家里經(jīng)濟(jì)條件確實(shí)困難，也不能過度反駁，夾在中間左右為難，所幸過程雖有波折，但結(jié)局還算好，至少人醒過來了，再之后盡力而為。

通過上述案例可以看出，對于在ICU治療的患者，醫(yī)生和患者并不是僅有的參與者，患者的家庭和整個(gè)社會也是其中重要的利益相關(guān)者?；谛⒌赖膫鹘y(tǒng)理念，中國的醫(yī)患關(guān)系模式大多是以整個(gè)家庭為基礎(chǔ)。特別是對于失去行為能力的患者，如深度昏迷的患者，無法對接下來的治療進(jìn)行自主決策，當(dāng)其家屬需要代表患者做出醫(yī)療決定時(shí)，難免會陷入兩難的境地。

在傳統(tǒng)道德觀念里，個(gè)人利益往往要服從家庭的整體利益?；颊呒覍俅砘颊咦龀鲠t(yī)療決定時(shí)，除了要考慮患者利益的同時(shí)，還要滿足家庭的整體利益，特別是經(jīng)濟(jì)利益，這是最為現(xiàn)實(shí)的問題。伴隨著我國醫(yī)保制度的完善，醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，仍未能徹底解決“看病難、看病貴”的問題，特別是ICU住院期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，對于多數(shù)工薪階層家庭和非正式就業(yè)人員而言仍然是不小的花費(fèi)，可能面臨著患者在ICU住院治療的同時(shí)，家庭負(fù)擔(dān)著難以承受的經(jīng)濟(jì)壓力，甚至嚴(yán)重影響其他家庭成員的日常生活。出于傳統(tǒng)觀念、社會壓力、道德壓力和理智，從而出現(xiàn)許多與患者治療不相關(guān)的矛盾，轉(zhuǎn)嫁到家庭成員、ICU一線醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院和社會之上，對患者接下來的治療以及醫(yī)患關(guān)系的和諧產(chǎn)生諸多的不利影響。

由此可見，ICU醫(yī)護(hù)人員與患者家屬的溝通工作就顯得尤為重要。首先，在政策的層面上，作為一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該了解當(dāng)前的醫(yī)保政策、各種藥物和治療措施的報(bào)銷比例、是否是自費(fèi)項(xiàng)目、治療藥物和手段使用的必要性及可能產(chǎn)生的副作用。向患者家屬就每日的住院治療費(fèi)用做一個(gè)詳盡的說明，在住院期間制定合理、完善的治療方案，保障接下來的治療和隨時(shí)的調(diào)整做到及時(shí)、有效的溝通，讓患者家屬體會到一線醫(yī)護(hù)人員對患者的負(fù)責(zé)態(tài)度。其次，在心理層面上，在與患者家屬溝通的過程中，使用非醫(yī)療專業(yè)人員可以理解的語言，用盡可能簡練的方式讓家屬理解患者當(dāng)前的狀態(tài)、疾病發(fā)展的進(jìn)程，以及接下來可能面臨的諸多問題，也為之后可能需要的決策做好一定程度的心理準(zhǔn)備，建立科學(xué)的心理預(yù)期。用平等的態(tài)度去溝通、交流，減少潛在的矛盾與糾紛。最后，在人文關(guān)懷層面上，ICU醫(yī)護(hù)人員要做好患者與家屬溝通的橋梁，一方面可以向患者表達(dá)家屬的關(guān)愛，醫(yī)護(hù)人員對其的關(guān)心，減少患者的孤獨(dú)感、恐懼感和被遺棄感；另一方面讓患者家屬也能體會到醫(yī)護(hù)人員的同情，緩解其在ICU外擔(dān)心和焦慮的情緒，為患者接下來的治療共同努力。

3 治療終末期面臨的倫理問題

患者來到ICU的目的是為了搶救生命，爭取生存的希望。但并不是每一個(gè)進(jìn)入ICU的患者都會得到滿意的結(jié)局。每個(gè)人都會面臨死亡，無論是自己還是身邊的人，在治療走向終點(diǎn)，已經(jīng)無法挽回的時(shí)候，如何能讓患者盡量安詳?shù)仉x去，如何能讓家屬坦然地面對患者死亡，是每個(gè)ICU醫(yī)師需要思考的問題。

3.1 緩和醫(yī)療的實(shí)施

案例5：患者，男，76歲，離退休人員，車禍后致顱腦及全身多臟器損傷，入院后急診手術(shù)治療，術(shù)中失血約1 800ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。由于患者車禍致顱腦損傷傷及腦干，并且失血性休克導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧嚴(yán)重，經(jīng)ICU內(nèi)積極搶救治療后生命體征尚可，但治療20天后，患者仍處于深昏迷狀態(tài)，無自主呼吸，呼吸靠呼吸機(jī)支持，產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。各項(xiàng)生命體征靠藥物調(diào)節(jié)，并且出現(xiàn)了肝腎功能不同程度的衰竭表現(xiàn)，間斷行CRRT治療，以保障臟器功能可維系。換言之，患者處于靠藥物與生命支持手段維系生命的情況，一旦撤離機(jī)器、感染加重或某一臟器功能衰竭惡化，機(jī)體平衡打破，患者就將面臨死亡。

ICU醫(yī)師綜合考慮患者病情，并詳細(xì)向患者家屬說明情況，由于患者高齡，此次車禍創(chuàng)傷嚴(yán)重，經(jīng)過多日積極搶救治療后，目前只能依靠生命支持手段維持基本生命體征，且顱腦損傷已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，各臟器均呈現(xiàn)衰竭趨勢，預(yù)后極差，建議家屬放棄治療?；颊叨辔蛔优套h后向醫(yī)生表示，可以理解醫(yī)生的建議，也明白繼續(xù)治療下去不能挽回患者生命，但是現(xiàn)在患者畢竟還活著，可以繼續(xù)延續(xù)生命，作為兒女不能眼睜睜地看著父親去世，情感上無法接受，仍然希望全力救治。ICU醫(yī)師綜合考慮患者家屬意見后，再次建議，既然家屬了解患者目前情況已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，處于臨終狀態(tài)，那么就繼續(xù)目前生命維持治療不變，但若發(fā)生其他情況，如肝腎功能衰竭、心跳驟停等情況，不再行CRRT、心肺復(fù)蘇等措施，以藥物治療為主，一方面為減輕患者痛苦，另一方面也讓家屬們有一個(gè)心理安慰和接受的過程。家屬商議后同意醫(yī)生建議，最終患者在維持治療一周后去世。

上述案例中，患者顱腦損傷已不可逆，且多臟器功能衰竭，盡管對患者采取了各種治療手段干涉，最后仍然無法避免死亡，ICU醫(yī)師應(yīng)及時(shí)作出無效醫(yī)療的判斷，即醫(yī)務(wù)人員依靠現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)或條件對患者疾病的預(yù)后、恢復(fù)所采用的沒有促進(jìn)作用的治療措施或行為[10]，使醫(yī)療資源避免不必要的浪費(fèi)，減輕家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在ICU，醫(yī)生首要目的應(yīng)當(dāng)竭盡全力挽救患者生命，當(dāng)患者病情不可逆轉(zhuǎn)，逐步惡化至臨終狀態(tài)時(shí)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)與患者家屬溝通，并建議其接受緩和醫(yī)療(palliative care)。緩和醫(yī)療也稱舒緩醫(yī)療，既往還稱姑息治療，涵蓋支持治療和臨終關(guān)懷。2019年，國際安寧緩和醫(yī)療協(xié)會(International Association of Hospital and Palliative Care，IAHPC)給出了一個(gè)新的定義：“緩和醫(yī)療是針對全年齡段遭受嚴(yán)重健康相關(guān)痛苦個(gè)體的主動的全人照護(hù)，這些痛苦常由嚴(yán)重疾病引發(fā)，尤其是當(dāng)患者臨近生命終點(diǎn)時(shí)。緩和醫(yī)療的目的是提升患者、家屬及其照護(hù)者(care giver，包括醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工和家政人員)的生命質(zhì)量?！辈⑶矣醒芯空呖偨Y(jié)了緩和醫(yī)療的數(shù)條原則如下：(1)緩和醫(yī)療重視生命，并將死亡視為正常的過程；(2)緩和醫(yī)療既不有意加速也不過度延緩死亡；(3)提供解除疼痛和其他痛苦癥狀的干預(yù)；(4)為家屬提供喪親輔導(dǎo)；(5)可與以治愈為目標(biāo)的治療并行；(6)尊重患者的偏好和價(jià)值，滿足患者和家屬的合理需求[11]。

醫(yī)學(xué)的目的是為受傷的軀體減輕痛苦，以仁為本，以術(shù)為用。對于生命終末期或者臨終期患者，作為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生，建議患者家屬放棄ICU治療，接受緩和醫(yī)療是合理的，緩和醫(yī)療的原則也是符合倫理學(xué)原則的。放棄治療并不等同于放棄患者，放棄的是給患者造成痛苦的過度治療，取而代之的是醫(yī)護(hù)和家屬對患者的關(guān)心和生命尊嚴(yán)的維護(hù)，對殘余不多生命質(zhì)量的追求。幫助患者疏導(dǎo)面臨死亡的恐懼，幫助家屬坦然地接受死亡，更是體現(xiàn)了對生命的尊重和敬畏。

3.2 器官捐獻(xiàn)過程的參與

近年來，我國器官獲取組織相繼成立，國內(nèi)器官移植事業(yè)得到較快的發(fā)展。ICU作為器官捐獻(xiàn)潛在者信息的主要來源地，ICU一線醫(yī)護(hù)人員必然會參與到患者從急危重癥患者到潛在捐獻(xiàn)者及器官捐獻(xiàn)者的轉(zhuǎn)變，再到死亡判斷、實(shí)現(xiàn)捐獻(xiàn)及臨終照護(hù)的全部過程，也必將面臨復(fù)雜的倫理問題。因此，作為本身并不從事移植工作的ICU醫(yī)護(hù)人員來說，理解并掌握器官捐獻(xiàn)相關(guān)的臨床和倫理原則就顯得很必要[12]。其中主要的原則有以下幾點(diǎn)：(1)只有供者死亡后，才能獲取器官。在我國“腦死亡”尚未明確立法的前提下，只要心臟保持搏動，供者就可視為一直存活。(2)不能為了受者手術(shù)質(zhì)量而傷害供者利益。也就是在供者死亡前不允許對其做任何與移植相關(guān)的醫(yī)療干預(yù)，更不能為了促成供者死亡而進(jìn)行任何不利于患者本身病情的醫(yī)療干預(yù)。在其心臟停搏前，必須遵守供者利益至上的原則。(3)在切取器官前，必須告知家屬并征得其同意。必須嚴(yán)格遵守避免與家屬探討器官的捐獻(xiàn)，甚至誘導(dǎo)家屬進(jìn)行器官捐獻(xiàn)的原則[13]。

4 結(jié)語

ICU作為“醫(yī)院的第一道防線”，為到來的急危重癥患者爭取進(jìn)一步治療的希望，作為“生命的最后一道防線”，所守護(hù)的是患者最后的生命尊嚴(yán)。ICU醫(yī)生所做的工作也不僅僅是在治病，更是在救人，所拯救的不單單是患者，也包括他們的親屬。關(guān)注ICU醫(yī)護(hù)工作中的倫理、道德問題，不僅能讓患者身心得到救治，同時(shí)也能安撫患者親屬的心靈。即便最后患者不可避免地走向生命的終點(diǎn)，活著的人在心中緬懷的也是逝者臨終前的安詳，而不是對死亡痛苦的抵抗。尊重生命，敬畏死亡，為生者帶來希望，守護(hù)逝者最后的尊嚴(yán)，是每一個(gè)ICU醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任和使命。